精細(xì)化術(shù)中配合在內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血患者中的應(yīng)用

陳 瑩 黃少婭

精細(xì)化術(shù)中配合在內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血患者中的應(yīng)用

陳 瑩 黃少婭

目的：探討精細(xì)化術(shù)中配合在內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血患者中的應(yīng)用效果。方法：將2014年6月～2015年11月收治60例患者作為研究對象。隨機(jī)等分成對照組和觀察組，對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察組對護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，如對患者病情的準(zhǔn)確觀察和評估，技能強(qiáng)化訓(xùn)練，嫻熟的護(hù)理配合。比較兩組手術(shù)成功率、止血成功情況、患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)成功、止血成功及患者滿意度均高于對照組。并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組，住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：精細(xì)化術(shù)中配合在內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療非靜脈曲張性上消化道出血患者中作用明顯，效果好，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

消化道出血；金屬鈦夾；預(yù)見性精細(xì)化護(hù)理；術(shù)中配合

在消化內(nèi)科急癥中，非靜脈曲張性上消化道出血屬于較常見的急癥，人體患有潰瘍、杜氏病或食管-賁門大黏膜撕裂癥均是上消化道發(fā)生出血的原因[1]。若使用藥物單純治療此病，不僅治療時間較長，治療期間產(chǎn)生的副作用也較大，會對患者的生命安全造成威脅，甚至只有接受手術(shù)才能徹底止血[2]，因此，我們采用強(qiáng)化護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，開展預(yù)見性精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合術(shù)中配合技巧在治療中取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年11月60例非靜脈曲張性上消化道出血患者為研究對象，男33例，女27例。年齡20～69歲，平均(45.6±4.2)歲。病程6～23 d。其中患者吻合口潰瘍出血12例，胃十二指腸潰瘍并出血18例，Dieulafoy病10例，食管賁門黏膜撕裂15例，胃及十二指腸息肉電凝電切術(shù)后出血5例。將患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，兩組患者在性別、年齡、出血狀況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前及術(shù)后常規(guī)放置鈦夾、動態(tài)監(jiān)測生命體征各項指標(biāo)。觀察組開展精細(xì)化術(shù)中配合，具體如下：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 全科護(hù)士輪流往上級醫(yī)院?？七M(jìn)修3個月，回院后鞏固學(xué)到的專業(yè)知識，科室內(nèi)組織反饋、交流、講課等形式的知識培訓(xùn)。(1)心理護(hù)理。因出現(xiàn)大量嘔血和便血現(xiàn)象，患者會出現(xiàn)恐懼和焦慮的消極心理，耐心細(xì)致地向患者介紹插鏡過程配合的注意事項，介紹成功治療案例，消除患者不良情緒。(2)器械及環(huán)境準(zhǔn)備。專業(yè)器材包括Olympus鈦夾、OlympusGIF130電子胃鏡、旋轉(zhuǎn)鈦夾釋放器、固定式咬口，急救物品如心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氧氣，藥物如凝血酶，去甲腎上腺素，冰凍生理鹽水等，放置合理位置，便于操作。認(rèn)真連接好胃鏡與主機(jī)的各個接口，檢查光源，注氣注水，安裝好全套止血夾器械，調(diào)整檢查室內(nèi)照明光線，更清晰準(zhǔn)確的辨清病變位置。(3)患者準(zhǔn)備。插鏡前評估患者有無心、肺、腦疾病，禁食、禁飲，排空大小便，檢查前30 min常規(guī)口服或內(nèi)鏡下注二甲硅油散0.5%～1.0%的水懸液30～50 ml。必要時遵醫(yī)囑靜脈推注丙泊酚注射液20～25 mg，減少胃蠕動及唾液分泌，精神過度緊張者靜脈注射地西泮5～10 mg，術(shù)前保證有效的靜脈通道，確保藥物能及時有效輸入，備好急救藥品及器材，無痛檢查的患者給予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，患者檢查前5～10 min口服利多卡因膠漿緩慢咽下，麻醉咽喉部，左側(cè)屈膝臥位，解開衣領(lǐng)，頭稍稍后仰，取下假牙，置入牙墊進(jìn)行檢查。

1.2.2 術(shù)中配合技巧 (1)鈦夾推送及鉗夾醫(yī)護(hù)配合方法。在醫(yī)師插入胃鏡達(dá)到胃腔后，配合醫(yī)師用冰鹽水反復(fù)沖洗，以免影響視野清晰度，找到出血灶后，護(hù)士迅速將安裝好的止血夾安裝器的塑料套前端經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗通管口插入鉗通管，將鈦夾伸出，在見到鈦夾的白色塑料部分時將鈦夾手柄輕輕地向后拉，使鈦夾的張度保持在最大狀態(tài)，此時，護(hù)士可通過旋轉(zhuǎn)手柄的方式將鈦夾的方向進(jìn)行調(diào)整，使鈦夾和出血血管或潰瘍創(chuàng)面最大程度上保持垂直，最小不能小于45°送至出血小管處后，對釋放健進(jìn)行按壓，將塑料管鞘內(nèi)的夾子和金屬管推出，隨后將滑靶慢慢向后拉，注意不要太猛和太快，否則鈦夾易脫出，影響操作過程，增加患者痛苦，此時將一邊向患者的病變部位對準(zhǔn)，另一邊關(guān)閉夾子，使夾子將病變部位夾住，關(guān)閉夾子后繼續(xù)將滑靶向后拉，在感覺到無法拉動時停止，當(dāng)感覺到或聽到“咔嗒”一聲時說明此時夾子已合攏完全，此時需分離夾子和主體，同時將主體拔出，取下鉤子上的夾子連接部，繼續(xù)進(jìn)行下一個。期間若發(fā)生小動脈出血，應(yīng)立即進(jìn)行止血操作，根據(jù)實際情況確定止血夾的投放數(shù)量。再用冰鹽水或加有去甲腎上腺素的冰鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，觀察3～5 s，如無活動性出血方可退鏡。(2)配合過程密切觀察病情。手術(shù)過程對患者的呼吸情況、神志情況、患者的精神狀態(tài)、患者的血壓水平以及四肢溫度等情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，是否惡心、嘔吐，保持氣道通暢，防止意外發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者有出血先兆，例如脈搏有加快跡象，患者的血壓有明顯降低，患者出現(xiàn)煩躁不安、出冷汗等現(xiàn)象，應(yīng)立即告知醫(yī)師并積極配合醫(yī)師進(jìn)行處理，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑進(jìn)行止血，根據(jù)患者的出血情況可再次行鈦夾止血，甚至可進(jìn)行手術(shù)止血。(3)飲食與休息。若患者止血后過早進(jìn)食，或食用纖維素含量較高、較為粗糙的食物均容易導(dǎo)致再出血現(xiàn)象的出現(xiàn)。需禁食1 d，對患者進(jìn)行飲食知識教育，督促患者嚴(yán)格按飲食計劃進(jìn)食。告知患者在進(jìn)食流質(zhì)食物的時候要注意加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，靜脈給予患者白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)?；颊叩呐P床休息時間應(yīng)在1～2 d，要保持充足的睡眠，避免過早從事重體力勞動。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)成功例數(shù)、止血成功例數(shù)及患者對護(hù)理滿意度，比較患者住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2. 兩組患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意度比較(表1)

表1 2組患者對護(hù)理質(zhì)量的總滿意度(例)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組并發(fā)癥發(fā)生1例即再出血1例，對照組并發(fā)癥發(fā)生8例即再出血5例，再發(fā)潰瘍3例

2.3 兩組患者的手術(shù)成功、止血成功情況比較(表3)

表3 兩組患者的手術(shù)情況、止血情況比較 例(%)

2.4 兩組患者住院天數(shù)比較(表4)

表4 兩組患者住院時間比較[d,M(QR)]

3 討 論

3.1 內(nèi)鏡新技術(shù)治療上消化道出血的優(yōu)缺點 消化內(nèi)科中常見的急癥之一包括非靜脈曲張性上消化道出血，該病的死亡率較高(5%～12%左右)[3]。針對采用藥物治療后依舊有出血現(xiàn)象的患者來說，為其尋找迅速、有效且安全的止血方法十分重要。藥物治療后有5%的患者的出血現(xiàn)象依然存在，外科手術(shù)治療是臨床上常采用的治療方法，而降低病死率和手術(shù)率的關(guān)鍵在于及時將出血原因準(zhǔn)確找出[4]，為患者采取有效的治療措施才可能將病死率和手術(shù)率降低。隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的逐漸發(fā)展，醫(yī)學(xué)界已肯定了內(nèi)鏡下治療上消化道出血的價值，在內(nèi)鏡的直視下使用金屬鈦夾治療上消化道出血，具有痛苦小和創(chuàng)傷小的特點，已被國內(nèi)外學(xué)者高度重視[5-8]。然而內(nèi)鏡下鈦夾治療急性上消化道出血也有不足之處，例如患者治療后發(fā)生再出血、穿孔、發(fā)熱、咽喉部疼痛等并發(fā)癥的概率較高，而治療的同時配合對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施是降低并發(fā)癥發(fā)生的有效方法，能夠挽救患者的生命[9-12]。

3.2 手術(shù)配合體會 醫(yī)護(hù)配合時內(nèi)鏡腔的角度需設(shè)置妥當(dāng)，確保醫(yī)師在操作時的視野清晰，若內(nèi)鏡下的視野在八點鐘方向，當(dāng)患者的出血血管處于兩點鐘方向時被夾住的概率就較大。當(dāng)發(fā)現(xiàn)夾住出血血管的難度較大時，護(hù)士可將止血夾的方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)出血血管被夾住的概率。進(jìn)行止血操作時止血夾的方向應(yīng)垂直于血管走向，若出血血管明顯呈現(xiàn)在視野中，則可將血管直接夾住，此時的止血效果明顯。若夾住血管的難度較大，則可采用間接法夾住血管，即同時夾住血管和血管兩側(cè)的黏膜。鈦夾必須與血管呈90°夾角，最低也應(yīng)在45°以上，倘若角度小于45°，會增加鈦夾脫落的風(fēng)險，若有出血時，先注射壓迫血管，待暫時止血視野清楚后再放置止血夾，針對十二指腸壺腹空間較小的出血，特別是后壁潰瘍時，將止血夾垂直于血管走向的難度較大，甚至不可能完成，此時我們應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確判斷止血方法，合理掌控鉗夾力度，當(dāng)遇到角度和位置困難時，此時，操作者可能緊張，我們必須保證操作時鎮(zhèn)定，冷靜，與醫(yī)師之間默契配合，才是止血成功的關(guān)鍵。

3.3 護(hù)理 護(hù)士對病情及治療的前瞻性評估，確保止血成功的關(guān)鍵因素包括護(hù)士術(shù)中積極的配合、術(shù)后正確的飲食指導(dǎo)[13]。由此可得，護(hù)理人員需在日常工作甚至業(yè)余時間不斷學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)和新技術(shù)，將內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療術(shù)的?？谱o(hù)理知識充分掌握[14-16]，此外，在日常護(hù)理工作的落實中還需將患者甚至患者家屬的預(yù)防意識不斷提高，將科學(xué)飲食、良好作息習(xí)慣的重要性反復(fù)強(qiáng)調(diào)，同時還需將過早活動和飲食不當(dāng)可能造成的嚴(yán)重后果向患者講解[17]。綜上所述，正確的術(shù)中配合技巧聯(lián)合在實施內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療非靜脈曲張性上消化道出血疾病中具有重要的意義。

[1] 林玉萍,方黎清.內(nèi)鏡下金屬夾鉗夾術(shù)治療非靜脈曲張性上消化道出血及護(hù)理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(35):102,106.

[2] 李 敏.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血46例護(hù)理配合[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(5):567-568.

[3] 龍春云.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血的護(hù)理[J].健康必讀(中旬刊),2012,11(10):447-448.

[4] 王連英.內(nèi)鏡下鈦夾治療上消化道非靜脈曲張出血60例的護(hù)理配合[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(4):26-27,30.

[5] 陳寶如,饒 媛,盧柳霞，等.經(jīng)胃鏡金屬鈦夾治療非靜脈曲張性急性上消化道出血的護(hù)理配合[J].全科護(hù)理,2010,8(19):1755-1756.

[6] 蔣麗萍.金屬鈦夾治療上消化道出血的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(27):2514-2515.

[7] 陳蘭姣.內(nèi)鏡下金屬鈦治療老年性上消化道出血的臨床療效及護(hù)理配合[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014,33(2):294-296.

[8] 陳 晶,李 靜,申存毅，等.內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流術(shù)的配合及護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2015,12(8):98-99.

[9] 胡麗燕,舒金花,吳大庭，等.非靜脈曲張性上消化道出血行內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療48例護(hù)理配合[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,10(29):352-352.

[10]胡艷芳,莫海燕,蔣石妹，等.金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血56例的護(hù)理[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(32):122-122.

[11]Ahn DW,Lee SH,Park YS，et al.Hemostatic efficacy and clinical outcome of endoscopic treatment of Dieulafoy’s lesions: Comparison of endoscopic hemoclip placement and endoscopic band ligation[J].Gastrointestinal Endoscopy,2012,75(1):32-38.

[12]Dior M,Coriat R,Tarabichi S，et al.Does endoscopic mucosal resection for large colorectal polyps allow ambulatory management[J].Surgical Endoscopy,2013,27(8):2775-2781.

[13]吳育平.循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理在上消化道出血急救中的應(yīng)用效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(19):192-194.

[14]黃雪芬,莫映霞,屈偉榮.預(yù)見性護(hù)理在上消化道出血急救中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理實踐與研究,2014,11(8):32-33.

[15]郝 艷.預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對上消化道出血患者康復(fù)及負(fù)面情緒的影響[J].甘肅醫(yī)藥,2016,35(8):624-626.

[16]陳 瑩.針對性與預(yù)見性護(hù)理對肝硬化并上消化道出血者的應(yīng)用效果分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2014,5(2):74-76.

[17]胡 榮.預(yù)見性護(hù)理在上消化道出血中的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(13):3101-3102.

(本文編輯 劉學(xué)英)

515300 普寧市 廣東省普寧市人民醫(yī)院

陳瑩：女，大專，主管護(hù)師

2016-11-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.021