社區(qū)獲得性肺炎支原體感染的臨床現(xiàn)狀及進(jìn)展

于廣敏

摘要：兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是常見的兒童呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率及死亡率均較高。肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）屬于柔膜體綱，具有多形性和可塑性，能自行繁殖，無細(xì)胞壁，致病機(jī)制復(fù)雜，至今仍未完全清楚，在小兒肺炎中的發(fā)生率高達(dá)10%～30%，在年長兒及流行季節(jié)比例更高。肺炎支原體檢測方法較多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。MP在引起呼吸系統(tǒng)癥狀同時(shí)常引起多系統(tǒng)功能損傷，甚至導(dǎo)致死亡。阿奇霉素是目前認(rèn)為抗支原體治療最有效藥物之一，耐藥性問題也逐漸成為研究熱點(diǎn)。阿奇霉素的抗炎作用對哮喘的預(yù)防及治療均有重要意義。

關(guān)鍵詞：兒童社區(qū)獲得性肺炎；肺炎支原體；診斷

肺炎是小兒所患疾病中主要致死原因之一[1]。CAP的病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后不盡相同。肺炎支原體流行趨勢不同地區(qū)及年份均不同，病程與其他一些病原體感染所致肺炎存在差異，可導(dǎo)致病程遷延不愈，而且與兒童過敏性咳嗽、哮喘的發(fā)病密切相關(guān)[2-4]。

1 MP感染病原學(xué)檢測方法

MP全年均可發(fā)病，主要通過飛沫傳播，故可在人口聚集場所引起流行，目前檢測方法主要為3種。

1.1 MP培養(yǎng) 分離培養(yǎng)是診斷MP的金標(biāo)準(zhǔn)。由于血培養(yǎng)多為陰性，一般采集咽拭子或痰標(biāo)本，但是其培養(yǎng)耗時(shí)較長且操作復(fù)雜等諸多因素?zé)o法快速早期診斷，一直不作為檢驗(yàn)的常規(guī)操作。

1.2免疫學(xué)檢測

1.2.1抗原檢測 分為免疫標(biāo)記技術(shù)和間接免疫熒光，此兩種方法特異性高，在疾病早期即可檢測到抗原，但操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，臨床未能廣泛普及。

1.2.2血清學(xué)抗體檢測 分為冷凝集檢測、補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測和免疫酶試驗(yàn)，前兩種方法特異性相對較低，第三種方法特異性及敏感性均較高，操作簡單，適合基層推廣。

1.3分子生物學(xué)診斷 主要是核酸雜交技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)，目前在此領(lǐng)域取得較大發(fā)展，但其操作復(fù)雜。

2 MP傳播及流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 MP的傳播主要為健康人吸入了支原體感染患者的呼吸道分泌物，故越是密閉的人口聚集的處所傳染風(fēng)險(xiǎn)性越大。在MP感染患兒治愈后的數(shù)周仍具有傳染性。

2.2近年，支原體感染率有增高趨勢，不同國家兒童MP感染的發(fā)病率不同。

2.2.1不同年齡組CAP患兒的支原體陽性率不同，文獻(xiàn)報(bào)道肺炎支原體感染多見于學(xué)齡期和青少年，是學(xué)齡期兒童的主要致病原[5]。亦有文獻(xiàn)指出，1～6歲是支原體感染的主要群體，6歲以后隨著年齡增長，肺炎支原體感染率下降[6]。

2.2.2支原體感染一年四季均有發(fā)病，但有季節(jié)和年份的流行性。從季節(jié)的流行性看，冬春季高于夏秋季，與其喜寒冷潮濕環(huán)境的繁殖特點(diǎn)有關(guān)。但陽愛梅等發(fā)現(xiàn)夏秋季節(jié)感染率高于冬春季[7]。從年度流行性看，肺炎支原體肺炎每隔3～8年在社區(qū)流行1次，有時(shí)會(huì)引起暴發(fā)流行[8]，感染率高達(dá)30%～50%。

2.3 MP感染存在性別易感性，女性兒童由于自身呼吸道結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對MP更為敏感，較男性兒童發(fā)病率高。

3 肺炎支原體肺炎（MPP）臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)

3.1臨床表現(xiàn) 以往認(rèn)為本病多見3歲以上患兒，近年嬰幼兒感染率不斷增高。MPP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，具有2～3 w潛伏期，病初常有頭疼、乏力等“感冒”癥狀，伴發(fā)熱，出現(xiàn)刺激性咳嗽，少數(shù)病例類似百日咳，可無陽性肺部體征。嬰幼兒多起病急，病情重。

3.2肺外表現(xiàn) MP感染患兒在病史長，胸部X線片顯示大片陰影時(shí)，可能同時(shí)繼發(fā)腦膜炎、肝炎、心肌炎、消化系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、皮膚、血液系統(tǒng)等多臟器損傷[9]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。國外文獻(xiàn)報(bào)道，人類免疫缺陷病毒感染者合并有支原體感染時(shí)，可加速病情的進(jìn)展[10]。

3.3影像學(xué)特點(diǎn) MP感染患兒往往臨床癥狀明顯，肺部體征隱匿，具有不同步性，行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變顯著。病變表現(xiàn)多樣，可為單側(cè)或雙側(cè)，以肺下葉為多見，有時(shí)病灶呈游走性，少數(shù)可呈實(shí)變影； X線陰影完全消失比癥狀消退可延長2～3 w，少數(shù)患兒可延長至6 w。

4 MP誘發(fā)哮喘的機(jī)制及MPP治療

支原體是目前發(fā)現(xiàn)的能自行繁殖可獨(dú)立生活的最小微生物[11]，自身無細(xì)胞壁，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今仍未完全清楚。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前是被公認(rèn)的對支原體感染最有效的藥物[12]。

4.1近年研究發(fā)現(xiàn)，MP通過直接破壞支氣管粘膜上皮，介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)及觸發(fā)多種炎性介質(zhì)釋放等途徑，最終導(dǎo)致哮喘發(fā)生。有文獻(xiàn)指出，喘息和哮喘的患兒當(dāng)中大約3.3%～50%存在MP感染，因此，及時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療支原體感染可一定程度上有效減輕氣道高反應(yīng)性，預(yù)防及控制哮喘癥狀，對慢性鼻竇炎癥狀也可得到改善。

4.2 MP感染后的炎癥介質(zhì)的變化：支原體感染可導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡，出現(xiàn)IFN-r/IL-4比值倒置，IL-8升高，考慮是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要機(jī)制。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血漿中IL-18升高，提示著支原體感染的嚴(yán)重度。支原體既作為感染源又做為變應(yīng)原，引起炎癥反應(yīng)。阿奇霉素不但可以有效抗支原體感染，亦可以抑制支原體感染后呼吸道炎癥。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，在抗炎機(jī)制方面，阿奇霉素與布地奈德存在不同。有研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素可以減輕中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥，從而起到預(yù)防哮喘發(fā)作的作用。

4.3關(guān)注大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥問題：難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）病例的逐年增多，癥狀重、病程長，病情進(jìn)展迅速，易伴有肺外并發(fā)癥，其中相當(dāng)部分是重癥肺炎支原體肺炎。有國外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，RMPP的發(fā)生與支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥有關(guān)[12]，在我國大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的MP高達(dá)90%。研究發(fā)現(xiàn)，對喹諾酮類、四環(huán)素類抗生素的敏感性較高，且耐藥性低，但影響嬰幼兒的成骨及牙齒發(fā)育，故很少在兒童應(yīng)用[13]。近年來，有研究者提出，對于輕型支原體肺炎用克拉霉素替代阿奇霉素口服治療。

4.4 MPP的其他治療

4.4.1混合感染的治療 支原體感染合并細(xì)菌、病毒或其他病原感染并不少見，要及時(shí)行C反應(yīng)蛋白、PCT、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等輔助檢查。劉金榮[14]等指出，阿奇霉素治療無效或效果不滿意的患兒，病程5 d內(nèi)CRP升高超過40 mg/L，應(yīng)考慮存在細(xì)菌感染，應(yīng)用廣譜抗生素聯(lián)合治療。

4.4.2糖皮質(zhì)激素的臨床選擇時(shí)機(jī) 糖皮質(zhì)激素對重癥MP的治療仍有一定的爭議。洪建國[15]提出了在重癥/難治性支原體肺炎中的糖皮質(zhì)激素常規(guī)療法（1～2 mg/（kg·d））和沖擊療法（甲基潑尼松龍20～30 mg/kg，最大不超過1 g/d）。在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d以上，患兒仍有持續(xù)高熱、劇咳、甚至呼吸困難，胸部影像學(xué)表現(xiàn)的加重，甚至有肺膿腫和壞死性肺炎，考慮為難治性肺炎支原體肺炎。難治性MPP是由多種炎癥細(xì)胞及介質(zhì)參與的全身性炎癥反應(yīng)[16]，自身免疫損傷的影響可能更甚于病原體本身對機(jī)體的傷害[17]。部分學(xué)者指出[18]，對于過敏體質(zhì)兒童發(fā)生的難治性MPP考慮早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。最近有學(xué)者提出MPP中早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，臨床癥狀及體征均得到改善，未出現(xiàn)與糖皮質(zhì)激素相關(guān)的臨床不良反應(yīng)[19]。此觀點(diǎn)缺乏大樣本證據(jù)支持，未被臨床廣泛應(yīng)用。

4.4.3纖維支氣管鏡在MPP中的應(yīng)用 在難治性MPP時(shí)，MP可導(dǎo)致支氣管黏膜腫脹、氣管狹窄、炎性分泌物阻塞，影像學(xué)提示大片狀高密度均勻?qū)嵶冇?，部分伴有肺不張、、肺氣腫、胸腔積液等肺部并發(fā)癥，單純用藥物很難完全清除病灶，采用纖維支氣管鏡灌洗介入治療，可深入到病變局部，短期內(nèi)改善呼吸道通氣，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)肺部陰影吸收。肺泡灌洗液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

4.4.4其他綜合性治療 布地奈德聯(lián)合阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎能多途徑抑制氣道炎癥反應(yīng)，加快癥狀緩解，縮短治療療程。近年中藥輔助治療方面取得了長足發(fā)展，可使復(fù)發(fā)率較低，可縮短住院時(shí)間。

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編輯/王清