強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)對(duì)提高手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量的影響

劉寶華 朱杜鵑 官文英

強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)對(duì)提高手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量的影響

劉寶華 朱杜鵑 官文英

目的：探討強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)對(duì)提高手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量的影響效果。方法：2015年1～12月在消毒供應(yīng)中心開展強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，用手術(shù)器械消毒滅菌質(zhì)量合格率、因器械問題導(dǎo)致的感染發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)科室滿意度等指標(biāo)評(píng)價(jià)活動(dòng)效果，并與實(shí)施前(2014年1～12月)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果：開展強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)后，消毒供應(yīng)室的手術(shù)器械清洗流程達(dá)標(biāo)率、清洗質(zhì)量合格率、器械包裝合格率、壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率、器械消毒滅菌質(zhì)量合格率均明顯高于實(shí)施前，消毒供應(yīng)中心工作人員消毒專業(yè)知識(shí)水平明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)有助于提高消毒供應(yīng)中心人員相關(guān)消毒知識(shí)，確保手術(shù)器械及消毒物品的清洗質(zhì)量，有效預(yù)防及控制醫(yī)院感染發(fā)生。

消毒供應(yīng)中心；手術(shù)器械；清洗滅菌質(zhì)量；醫(yī)院感染

消毒供應(yīng)中心(Central sterile supply department,CSSD)是醫(yī)院一個(gè)特殊的職能部門，承擔(dān)著醫(yī)院手術(shù)器械、診療活動(dòng)中侵入性操作器械及物品的消毒滅菌工作。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)[1-2]。2009年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委(原衛(wèi)生部)發(fā)布一系列醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、操作規(guī)范、監(jiān)測(cè)規(guī)范(WS 310.1-3)的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[3]，從制度上規(guī)范和落實(shí)手術(shù)器械回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放的工作流程。為進(jìn)一步提高手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量，保證患者手術(shù)安全，我院于2015年1～12月在消毒供應(yīng)中心開展強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院是一家地級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，開放床位數(shù)1140余張。消毒供應(yīng)中心采取集中管理模式，中心工作人員17名，其中護(hù)理人員15名，負(fù)責(zé)可重復(fù)使用器械的回收、清洗、包裝及滅菌后發(fā)放工作；消毒員2名，承擔(dān)高壓滅菌鍋的監(jiān)測(cè)、管理及消毒包的滅菌工作。2014年1～12月強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控實(shí)施前共抽檢滅菌包5247個(gè)，2015年1～12月實(shí)施強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控后共抽檢滅菌包5381個(gè)。

1.2 方法 實(shí)施強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控前(2014年1～12月)采用常規(guī)管理，2015年1～12月開展強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)管理具體方法如下：

1.2.1 組建質(zhì)控小組 在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織領(lǐng)導(dǎo)下，成立消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制小組，由消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)。根據(jù)器械回收至發(fā)放的環(huán)節(jié)，將消毒供應(yīng)中心分為清洗區(qū)、打包區(qū)、滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，每區(qū)設(shè)質(zhì)控員1名，負(fù)責(zé)各區(qū)的手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量監(jiān)控作。加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范中心日常物品的清洗、消毒、打包等操作，并指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，預(yù)防職業(yè)暴露及交叉感染；學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)調(diào)消毒對(duì)控制醫(yī)院感染的重要性，從思想上改變及提高中心工作人員職業(yè)責(zé)任感，從而主動(dòng)參與中心質(zhì)量控制。

1.2.2 清洗、消毒環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制 清洗質(zhì)量是保證滅菌效果的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，已經(jīng)使用過的污染器械回收后，要及時(shí)進(jìn)行分類、清潔劑去污清洗、消毒液浸泡初步消毒，并經(jīng)乳化劑浸泡潤(rùn)滑后擦干方可打包。清潔區(qū)質(zhì)控員負(fù)責(zé)去污清洗的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，每日抽查器械清潔度，檢查清潔劑、消毒液、潤(rùn)滑劑的配置濃度，是否在有效期內(nèi)使用，確保清洗質(zhì)量。

1.2.3 滅菌環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制 打包區(qū)質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查打包合格率，監(jiān)督包裝材料選擇、組裝、配包、包外標(biāo)示是否符合規(guī)范要求。滅菌區(qū)質(zhì)控員負(fù)責(zé)消毒安全檢查，每日對(duì)滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)，空鍋進(jìn)行布維-狄克試驗(yàn)(Bowie-Dictest,簡(jiǎn)稱B-D試驗(yàn))，每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋處理處理，確保各方面監(jiān)測(cè)合格率100%方可進(jìn)行日常滅菌。同時(shí)監(jiān)督滅菌員滅菌時(shí)的裝載、滅菌程序的選擇及滅菌后的監(jiān)測(cè)是否符合標(biāo)準(zhǔn)，并定期抽查滅菌包內(nèi)器械的質(zhì)量，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出改進(jìn)措施，保證消毒包的消毒質(zhì)量。滅菌完畢按消毒時(shí)間先后順序管理、發(fā)放消毒包，減少消毒循環(huán)時(shí)間。

1.2.4 監(jiān)督及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)章制度及操作流程的落實(shí)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行抽查，每月對(duì)中心各操作區(qū)進(jìn)行空氣菌落培養(yǎng)檢測(cè)，操作臺(tái)菌落總數(shù)必需≤5 cfu/cm2，包裝區(qū)、存放區(qū)菌落總數(shù)≤200 cfu/cm2[4]。將檢查結(jié)果與個(gè)人績(jī)效考核、晉升等掛鉤，促進(jìn)全中心人員自覺遵守醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求，主動(dòng)進(jìn)行規(guī)范化操作，形成常態(tài)化，從而持續(xù)改進(jìn)手術(shù)器械及物品的消毒滅菌質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)前后手術(shù)器械清洗流程達(dá)標(biāo)率、清洗質(zhì)量合格率、器械包裝合格率、壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率、器械消毒滅菌質(zhì)量合格率、比較消毒供應(yīng)中心工作人員消毒供應(yīng)知識(shí)掌握得分情況。器械清洗質(zhì)量合格要求：清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留和銹斑。器械包裝質(zhì)量合格要求：使用專用膠帶封包，包內(nèi)正確放置滅菌化學(xué)指示物，包內(nèi)器械距包裝封口處≥2.5 cm；包外明確標(biāo)示科室、器械物品名稱、器械數(shù)量、滅菌鍋號(hào)、批次、滅菌日期和失效日期等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)前后手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量各指標(biāo)比較(表1)

表1 強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)前后手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量比較 個(gè)(%)

表1顯示，開展強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)后，消毒供應(yīng)室的手術(shù)器械清洗流程達(dá)標(biāo)率、清洗質(zhì)量合格率、器械包裝合格率、壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率、器械消毒滅菌質(zhì)量合格率明顯高于實(shí)施前。

2.2 消毒供應(yīng)室人員消毒知識(shí)得分比較(表2)

表2 強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)前后消毒

3 討 論

手術(shù)器械清潔滅菌是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，在保證手術(shù)質(zhì)量與患者安全方面發(fā)揮著重要的作用[5]。從制度上規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作，按清洗流程進(jìn)行污染器械的清洗、消毒及潤(rùn)滑保養(yǎng)后正確打包，定期檢測(cè)壓力蒸汽滅菌器的性能及工作狀態(tài)后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌，最后對(duì)無菌物品包進(jìn)行管理、儲(chǔ)存和按順序發(fā)放[6]。強(qiáng)化各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，并持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，方可確保器械物品的滅菌質(zhì)量。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心承擔(dān)著全院可重復(fù)使用器械物品的回收、分類、清洗、包裝、消毒、滅菌、儲(chǔ)存及發(fā)放工作。任何一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不嚴(yán)均影響消毒滅菌質(zhì)量，可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，產(chǎn)生有創(chuàng)性操作患者的安全隱患[7]。污染手術(shù)器械回收后去污清洗是第一步，一般先用器械刷刷除器械關(guān)節(jié)、齒牙處殘留的血跡、污漬，并用流水沖洗干凈，徹底清洗后用消毒劑浸泡，最后用乳化劑浸泡潤(rùn)滑防銹保養(yǎng)[8]。滅菌環(huán)節(jié)質(zhì)量的影響因素包括器械包的規(guī)范性、壓力蒸汽滅菌器的效果等。強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)充分考慮影響滅菌效果的相關(guān)因素。在有效清洗器械后，需同時(shí)規(guī)范打包操作，外包裝不可過松或過緊，過松器械包內(nèi)器械容易脫出，過緊則壓力無法穿透，影響滅菌質(zhì)量[9]。另外，加強(qiáng)滅菌質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范滅菌員裝載、滅菌程序的選擇等操作，對(duì)提高滅菌質(zhì)量也有重要的意義[10]。本結(jié)果中，開展強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)后，消毒供應(yīng)室在手術(shù)器械清洗流程達(dá)標(biāo)率及器械消毒滅菌質(zhì)量合格率方面均明顯提高，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]。

實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)是工作人員的信念和行動(dòng)。在強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控中實(shí)施層級(jí)管理，將消毒供應(yīng)中心分為若干個(gè)工作區(qū)，每個(gè)區(qū)設(shè)置專職質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，將影響滅菌質(zhì)量的危險(xiǎn)因素消滅在萌芽狀態(tài)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌各區(qū)的質(zhì)量監(jiān)控工作，使供應(yīng)中心的質(zhì)量控制得到連貫性；醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部不定期進(jìn)行抽查，進(jìn)行一定的獎(jiǎng)懲，從而規(guī)范中心工作人員的操作和行為，通過科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的引導(dǎo)[13]，使消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制工作逐漸形成常態(tài)化和流程化，有利于保證滅菌質(zhì)量的持續(xù)性，保障手術(shù)安全[14]。吳開鳳[15]研究表明，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以提高消毒供應(yīng)中心護(hù)理人員自我防護(hù)水平，縮短消毒物品循環(huán)時(shí)間；劉曉[16]文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)質(zhì)量后臨床科室醫(yī)務(wù)人員無菌物品供應(yīng)的滿意度99.00%(198/200)明顯高于實(shí)施前87.00%(174/200)。

結(jié)果表明，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)有助于提高消毒供應(yīng)中心人員相關(guān)知識(shí)水平，確保手術(shù)器械及消毒物品的供應(yīng)質(zhì)量，有效預(yù)防及控制醫(yī)院感染。需要指出的是，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，本文未對(duì)實(shí)施前、實(shí)施中、實(shí)施后相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，可能會(huì)對(duì)結(jié)論造成時(shí)域上的偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

518109 深圳市 深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院供應(yīng)室

劉寶華：女，本科，主管護(hù)師

2016-10-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.043