人工真皮（皮耐克）的臨床研究進(jìn)展

吳強(qiáng)初

摘要：人工真皮作（皮耐克）為一種組織工程材料有操作簡(jiǎn)便，可批量生產(chǎn)，免疫排斥反應(yīng)小的特點(diǎn)，本文復(fù)習(xí)了人工真皮的歷史和特性，總結(jié)了人工真皮的優(yōu)缺點(diǎn)，并對(duì)人工真皮的臨床應(yīng)用進(jìn)行展開(kāi)討論，通過(guò)本文的闡述得出，人工真皮移植后可血管化形成類真皮組織，治療皮膚軟組織缺損有疤痕少，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)燒傷，骨外露及一些特殊的創(chuàng)面有很好的療效，是一種可靠得皮膚軟組織修復(fù)方法。

關(guān)鍵詞：人工真皮；皮膚軟組織缺損；皮膚移植

隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，各種創(chuàng)傷越來(lái)越高發(fā)，損傷的程度越來(lái)越嚴(yán)重。這種嚴(yán)重創(chuàng)傷往往有皮膚軟組織的缺損，骨與肌腱等深部組織的外露，給創(chuàng)面的修復(fù)帶來(lái)極大的困難。傳統(tǒng)的修復(fù)方法皮瓣和植皮，有損傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，疤痕收縮明顯等不足。近年組織工程化皮膚得到廣泛的應(yīng)用，其具備有可減少對(duì)供體組織的需求，可減少創(chuàng)面的收縮，可實(shí)現(xiàn)急性大面積創(chuàng)面快速覆蓋，免疫排斥反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[1]。真皮替代物皮耐克是其中的代表之一，現(xiàn)將其臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1人工真皮的歷史及特性

人工真皮是由Yannas和Burke于1980年開(kāi)發(fā)，是一種膜狀人工皮，是一種用于修復(fù)皮膚組織的合成組織[2-3] ，開(kāi)始時(shí)用于治療燒傷創(chuàng)面。S.Suzuki[4]等對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行研究改良，研制出了我們今天應(yīng)用的人工真皮（皮耐克），皮耐克產(chǎn)品較前產(chǎn)品更易于運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用。皮耐克的硅膠膜厚度為150 um，增強(qiáng)了機(jī)械強(qiáng)度，透濕性能為1.5 ug/h，接近正常皮膚的透濕性能。使用時(shí)首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒，然后根據(jù)創(chuàng)面的大小選用合適的人工真皮材料，將材料的海綿層緊貼創(chuàng)面，要將材料與創(chuàng)面的邊緣縫合，這樣可避免材料與創(chuàng)面的相對(duì)滑動(dòng)。然后在材料上面覆蓋一層紗布，輕輕壓迫固定，因?yàn)樘蟮膲毫?huì)破壞海綿材料的構(gòu)造，所以壓力不能過(guò)大。定期換藥觀察，在觀察到硅膠薄膜下長(zhǎng)出略帶紅色的良性肉芽組織后，可剝?nèi)ス枘z膜，二期手術(shù)植上表皮。創(chuàng)面較小時(shí)可不進(jìn)行二次植入表皮，只須等待創(chuàng)面自然表皮化。當(dāng)創(chuàng)面貼附皮耐克第一周，雖然有炎性細(xì)胞侵入，但已有纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管生成，同時(shí)材料的深層有新生膠原填充的現(xiàn)象，第2 w時(shí)，從深層到淺層，大部分的海綿結(jié)構(gòu)均被真皮樣組織所代替。而在第3 w時(shí)，在所有的層面上均有新生組織分布，而且新生的組織分布狀態(tài)完全不同于疤痕組織，而是具有真皮樣的結(jié)構(gòu)。有研究表明，真皮的成分愈多，皮膚愈合越快，創(chuàng)面改善越明顯，可以減少供皮區(qū)的切取厚度，加快供皮區(qū)的愈合。創(chuàng)面植入真皮替代物后，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管會(huì)逐漸長(zhǎng)入其中，2～3 w后只需在其上方移植表皮就可修復(fù)創(chuàng)面[5]。皮耐克具有以上特點(diǎn)，臨床應(yīng)用逐漸廣泛，并取得很好的臨床效果。目前利用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面的最長(zhǎng)隨訪時(shí)間是22年。Suzuki[6]用皮耐克治療一個(gè)5歲男孩背部下方和臀部的巨痣，他們把巨痣切除后的創(chuàng)面用皮耐克覆蓋，3 w后在其上方移植刃厚皮片，5年后，臀部人工真皮修復(fù)的皮膚下放置擴(kuò)張器，用擴(kuò)展的皮膚重建肛門(mén)周?chē)鷼堄嗟木摒搿?2年來(lái)，一直保持著良好的外觀和功能。

2人工真皮的臨床應(yīng)用

人工真皮（皮耐克）在受傷后可立即使用，可作為一種臨時(shí)皮膚替代物，因而不用立刻從供皮區(qū)取皮，可減少醫(yī)源性損傷，可塑性好，材料薄，可觀察真皮的生長(zhǎng)[7]。S.Suzuki[4]等人將皮耐克廣泛應(yīng)用于瘢痕收縮修復(fù)，切除腫瘤、外傷性皮膚缺損、剝?nèi)∑ぐ甑仍蛟斐傻膭?chuàng)面并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果從臨床效果評(píng)價(jià)，良好以上達(dá)86%。近年，人工真皮在國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用也得到了巨大的發(fā)展。首先是燒傷創(chuàng)面的治療，燒傷創(chuàng)面是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，創(chuàng)面的感染容易加深，另外燒傷的創(chuàng)面經(jīng)常面積較大，創(chuàng)面滲出多，所以早期徹底清除壞死組織及有效覆蓋是燒傷創(chuàng)面治療的關(guān)鍵。皮耐克作為一種新型的雙層結(jié)構(gòu)的人工皮膚的特性剛好滿足燒傷創(chuàng)面治療的需要。皮耐克是一種工業(yè)產(chǎn)品，可批量生產(chǎn)，可滿足覆蓋大面積燒傷創(chuàng)面的覆蓋，而不用受供區(qū)面積的限制，可實(shí)現(xiàn)早期清創(chuàng)，早覆蓋。另外，硅膠膜能起到暫時(shí)的屏障作用，防止細(xì)菌的侵入及水分的揮發(fā)。皮耐克的主要成分：膠原蛋白海綿的抗原性低，可避免機(jī)體的排斥反應(yīng)。術(shù)后2～3 w即形成類真皮組織，在其上二期移植薄層表皮就完成對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)，取皮區(qū)損傷小，術(shù)后功能影響小。因?yàn)榛诪轭愓嫫そM織，所以術(shù)后的燒傷創(chuàng)面無(wú)收縮，無(wú)明顯疤痕增生，色素沉著少。皮耐克治療燒傷創(chuàng)面優(yōu)點(diǎn)明顯，但仍需要兩次手術(shù)，術(shù)程較長(zhǎng)[8]。

近年，皮耐克的應(yīng)用逐漸走出燒傷的范圍，用于一些創(chuàng)傷后骨外露的創(chuàng)面。當(dāng)人工真皮移植到基底血運(yùn)欠佳的創(chuàng)面時(shí)，局部血管化的時(shí)間較基底血運(yùn)良好的創(chuàng)面延緩，說(shuō)明基底血運(yùn)對(duì)人工真皮的成熟起關(guān)鍵作用。當(dāng)骨外露創(chuàng)面的骨膜完整時(shí)，創(chuàng)面基底血運(yùn)較好，其上移植的人工真皮血管化的時(shí)間相對(duì)骨膜缺損的創(chuàng)面要時(shí)間縮短，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)[9]。在治療骨膜缺損的骨外露創(chuàng)面時(shí)，為了保證人工真皮血管化的成功，可在外露的骨質(zhì)上鉆孔，或鑿去薄層皮質(zhì)讓骨面滲血，人為地增加創(chuàng)面基底的血運(yùn)。但這要評(píng)估創(chuàng)面的清潔度，因?yàn)樵诠巧香@孔容易將污染帶入骨髓腔內(nèi)，導(dǎo)致髓腔內(nèi)感染。如果創(chuàng)面中有外露的死骨，若其寬度小于1.5 cm，周緣的組織血運(yùn)良好，可通過(guò)周緣的新生組織向中心長(zhǎng)入最終實(shí)現(xiàn)人工真皮被新生組織替代。對(duì)于存在廣泛死骨或周緣組織缺乏血運(yùn)的小面積死骨的創(chuàng)面，人工真皮的治療效果欠佳。陳國(guó)富等[10]用人工真皮聯(lián)合自體薄層皮片移植修復(fù)深度軟組織缺損，報(bào)道的11例病例均有不同程度的骨質(zhì)外露，手術(shù)分兩期進(jìn)行，一期對(duì)清創(chuàng)止血，置入人工真皮，換藥至人工真皮呈桔紅色的狀態(tài)，二期常規(guī)皮片植皮。結(jié)果有效率100%，因此認(rèn)為人工真皮聯(lián)合自體薄層皮片移植作為一種新型方法對(duì)深度皮膚軟組織缺損較傳統(tǒng)手術(shù)方法的治療效果更明顯。楊力等[11]用人工真皮修復(fù)大面積顱骨外露創(chuàng)面，顱骨外露的面積均達(dá)到顱骨的1/4以上，他們?cè)陲B骨外露處鉆孔，每孔間隔2 cm，深度達(dá)板障層至活動(dòng)滲血，將人工真皮放置創(chuàng)面上拼接覆蓋，松散紗布加壓包扎，每日換藥觀察，3 w后自體薄層皮片覆蓋，結(jié)果報(bào)道的8例病例創(chuàng)面全部愈合。

人工真皮在一些特殊的創(chuàng)面上的應(yīng)用也取得了成功。田良等[12]用人工真皮移植修復(fù)兒童嚴(yán)重創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)植皮后創(chuàng)面的愈合時(shí)間，皮片存活的色澤，彈性，皮下豐滿度，疤痕增生、關(guān)節(jié)功能影響情況優(yōu)于傳統(tǒng)的直接植皮方法。曾林如等[13]對(duì)39例45指及8例8趾的甲床缺損，采用了人工真皮修復(fù)。他們對(duì)甲床缺損區(qū)清創(chuàng)后，置入相應(yīng)形狀的人工真皮，沿創(chuàng)面皮緣間斷縫合固定，留置長(zhǎng)線打包加壓包扎，7～9 d拆除加壓包，3 w后拆除硅膠膜，大于2×2 cm缺損移植自體皮片，其余自然愈合。結(jié)果術(shù)后創(chuàng)面均愈合良好，有甲根殘留的病例，指甲生長(zhǎng)光滑平坦，外形美觀。陳欣等[14]應(yīng)用人工真皮結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療關(guān)節(jié)開(kāi)放或骨折處骨外露創(chuàng)面，在清創(chuàng)后的創(chuàng)面上覆蓋人工真皮，再在其上應(yīng)用封閉負(fù)壓引流裝置治療7 d，結(jié)果5例患者覆蓋的人工真皮血管化良好，完全覆蓋了外露的骨質(zhì)，較只用人工真皮治療的對(duì)照組效果明顯改善，其原因是應(yīng)用負(fù)壓引流裝置可避免移植術(shù)早期人工真皮下的病原微生物及關(guān)節(jié)液的積聚，這個(gè)成功治療的經(jīng)驗(yàn)更加擴(kuò)展了人工真皮的治療范圍。此外國(guó)內(nèi)仍有多篇人工真皮治療各種創(chuàng)面并取得較好的效果的報(bào)道[15-18]。

3人工真皮（皮耐克）的優(yōu)缺點(diǎn)

人工真皮（皮耐克）作為一種組織工程化皮膚，優(yōu)點(diǎn)明顯。首先人工真皮可批量生產(chǎn)，克服了大面積創(chuàng)面修復(fù)時(shí)供區(qū)不足的局限，而且操作簡(jiǎn)便。其次，人工真皮具有雙層結(jié)構(gòu)，其硅膠膜在移植早期可阻隔病原微生物及防止水分過(guò)度蒸發(fā)，其主要成分膠原蛋白免疫排斥反應(yīng)小。最主要的是移植后人工真皮組織可血管化，形成類真皮組織，在其上移植薄層表皮即可修復(fù)創(chuàng)面，并且疤痕形成和攣縮少，外觀好，避免了皮瓣移植術(shù)后的臃腫。供皮區(qū)損傷小，術(shù)后不留疤痕。但人工真皮（皮耐克）為人工聚合材料真皮替代物，這種材料對(duì)出血、感染的抵御能力差[7]。方洪松[19]報(bào)道了22例病例中1例發(fā)現(xiàn)感染，通常感染部位與非感染部位顏色不同，而且膠原蛋白海綿體會(huì)因?yàn)榧?xì)菌感染而溶解，王成[20]認(rèn)為人工真皮出現(xiàn)多量滲出或血腫需要在真皮上打孔，充分引流，如人工真皮硅膠膜下呈綠色，人工真皮液化，表明感染形成，需祛除硅膠膜。因此感染是制約人工真皮成活的一個(gè)重要因素。人工真皮對(duì)感染嚴(yán)重的創(chuàng)面不能一期應(yīng)用，必須對(duì)創(chuàng)面先進(jìn)行清創(chuàng)及抗感染處理，必要時(shí)要先行封閉負(fù)壓引流治療。另人工真皮治療周期過(guò)長(zhǎng)，中間要等2～3 w讓移植的人工真皮血管化才能二次手術(shù)移植薄層表皮，不能一次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。人工真皮治療后的創(chuàng)面的軟組織覆蓋仍較薄，對(duì)需要二期對(duì)肌腱或骨折進(jìn)行手術(shù)的創(chuàng)面應(yīng)慎重選擇。

4結(jié)論

人工真皮是由Yannas和Burke1980年開(kāi)發(fā)的一種膜狀人工皮，開(kāi)始時(shí)用于治療燒傷創(chuàng)面。S.Suzuki[4]等對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行研究改良成一種雙層結(jié)構(gòu)的植皮材料，即為我們今天應(yīng)用的人工真皮（皮耐克）。由一層硅膠膜及其下的膠原蛋白海綿組成。人工真皮（皮耐克）作為一種組織工程化皮膚，有操作簡(jiǎn)便，可批量生產(chǎn)，免疫排斥反應(yīng)小，疤痕形成和攣縮少，外觀好等優(yōu)點(diǎn)[21]，人工真皮血管化后，只需二期植薄層表皮，對(duì)供區(qū)損傷小，避免了供區(qū)術(shù)后遺留疤痕。剛開(kāi)始用于燒傷創(chuàng)面的治療，逐漸用于治療各種創(chuàng)傷或手術(shù)造成的創(chuàng)面。近年人工真皮治療骨外露創(chuàng)面的研究得到了很大的發(fā)展，對(duì)一些特殊創(chuàng)面，如甲床缺損的治療也取得了很好的效果，特別是陳欣等[14]應(yīng)用人工真皮結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療關(guān)節(jié)開(kāi)放或骨折處骨外露創(chuàng)面取得成功，為人工真皮的應(yīng)用提供了新思路。對(duì)感染抵御力低和手術(shù)周期過(guò)長(zhǎng)是人工真皮應(yīng)用中的不足之處，近年來(lái)有人提出人工真皮與負(fù)壓引流裝置聯(lián)合應(yīng)用以防止血腫形成及降低感染取得了較好的效果[22-23]。總的來(lái)說(shuō)，人工真皮（皮耐克）是目前修復(fù)皮膚缺損一種可靠有效方法。如何提高抗感染能力和縮短手術(shù)周期將是人工真皮應(yīng)用的完善發(fā)展方向。

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編輯/李樺