補(bǔ)中益氣湯用于嶺南宜忌之辨

郭潔+盧傳堅(jiān)+劉奇

【摘要】補(bǔ)中益氣湯是中醫(yī)學(xué)史一首著名的補(bǔ)土方劑，乃“升陽(yáng)益氣”的代表方。但對(duì)于該方是否適用于“陰火易于升”的南方地域，歷史上曾經(jīng)有過(guò)爭(zhēng)論。筆者由嶺南“炎方土薄”的地域特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合多位名醫(yī)的觀點(diǎn)論述，對(duì)補(bǔ)中益氣湯是否適用于嶺南進(jìn)行剖析，并提出該方應(yīng)用于嶺南時(shí)的化裁思路。

【關(guān)鍵詞】補(bǔ)中益氣湯；嶺南；補(bǔ)土流派

【中圖分類號(hào)】R28951【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）07-0001-03

Discussion on the Use of Buzhongyiqi Decoction for South of the Five Ridges

GUO Jie1LU Chuanjian1，2*LIU Qi1

1.South of the Five Ridges Research Laboratory of Butu genre of Guangdong Province，Guangzhou 510120，China；2.Department of Dermatology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Key Laboratory of clinical research on syndrome of Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province，StandardizationTechnology Engineering Center of Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 51020，China

Abstract：Buzhongyiqi decoction is the famous prescription belong to Butu genre on history ， and act as a representative sample for therapy called “invigorating yang and tonifying Qi”.But whether this prescription is suitable for the South area is debatable. The author try to analyse whether this prescription is suitable for the South of the Five Ridges according to its regional characteristics， combined with a number of famous doctors point of view. And we also put forward the suggestions about how to adjust this prescription to make it more palatable for the South of the Five Ridges.

Keywords：Buzhongyiqi Decoction；the South of the Five Ridges；Butu Genre

“三因制宜”乃指因時(shí)、因地、因人制宜，中醫(yī)在使用方藥時(shí)需考慮氣候、地域特點(diǎn)及病人自身三方面因素的影響，其中地域因素是許多特色方藥形成的前提[1]。補(bǔ)中益氣湯是補(bǔ)土流派最為著名的方劑之一，首載于《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯”。后世對(duì)于該方的應(yīng)用頗為廣泛，相關(guān)文獻(xiàn)著作頗豐。然自朱丹溪“相火易動(dòng)”及“滋陰降火”的理論提出后，部分醫(yī)家受此影響，認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯不宜用于氣候炎熱的南方，如《丹溪心法·丹溪翁傳》中云：“謂李之論飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃，則胃脘之陽(yáng)不能以升舉，并及心肺之氣，陷入中焦，而用補(bǔ)中益氣之劑治之，此亦前人之所無(wú)也。然天不足于西北，地不滿于東南。天，陽(yáng)也；地，陰也。西北之人，陽(yáng)氣易于降；東南之人，陰火易于升。茍不知此，而徒守其法，則氣之降者固可愈，而于其升者亦從而用之，吾恐反增其病矣”[2]。清代朱時(shí)進(jìn)在《一見(jiàn)能醫(yī)·醫(yī)藥辨》中亦提到，今人有“東垣之法，可用于北；丹溪之法，可行于南”的看法[3]。南方一般指秦嶺-淮河以南的地域，按《傷寒兼證析義·方宜》中所說(shuō)，正南方的代表性區(qū)域正是“廣粵一帶”，即“四季放花，冬無(wú)霜雪”的嶺南。嶺南素來(lái)被稱為“炎方”，氣易升而難降，正合于《丹溪翁傳》中所說(shuō)的“陰火易于升”之地，即寓“相火不降”之意，故后世出現(xiàn)了“治南當(dāng)用丹溪不用東垣”之說(shuō)。而虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問(wèn)》中對(duì)此則持相反觀點(diǎn)：“或曰：東垣生于北方，天傾西北，陽(yáng)氣下陷，此法固宜，恐東南方土不宜也。曰：地不滿東南，土氣下陷，故脾胃之氣不升。脾胃之氣不升，則上脘不通，谷氣不行，而內(nèi)傷之病作矣。是以此法，尤利于東南方也，學(xué)者不可不知此意”[4]。兩者說(shuō)法都看似有理有據(jù)，然而醫(yī)理不辯不明，故筆者試由嶺南地域特點(diǎn)入手，分析補(bǔ)中益氣湯用于南方尤其是嶺南地區(qū)的宜忌。

1地理環(huán)境

《嶺南衛(wèi)生方·大梁李待詔瘴瘧論》中云：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽(yáng)燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。嶺南地區(qū)四季炎熱而瘴氣充斥，常處于一種陽(yáng)氣上壅而外泄、陰濕之氣彌漫不散的環(huán)境中。居民長(zhǎng)期生活于此，則“人居其間，氣多上壅，膚多汗出，腠理不密，蓋陽(yáng)不返本而然……人居其間，類多中濕，肢體重倦，又多腳氣之疾，蓋陰常偏勝而然”，故嶺南人常因陽(yáng)氣外泄而里陽(yáng)不足，濕氣傷人而陰邪偏盛[5]。針對(duì)南方地域和體質(zhì)特點(diǎn)，《素問(wèn)·五常政大論》中提出了：“東南之氣，收而溫之”的治法原則。《類經(jīng)·運(yùn)氣類》中解析道：“東南氣溫氣熱，人多食涼而內(nèi)寒生，故宜治以溫?zé)?，又必?qiáng)其內(nèi)守，欲令陽(yáng)氣不泄，而固其中也”[6]。所謂“溫而收之”，即指溫補(bǔ)里陽(yáng)并堅(jiān)固本氣，嶺南作為典型的南方地域，正適用于這一治法。

同時(shí)，南方地域水土卑下又陽(yáng)盛外泄，居民稟賦不如西北之人強(qiáng)健，故西北每多傷寒之患，而東南尤其是嶺南每多內(nèi)傷之病?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中提出“陽(yáng)精所降其人夭”是脾胃內(nèi)傷病產(chǎn)生的重要原因之一，而《類經(jīng)·運(yùn)氣類》中解釋“陽(yáng)精所降其人夭”的意思為“陽(yáng)精所降之地，陽(yáng)氣易泄，故人多夭，謂污下之處也”，此正與嶺南“地處卑下”的特點(diǎn)吻合，故嶺南素來(lái)就具有產(chǎn)生內(nèi)傷病的地域基礎(chǔ)。《翼醫(yī)通考·四方風(fēng)土不同服藥亦異》中也指出：“治北人之病，宜以攻伐外邪為多；治南方之疾，宜以保養(yǎng)內(nèi)氣為本”[7]。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》則進(jìn)一步解析了南方多見(jiàn)“內(nèi)傷”的原因?yàn)椤摆w羽皇曰：東南地土卑濕，凡患感冒，輒以傷寒二字混稱。不知傷者，正氣傷于中，寒者，寒氣客于外，未有外感而內(nèi)不傷者也”[8]。認(rèn)為東南地帶氣候溫暖，外傷寒邪者較為少見(jiàn)，然而居民本氣不足，故日常疾病中反以內(nèi)傷病為突出。由此可見(jiàn)，嶺南既然崇尚“溫而收之”的治法，又為內(nèi)傷病多見(jiàn)之地，補(bǔ)中益氣湯在嶺南應(yīng)大有用武之地。

2追本溯源

那么提出“相火易亢”的朱丹溪果真反對(duì)在南方使用補(bǔ)中益氣湯嗎？《丹溪心法·中寒》中云：“有卒中天地之寒氣者，有口得寒物者，從補(bǔ)中益氣湯中加發(fā)散藥，屬內(nèi)傷者十居八九……倉(cāng)卒感受大寒之氣，其病即發(fā)，非若傷寒之邪，循經(jīng)以漸而深也。以上治法，宜用于南，不宜北”[9]。文后解釋，此處的“中寒”非指尋?！皞保恰爸^身受肅殺之氣，口傷生冷物之類。因胃氣大虛，膚腠疏豁”，即病人素有脾胃不足，遇秋冬肅殺之氣，則陽(yáng)氣更難升發(fā)，故發(fā)為內(nèi)傷?。话Y狀頗似于傷寒，但非寒邪入里，故需以補(bǔ)中益氣湯治之。朱丹溪特別強(qiáng)調(diào)這種情況常見(jiàn)于南方：“東南二方，溫和之地，外傷極少，雜病亦有六經(jīng)所見(jiàn)之證，故世俗混而難別”，由此提出了補(bǔ)中益氣湯治療“中寒”之法“宜用于南，不宜北”。這是和《丹溪翁傳》完全相反的觀點(diǎn)，由于傳記為后人所作，故所謂的“東垣之法宜用于北而不宜于南”可能是后人的一種誤讀，而非丹溪本意。觀丹溪行醫(yī)于江南，然亦頗推崇東垣的學(xué)術(shù)思想，曾謂“自長(zhǎng)沙以下，諸家推明甚至，千世之下，能得其粹者，東垣也”，可見(jiàn)其于南方地域中應(yīng)用東垣學(xué)說(shuō)必頗有收效。

3化裁思路

然而為何后世會(huì)產(chǎn)生“補(bǔ)中益氣湯不宜用于南”的看法？觀嶺南確為地卑土薄之地，陽(yáng)氣不藏而易上沖，故《脈義簡(jiǎn)摩·察脈施治有貧富貴賤》中云：“滇粵之人，恒受瘴熱，慣食檳榔，表里疏豁……縱有風(fēng)寒，止宜清解，不宜輕用發(fā)散”。因嶺南人腠理疏松，陽(yáng)氣外泄，故辛散重開(kāi)之法不適用于嶺南，恐發(fā)表則陽(yáng)氣耗傷更甚。而《內(nèi)經(jīng)》中提出的“溫而收之”也強(qiáng)調(diào)了要以收斂?jī)?nèi)守為主，故過(guò)分的升散并不相宜。補(bǔ)中益氣湯乃益氣與升散并舉，用于嶺南或有陽(yáng)氣耗散、氣機(jī)難降之慮。然筆者認(rèn)為可從兩方面避免此類問(wèn)題：一是補(bǔ)中益氣湯的使用必以“辨證論治”為前提，并非一見(jiàn)東南虛損體質(zhì)者即可通用。嶺南元?dú)獠蛔?，脾胃?nèi)傷者雖多見(jiàn)，然內(nèi)傷亦有程度及具體病機(jī)的不同。如僅為氣虛而不至于氣下陷的程度，只需用益氣之方如四君子類即可，升提的補(bǔ)中益氣湯確實(shí)不對(duì)證，反有升散之嫌。然而對(duì)于確有中氣下陷者，則必益氣與升提并舉，此為陽(yáng)氣已無(wú)力升發(fā)，故不必慮其助長(zhǎng)外散，放手用之；二是可發(fā)揮“因地制宜”的特色，對(duì)補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行化裁。嶺南的一大特點(diǎn)是陽(yáng)氣易升而外散，故初起可見(jiàn)陽(yáng)氣難降，相火易亢，而日久陽(yáng)氣外泄而不足，氣虛日甚，則又可見(jiàn)氣陷生熱之病。此乃陽(yáng)氣耗散的不同階段，故初起可以益氣兼斂降為主，發(fā)展至后期者則必益氣合升提，兼顧收斂。然從整體上看，補(bǔ)中益氣湯可補(bǔ)益中土而充實(shí)肺氣，以減少陽(yáng)氣的外泄，故經(jīng)化裁后在各階段均可使用。如《石室秘錄·東南治法》云：“東南治法，以補(bǔ)中益氣湯加減，俱得其妙，不必再言”。至于如何加減，東垣載于補(bǔ)中益氣湯后的“立方本旨”已為后人示例，補(bǔ)中益氣湯可“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺而心火自降。如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈”。東垣創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯時(shí)也考慮到氣虛不升同時(shí)兼有“陰火”的情況，若本底尚堅(jiān)實(shí)可少用苦寒泄火，若兼見(jiàn)腎水虧，可加用甘寒滋陰之品以制火。如更甚者有心氣浮，心火盛的，可合用朱砂安神丸。此乃內(nèi)傷病中“制火”之法，在“相火易亢”的嶺南使用本方時(shí)亦可以此為參考進(jìn)行化裁。嶺南的另一特點(diǎn)是濕氣彌漫，當(dāng)?shù)貎?nèi)傷兼患濕邪者不少，故補(bǔ)中益氣湯又需化裁用之。著名的嶺南醫(yī)家何夢(mèng)瑤便是化用東垣方藥的好手，如其針對(duì)嶺南陽(yáng)氣外耗的特點(diǎn)提出“內(nèi)傷氣虛多汗，調(diào)中益氣湯，即補(bǔ)中益氣湯加白芍、五味也，以收耗散之氣”，便是依嶺南“溫而收之”之法對(duì)補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行的化裁。針對(duì)嶺南的“濕熱”，何夢(mèng)瑤在《醫(yī)砭·勞倦傷》一篇中云：“又補(bǔ)中益氣湯除當(dāng)歸、白術(shù)，加木香、蒼術(shù)，亦名調(diào)中益氣湯，有濕而氣滯者宜之。若濕多熱少，清陽(yáng)為濕所郁不得上升，其證身重而痛，二便不調(diào)，灑灑惡寒，（陽(yáng)不外達(dá)。）慘慘不樂(lè)，（陽(yáng)不外伸。）升陽(yáng)益胃湯（見(jiàn)惡寒。）……若熱多濕少，陰火困脾，陽(yáng)不上升，補(bǔ)中益氣湯去白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮，加石膏、黃芩、黃連、蒼術(shù)、羌活。若腎火上蒸，時(shí)顯燥熱，加生地、黃柏”[10]。篇中乃取東垣原創(chuàng)方藥治法，示后人如何根據(jù)嶺南內(nèi)傷兼有濕熱的情況以化裁使用。故對(duì)于內(nèi)傷病的不同階段和病機(jī)，可參照東垣的其他組方，亦為活用補(bǔ)中益氣湯的一種方法。

4小結(jié)

由補(bǔ)中益氣湯的化裁演變可以看出地域因素對(duì)于方藥調(diào)整的影響，亦體現(xiàn)出中醫(yī)“三因制宜”理念的重要性。東垣創(chuàng)立“補(bǔ)土派”是建立在壬辰年“土疫”流行的氣候背景下（公元1232年），故后世亦有醫(yī)家認(rèn)為該方是一張運(yùn)氣方，適用于以寒濕為主的年份[11]。而從患者群體的角度看，該方本為治療“內(nèi)傷脾胃病”而創(chuàng)立，當(dāng)用于以內(nèi)傷突出的病人，故補(bǔ)中益氣湯多用于治療慢性病。黃煌教授亦提出該方所適用的患者多為體型瘦長(zhǎng)或昔肥今瘦、面色萎黃呈貧血貌，且常伴有“虛性發(fā)熱”者[12]。而在地域方面，筆者則認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯適用于嶺南這種氣虛外泄，虛損突出之地。將“三因制宜”學(xué)說(shuō)與補(bǔ)中益氣湯的臨床使用相結(jié)合，補(bǔ)土學(xué)說(shuō)可以有更為深遠(yuǎn)的應(yīng)用價(jià)值和意義，亦有利于推動(dòng)嶺南醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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（收稿日期：2017-01-23編輯：程鵬飛）