醫(yī)護合作策略對ICU 呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響

黎艷歡 葉文華 黃 珍

醫(yī)護合作策略對ICU 呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響

黎艷歡 葉文華 黃 珍

目的：探討醫(yī)護合作策略對ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響。方法：選擇2015年7月～2016年7月入住醫(yī)院ICU年齡>18周歲且機械通氣>48 h的728名患者作為試驗組，另選擇2014年6月～2015年6月入住ICU年齡>18周歲且機械通氣>48 h的685名患者作為對照組，給予試驗組患者醫(yī)護合作策略，對照組未實施，比較兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況、機械通氣時間、ICU住院時間。結(jié)果：與對照組相比，試驗組患者機械通氣時間(5.33±0.98)d、ICU住院時間(10.3±1.2)d都明顯較短，VAP的發(fā)生率情況明顯較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：ICU實施醫(yī)護合作策略能夠降低患者呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，縮短患者的住院時間，提高治療護理的效果，具有良好的臨床應用價值。

ICU；呼吸機相關性肺炎；醫(yī)護合作策略；發(fā)生率

呼吸機相關肺炎(VAP)是機械通氣(MV)之后出現(xiàn)的嚴重肺部感染，具有較高的死亡率，目前缺乏快速力量的病原學診斷方法[1]。隨著醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展，呼吸機已經(jīng)成為重癥監(jiān)護病房(ICU)不可或缺的有效搶救設備之一。據(jù)相關研究報道顯示[2]，呼吸機的使用率呈現(xiàn)出增加的趨勢，但是呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率也在逐年增加，發(fā)病率高達65%以上。國內(nèi)外研究顯示，良好的干預措施能夠有效控制呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，提高ICU患者的生存率[3]。因此本研究采用醫(yī)護合作策略對ICU患者進行干預和管理，旨在醫(yī)護合作策略下為ICU患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的治療護理服務?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年6月入住我院ICU年齡>18周歲且機械通氣時間>48 h的685例患者作為對照組，男331例，女354例；平均年齡(52.3±2.3)歲；APACHEⅡ評分(15.8±2.2)分；機械通氣時間在48 h～33 d之間。將2015年7月～2016年7月入住我院ICU年齡>18周歲且機械通氣時間>48 h的728例患者作為試驗組，男345例，女383例；平均年齡(53.6±1.2)歲；APACHEⅡ評分(16.2±2.4)分；機械通氣時間在48 h～28 d之間。排除標準：年齡≤18歲的患者；機械通氣時間≤48 h；體位或者疾病受限無法抬高床頭的患者；重癥肌無力以及胸外傷患者。呼吸機相關性肺炎診斷標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病分會以及中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的相關標準并按照患者的臨床影像學和臨床表現(xiàn)共同判斷[4-5]：(1)胸部X組檢查發(fā)現(xiàn)具有進展性或者新生的浸潤性陰影。(2)體溫超過38 ℃或者低于36 ℃，外周白細胞計數(shù)超過10×109/L或者低于4×109L，發(fā)病后氣管和支氣管有膿性分泌物出現(xiàn)并且出現(xiàn)新的病原菌，排除急性的呼吸窘迫、肺結(jié)核以及肺水腫等疾病。以上條件符合至少兩項則判定為呼吸機相關性肺炎。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組實施醫(yī)護合作策略，對照組未實施醫(yī)護合作。

1.2.1 成立醫(yī)護合作小組 對使用呼吸機的患者進行管理，科室主任給予專業(yè)的指導和協(xié)調(diào)，護士長擔任醫(yī)護合作小組的組長，合作小組的成員主要包括：5名?？漆t(yī)師和11名護理組長，科主任和護士長進行醫(yī)療和護理質(zhì)量的監(jiān)督和控制。專科醫(yī)師選拔具有豐富的臨床經(jīng)驗和溝通協(xié)調(diào)能力的人員，具有較強的帶教能力，能夠與護士長和科主任相互配合共同完成合作小組的醫(yī)、教、研任務。主治醫(yī)師以上職稱人員能夠勝任夜班的工作。護理組長也需要具備溝通、協(xié)調(diào)和帶教的能力，能夠與護士長相互配合完成患者的護理任務。

1.2.2 制定醫(yī)護合作的呼吸機相關性肺炎干預方案 分析和歸納呼吸機相關性肺炎在管理中存在的常見問題，結(jié)合本院ICU患者的具體情況制定醫(yī)護合作的VAP護理干預方案。(1)定期對病房的環(huán)境進行消毒，保持病房空氣流通，注意洗手，加強手衛(wèi)生依從性，合理使用抗生素。(2)定期給予患者口腔護理，使用2%的氯已定漱口，采用軟毛的兒童牙刷或者可吸引的牙刷與吸唾管配合對患者的口腔進行清洗，保持患者口腔的整潔和舒適，防止口腔感染。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間在患者病情允許的情況下將患者的床位抬高30°～45°。(4)使用熱濕交換器每7 d更換1次呼吸機管路，及時將冷凝水倒掉，以免發(fā)生倒吸感染。(5)保持患者的氣囊的壓力在25～30 mmHg之間，每4 h監(jiān)測1次。(6)吸痰時使用密閉式吸痰器，按照患者痰液量進行吸痰，無禁忌癥的患者配合使用胸部的物理治療。(7)預防消化性潰瘍。(8)理使用抗血栓藥物、防靜脈曲張襪、下肢氣壓治療，配合或指導患者進行下肢被動運動和踝泵運動，預防深靜脈血栓。(9)營養(yǎng)支持選擇患者耐受性較好的方法，營養(yǎng)科的醫(yī)師參與查房、指導，根據(jù)情況盡早選擇使用鼻腸管。(10)鎮(zhèn)靜維持在 Ramsay 評分3～4分為宜，根據(jù)情況采取“每日喚醒”策略，做好停機、拔管的評估，縮短機械通氣時間。

1.2.3 醫(yī)護共同參與培訓 由組長組織醫(yī)護人員進行呼吸機相關性肺炎的專業(yè)培訓，采用集中授課、專題講座、案例分析以及床邊操作演示等方式，強調(diào)要在護理中嚴格執(zhí)行干預方案。

1.2.4 制定醫(yī)護合作預防呼吸機相關性肺炎的規(guī)范化操作流程 根據(jù)ICU患者以及醫(yī)院的實際情況，采用PDCA的方法制定相關的管理流程，采用SBAR標準溝通方式實現(xiàn)醫(yī)護人員之間的溝通和協(xié)調(diào)，建立醫(yī)護間關于患者病情的模式，即：及時報告患者的病情進展，對患者采取預防VAP發(fā)生的干預措施，評估患者的異常情況、生命體征以及臟器功能評估和心理特點，針對已經(jīng)采取的護理措施提出針對性的改進意見和建議。

1.2.5 醫(yī)護共同實施，改進質(zhì)量 醫(yī)療、營養(yǎng)師、物理治療師、護理每天上午、下午兩次進行集體查房和討論，調(diào)整和實施治療、護理方案，病情變化時隨時進行評估和修改方案。建立醫(yī)護聯(lián)合預防呼吸機相關性肺炎核查表，將患者需要落實的治療和護理干預列表，并每日核對。組長根據(jù)管理目標，調(diào)查與分析規(guī)范化流程是否得到嚴格執(zhí)行，監(jiān)控醫(yī)護間是否按照既定的 SBAR 標準化溝通方式進行，對不良事件進行登記和報告。醫(yī)護相互監(jiān)督，共同討論差錯，醫(yī)護合作小組每月召開1次討論會，對差錯案例、出現(xiàn)的問題和安全隱患等，采用根因分析法，分析治療和護理成效，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者實施前后呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率、機械通氣的時間、ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0處理，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)采用M(QR)表示比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較(表1)

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

隨著重癥醫(yī)學(ICU)的不斷發(fā)展，機械通氣技術在ICU得到廣泛的應用，也成為搶救的重要方式之一，當前如何預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生成為了危重癥領域最為關注的問題之一。呼吸機相關性肺炎的發(fā)生對患者的生命健康造成了很大的威脅。因此對于ICU機械通氣的患者在護理干預措施上應當最大可能的降低VAP的發(fā)生率，提高患者的治療效果和生存質(zhì)量[6]。

VAP的發(fā)生不僅加重患者的病情，增加死亡率和病殘率，還會延長患者住院的時間，加重醫(yī)療費用和經(jīng)濟負擔，給患者造成了很大痛苦。國外文獻報道，VAP的發(fā)病率在6%～65%之間，或者日機械通氣量為1.6～52.7/1000的病死率為14%～50%[7]。因此對于ICU患者預防VAP發(fā)生是提高患者生存率和醫(yī)患關系的重要途徑。但是VAP的預防不僅是護士的事情，而需醫(yī)護之間相互配合，以預防和治療為主，護理為輔助。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變和護理學觀念的更新，醫(yī)護關系已經(jīng)由主導從屬的關系演變?yōu)楹献骱突パa的關系。ICU病房患者病情變化多端，需要進行多?？频暮献?，醫(yī)護合作通過共同的查房、協(xié)調(diào)、溝通，繼而針對患者的問題進行評估和預測，為患者制定個性化防治VAP的實施策略。通過醫(yī)護之間的合作模式，了解患者的病情發(fā)展和病情評估，深入探討患者的治療方案，調(diào)整護理措施和方案，繼而保障措施的完整性，有利于提高醫(yī)護雙方合作共贏，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務。據(jù)相關研究顯示[8]，團隊合作意識的增強能夠降低ICU導管相關性血液感染的發(fā)生率。因此培養(yǎng)醫(yī)護團隊意識是ICU質(zhì)量改進的重要因素。在本研究中試驗組患者實施醫(yī)護合作策略的干預措施，通過建立醫(yī)護合作模式，將醫(yī)療和護理相互配合，針對ICU機械通氣的危重癥患者，醫(yī)護小組共同制定干預的措施，進而提高患者的生存質(zhì)量。經(jīng)過本次研究，試驗組患者機械通氣時間、ICU住院時間、VAP的發(fā)生率明顯較低，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實施醫(yī)護合作策略后，醫(yī)師使用專業(yè)的知識彌補護士人員的弱勢，護士通過細心的護理和病情的動態(tài)關系觀察為醫(yī)師提供準確的病情情況，醫(yī)護相互學習，共同協(xié)調(diào)和強化，提高了醫(yī)護合作的質(zhì)量。

綜上所述，ICU實施醫(yī)護合作策略能夠降低患者呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，縮短患者的住院時間，提高治療護理的效果，具有良好的臨床應用價值。

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[6] 黃云芝,單明真,趙 倩，等.風險評估在降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率中的應用效果[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(21):4909-4910.

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(本文編輯 馮曉倩)

528200 佛山市 廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院ICU

黎艷歡：女，本科，副主任護師

2016-11-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.012