拖線置管墊棉綜合療法治療復(fù)雜性肛瘺臨床研究*

陶曉春，林 暉， 徐偉祥 ，潘友珍， 鐘盛蘭 ，曹永清△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海200032)，2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院(上海200051)，3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(上海201203)，4.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院(上海200135)，5.上海市第一人民醫(yī)院分院(上海200081)

拖線置管墊棉綜合療法治療復(fù)雜性肛瘺臨床研究*

陶曉春1，林 暉2， 徐偉祥3，潘友珍4， 鐘盛蘭5，曹永清1△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海200032)，2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院(上海200051)，3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(上海201203)，4.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院(上海200135)，5.上海市第一人民醫(yī)院分院(上海200081)

目的：評(píng)價(jià)拖線置管墊棉綜合療法治療復(fù)雜性肛瘺的有效性及安全性。方法：采用中心隨機(jī)及分層區(qū)組隨機(jī)方法，治療組及對(duì)照組各隨機(jī)入組復(fù)雜性肛瘺患者75例，其中治療組低位復(fù)雜性肛瘺44例，采用拖線墊棉療法；高位復(fù)雜性肛瘺31例，采用拖線置管墊棉療法。對(duì)照組低位復(fù)雜性肛瘺46例，采用切開術(shù)；高位復(fù)雜性肛瘺29例，采用切開掛線術(shù)。比較兩組治愈率、創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner評(píng)分等情況，分析兩者肛管直腸壓力指標(biāo)，并隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率。結(jié)果：在創(chuàng)面愈合時(shí)間上，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。愈合后3個(gè)月時(shí)，治療組肛管靜息壓數(shù)值高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；且對(duì)照組愈合后3個(gè)月時(shí)測(cè)得肛管靜息壓數(shù)值及肛管最大收縮壓數(shù)值均低于術(shù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療組術(shù)后Wexner評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治愈率、隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：拖線置管墊棉綜合療法治療復(fù)雜性肛瘺具有創(chuàng)面愈合時(shí)間短，肛門功能保護(hù)好等優(yōu)勢(shì)。

復(fù)雜性肛瘺是肛腸學(xué)科治療的難點(diǎn)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科首創(chuàng)以拖線療法治療復(fù)雜性肛瘺，融合創(chuàng)新，配合置管技術(shù)等方式，總結(jié)出治療復(fù)雜性肛瘺的拖線置管墊棉綜合療法。為客觀、綜合評(píng)價(jià)拖線置管墊棉綜合療法的臨床有效性及安全性，特采用多中心試驗(yàn)并結(jié)合分層區(qū)組、隨機(jī)對(duì)照等設(shè)計(jì)方法，以經(jīng)典切開、掛線療法為對(duì)照開展本次研究。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年10月至2015年12月復(fù)雜性肛瘺初次手術(shù)患者共計(jì)150例。根據(jù)中心隨機(jī)及分層區(qū)組隨機(jī)方法將入選患者分為治療組和對(duì)照組各75例。其中治療組男性62例，女性13例；平均年齡(43.68±13.22)歲；高位復(fù)雜性肛瘺31例，低位復(fù)雜性肛瘺44例；術(shù)前平均肛管靜息壓(65.80±12.50)mmHg，平均肛管最大收縮壓(137.07±25.45)mmHg； Wexner評(píng)分平均秩次為78.27。對(duì)照組男性67例，女性8例；平均年齡(44.44±12.92)歲；高位復(fù)雜性肛瘺29例，低位復(fù)雜性肛瘺46例；術(shù)前平均肛管靜息壓(63.47±13.46)mmHg，平均肛管最大收縮壓(139.33±29.57) mmHg； Wexner評(píng)分平均秩次為72.73。兩組基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2 手術(shù)及治療方案 全部病例麻醉方式均為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，手術(shù)體位為截石位或側(cè)臥位。術(shù)中治療組低位復(fù)雜性肛瘺采用拖線墊棉療法。主管道探明后切開引流。支管道或潛在腔隙采用拖線處理(將10股醫(yī)用國(guó)產(chǎn)7號(hào)絲線引入管道內(nèi)，絲線兩端打結(jié)，使之松弛呈圓環(huán)狀)。術(shù)后10-14 d時(shí)分批拆除拖線，待拖線完全拆除后創(chuàng)腔處以棉墊包扎，寬膠布加壓固定，外置沙袋坐壓，至創(chuàng)面愈合。治療組高位復(fù)雜性肛瘺采用拖線置管墊棉療法。探明瘺管走形后切開內(nèi)口以下的黏膜及部分內(nèi)括約肌至肛緣處。深部管腔則根據(jù)其形狀及大小放置合適的引流管，在肛緣處縫合固定。齒線以下的低位支管道及腔隙同采用拖線處理。術(shù)后10-14 d時(shí)復(fù)查肛周MRI或肛周B超，排除殘腔積膿可能后拔除引流管。合并拖線處理者，處理同上。對(duì)照組低位復(fù)雜性肛瘺采用常規(guī)切開術(shù)；對(duì)照組高位復(fù)雜性肛瘺采用常規(guī)切開掛線術(shù)。術(shù)后治療組及對(duì)照組均常規(guī)換藥。

3 觀察指標(biāo) 以治愈率、創(chuàng)面愈合時(shí)間作為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，復(fù)發(fā)率作為次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，肛管直腸壓力測(cè)定及Wexner評(píng)分作為安全評(píng)價(jià)指標(biāo)。治愈率：為治愈病例占接受治療各組病例的比例。創(chuàng)面愈合時(shí)間：自手術(shù)當(dāng)天至創(chuàng)面完全愈合所需的時(shí)間。復(fù)發(fā)率：觀察期為手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后6個(gè)月。

肛管直腸壓力測(cè)定：術(shù)前及愈合后3個(gè)月均采用加拿大Laborie公司的液態(tài)測(cè)壓裝置進(jìn)行檢測(cè)，項(xiàng)目包括肛管靜息壓和肛管最大收縮壓。

Wexner量表：著重術(shù)后肛門功能評(píng)估，包括對(duì)氣體、液體和固體的控制能力。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，治愈為癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)為癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈是癥狀及體征均無變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，連續(xù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差描述。分類或等級(jí)數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比描述。定量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量的等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一采用雙側(cè)檢驗(yàn)，認(rèn)為P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 主要療效指標(biāo)

1.1 治愈率：治療組一期治愈70例，治愈率為93.33%；其中低位復(fù)雜性肛瘺治愈42例，治愈率為95.45%；高位復(fù)雜性肛瘺治愈28例，治愈率為90.32%。對(duì)照組一期治愈68例，治愈率為90.67%；其中低位復(fù)雜性肛瘺治愈43例，治愈率為93.48%，高位復(fù)雜性肛瘺治愈25例，治愈率為86.21%。治療組5例未愈患者，除1位高位復(fù)雜性肛瘺患者清創(chuàng)治療仍未愈，藥線引流外，其他4位經(jīng)清創(chuàng)治療后治愈。對(duì)照組7例未愈患者，除2位高位復(fù)雜性肛瘺患者經(jīng)清創(chuàng)治療未愈，藥線引流外，其他5位患者經(jīng)清創(chuàng)治療后治愈，兩組數(shù)據(jù)在治愈率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間：治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(28.18±6.30) d，對(duì)照組為(31.20±8.23) d；兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2 次要療效指標(biāo) 復(fù)發(fā)率術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組中68例治愈患者及對(duì)照組中67例治愈患者未有復(fù)發(fā)。兩組數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 安全評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 肛管直腸壓力測(cè)定:兩組愈合后3個(gè)月時(shí)的平均肛管靜息壓數(shù)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，平均肛管最大收縮壓數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。且治療組肛管測(cè)壓數(shù)值在手術(shù)前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但對(duì)照組肛管測(cè)壓數(shù)值在手術(shù)前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05), 見表1。

表1 肛管直腸壓力測(cè)定(mmHg)

注：與術(shù)前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，▲P<0.05

3.2 Wexner評(píng)分:愈合后3個(gè)月時(shí)，治療組Wexner評(píng)分平均秩次為68.93，總秩和為5169.5；對(duì)照組平均秩次為82.07，總秩和為6155.5。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組在愈合后3個(gè)月時(shí)Wexner評(píng)分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.983，P<0.05)，治療組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

討 論

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科長(zhǎng)期以來致力于開展復(fù)雜性肛瘺的中醫(yī)微創(chuàng)治療。陸金根教授在中醫(yī)“腐脫肌生”的理念指導(dǎo)下，結(jié)合掛線技術(shù)及藥線療法，以線代刀，首創(chuàng)拖線療法治療復(fù)雜性肛瘺，既徹底清除瘺管及壞死組織又盡可能縮小創(chuàng)面，減小括約肌功能損傷，利于術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[1]。曹永清教授傳承拖線療法中醫(yī)微創(chuàng)治療理念，以置管技術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺。引流管留置于深部管腔中，以引流管自身張力避免管腔貼合，實(shí)現(xiàn)持續(xù)立體引流，促進(jìn)液化膿腐組織排出，又可保證換藥時(shí)藥效直接作用，置管順已成腔道放置，減少了肛周組織的損傷[2]，保護(hù)肛周形態(tài)的完整。治療后期則遵循《外科證治全書》所載之繃縛法(墊棉壓迫法),確實(shí)達(dá)到微創(chuàng)治愈復(fù)雜性肛瘺的目的[3]。

肛管直腸壓力測(cè)定是目前肛腸學(xué)界公認(rèn)的肛門功能評(píng)估的主要方法[4]，為肛腸手術(shù)前后的肛門功能評(píng)價(jià)提供了客觀化指標(biāo)，有助于對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估。肛管靜息壓和肛管最大收縮壓則是肛管直腸壓力測(cè)定中最為基礎(chǔ)、重要的指標(biāo)。肛管靜息壓對(duì)于維持肛門自制有重要意義，由肛門內(nèi)括約肌張力形成，占比約80%，外括約肌僅占20%，主要反映了肛門內(nèi)括約肌功能[5]。肛管最大收縮壓則是維持肛門自制功能，尤其是應(yīng)激狀態(tài)下肛門自制的重要因素，主要由肛管外括約肌和恥骨直腸肌收縮產(chǎn)生。在此次研究中，治療組與對(duì)照組在術(shù)后肛管靜息壓測(cè)定中數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肛管最大收縮壓的對(duì)比上，術(shù)后雖未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具體數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組術(shù)前的肛管最大收縮壓平均值高于治療組，但在術(shù)后卻小于治療組。并且，在治療組及對(duì)照組組內(nèi)手術(shù)前后肛管靜息壓及肛管最大收縮壓的比較上，對(duì)照組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組卻顯示均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？陀^表明拖線置管墊棉療法對(duì)于瘺管處理區(qū)域周圍的肌肉組織保護(hù)起到了重要作用，因而有效維持了肛周局部壓力。術(shù)前及愈合后3個(gè)月時(shí)兩組的Wexner評(píng)分結(jié)果比較亦驗(yàn)證了該結(jié)論。

[1] 張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:91-99.

[2] 梁宏濤，姚一博，陸金根. 拖線置管術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺療效及對(duì)肛管直腸壓力影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志.2015,10(6):844-849.

[3] 陸金根，何春梅，姚一博. 隧道式拖線術(shù)式治療肛瘺的操作要點(diǎn)及臨證體會(huì)[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,21(2):5-8.

[4] 丁義江，丁曙晴，孫明明，等.肛門功能評(píng)估在高位復(fù)雜性肛瘺治療中價(jià)值[J].臨床外科雜志,2007,15(2):92-93.

[5] 李實(shí)忠.結(jié)腸直腸肛管動(dòng)力學(xué)改變及其臨床意義[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(2): 118-130.

(收稿：2016-09-18)

The clinical study of suture dragging and catheter drainage following pad pressure therapy in the treatment of complex anal fistula

Tao Xiaochun，Lin Hui， Xu Weixiang，et al.

Longhua Hospital Shanghai University of Traditional Chinese Medicine(Shanghai 200032)

Objective: To evaluate the clinical efficacy and safety of the patients with complex anal fistula treated by suture dragging and catheter drainage following pad pressure therapy. Methods: 150 patients were randomized into two groups, 44 patients in the treatment group were low complex fistula and 31 patients were high complex fistula, who were treated by suture dragging and catheter drainage following pad pressure therapy.46 patients in the control group were low complex fistula and treated by fistulotomy, 29 patients were high complex fistula and treated by incision-thread-drawing procedure. The primary outcomes were the healing time and healing rate, other outcomes including the anorectalmanometric results, Wexner score and recurrence rate in follow-up 6 months. Results: The healing time in the treatment group was shorter than that in the control group. The resting pressure of the treatment group was significantly higher than that of the control group at 3 months after healing(P<0.05). The postoperation results in the control group had a statistical decrease with the preoperation ones as well(P<0.05).The postoperation Wexner score in the treatment group was also better than that in the control group(P<0.05). No staistical differences were found on the recurrence rate follow-up 6 months and healing rate between the groups(P>0.05).Conclusion: The suture dragging and catheter drainage following pad pressure therapy has more advantages on the aspects of healing time and protection of anal and rectal function.

Proctorectal Diseases Fistula Anorectal Manometry

*上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(13401903001)

肛腸疾病 瘺 肛管直腸測(cè)壓

R657.16

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.04.041

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生、計(jì)生科技項(xiàng)目(PW2013D-10)

?通訊作者