置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響

宋燕伶，何金愛，劉胤佃，李倩玲，鄒曉春

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置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響

宋燕伶，何金愛，劉胤佃，李倩玲，鄒曉春

[目的]探討經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)病人的置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例對(duì)產(chǎn)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響，為病人選擇適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)管提供依據(jù)。[方法]對(duì)2015年9月—2016年3月符合研究標(biāo)準(zhǔn)的170例病人于置管前后使用SiteRite5超聲進(jìn)行血管評(píng)估，測(cè)量置管靜脈直徑，計(jì)算置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例，評(píng)估血栓發(fā)生情況，隨訪至第28天，懷疑產(chǎn)生血栓時(shí)通過彩超檢查有無血栓產(chǎn)生，對(duì)不同置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例的血栓發(fā)生率進(jìn)行比較。[結(jié)果]彩超證實(shí)59例(34.7%)產(chǎn)生血栓，置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例<2、2～3和>3的病人血栓發(fā)生率分別為52.6%、40.7%、21.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.030，P=0.011)。[結(jié)論]置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例越小，血栓發(fā)生率越高；建議使用可視化工具評(píng)估靜脈直徑，根據(jù)靜脈直徑選擇適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)管置管，增加置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例，前瞻性預(yù)防血栓的發(fā)生。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓；置管靜脈；導(dǎo)管直徑；血管評(píng)估；血液速度；靜脈內(nèi)膜損傷

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)作為一種治療工具已廣泛應(yīng)用于大手術(shù)后靜脈輸液、化療、血液透析等領(lǐng)域，具有安全、方便、避免頻繁穿刺等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，但在留置過程中仍會(huì)有產(chǎn)生PICC相關(guān)性靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率高，Chopra等[3]發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于血栓的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明:血栓發(fā)生率高達(dá)64.5%，而部分是沒有癥狀的，有癥狀血栓發(fā)生率為0.3%～38.3%。由于納入人群、診斷方法和預(yù)防措施使用不同等原因各研究所報(bào)道的發(fā)生率的差別相差較大，國(guó)內(nèi)報(bào)道可達(dá)30.4%[4]。腫脹、疼痛等癥狀給病人帶來痛苦，栓子脫落的概率雖小，但一旦脫落有發(fā)生肺栓塞而威脅生命的危險(xiǎn)[5-6]。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(Infusion Nursing Standards of Practice，INS)指出[7]：護(hù)士應(yīng)對(duì)病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓的可能性進(jìn)行評(píng)估。引發(fā)PICC相關(guān)靜脈血栓的相關(guān)因素包括靜脈內(nèi)膜損傷的因素(同側(cè)置管史、穿刺次數(shù)多等)、引起靜脈血流緩慢的因素(置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例小、活動(dòng)能力差、導(dǎo)管尖端異位等)、血液呈高凝狀態(tài)的因素(血栓史、腫瘤史等)。近年來，國(guó)外有研究指出：置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例是PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生的重要因素[8-9]，但此相關(guān)研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道還甚少，且未見有指南明確指出為減少血栓具體應(yīng)選擇哪種型號(hào)的導(dǎo)管，故需要更多多中心研究對(duì)此進(jìn)行深入探討，本研究將進(jìn)一步探討置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例對(duì)PICC相關(guān)靜脈血栓產(chǎn)生的影響，旨在為置管者選擇適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)管進(jìn)行置管提供依據(jù)，前瞻性預(yù)防血栓的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年9月—2016年3月在我院新置入PICC病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②簽署PICC置管知情同意書；③在SiteRite5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)導(dǎo)引下放置PICC導(dǎo)管； ④病人和主管醫(yī)生同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)INS標(biāo)準(zhǔn)[7]以下因素為血栓形成的高危因素，有以下任何一種情況則予以排除，如導(dǎo)管尖端異位、同側(cè)置管史、血栓史、近期手術(shù)史、糖尿病史、置管前1個(gè)月內(nèi)使用過抗凝藥、體力狀況(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評(píng)分≥4分等。②排除以下任何一項(xiàng)有關(guān)血栓形成的相關(guān)指標(biāo)高于正常的病人，如D-二聚體(D-dimer)≥500 μg/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)≥300×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)≥5.5×1012/L，血漿凝血酶原時(shí)間(PT)≤11 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)≤31.5 s，纖維蛋白原(FIB)≥4 g/L等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間出院或轉(zhuǎn)院等原因不能在本院維護(hù)的失訪病人；②拔除PICC導(dǎo)管；③置管側(cè)上肢出現(xiàn)皮膚過敏、破潰等，不能繼續(xù)接受超聲檢查； ④進(jìn)行手術(shù)的病人。2015年9月—2016年3月新置入PICC 241例，排除28例，剔除43例，最終有170例病人符合研究標(biāo)準(zhǔn)。病人年齡(57.29±14.83)歲；男95例，女75例；腫瘤136例，非腫瘤34例。

1.2 置管及觀察方法

1.2.1 步驟

1.2.1.1 置管前 由具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士使用SiteRite5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)評(píng)估置管靜脈情況，測(cè)量置入靜脈內(nèi)徑大小，計(jì)算置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例。

1.2.1.2 置管后 在置入PICC后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天、第21天、第28天使用SiteRite5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)進(jìn)行PICC相關(guān)性血栓隨訪，評(píng)估有無血栓產(chǎn)生，測(cè)量置入靜脈內(nèi)徑大小，計(jì)算置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例，并觀察臨床癥狀。隨訪期間使用SiteRite5超聲評(píng)估懷疑產(chǎn)生血栓時(shí)通過彩超進(jìn)行證實(shí)，證實(shí)血栓產(chǎn)生則告知其主管醫(yī)生以及責(zé)任護(hù)士做進(jìn)一步的治療，并繼續(xù)隨訪至置管后第28天，觀察臨床癥狀和血栓情況有無好轉(zhuǎn)，在第28天對(duì)其余病人進(jìn)行彩超檢查，觀察有無血栓產(chǎn)生。

1.2.2 篩查和診斷方法

1.2.2.1 篩查 使用SiteRite5超聲評(píng)估PICC相關(guān)性靜脈血栓，由護(hù)士進(jìn)行操作，從穿刺口處至腋下管腔完全/部分不能被壓癟以及范圍；內(nèi)膜不光滑；管腔內(nèi)有高、低實(shí)質(zhì)性回聲產(chǎn)生。

1.2.2.2 彩超診斷血栓 由超聲科醫(yī)生進(jìn)行操作，從穿刺口處至鎖骨下管腔完全/部分不能被壓癟；管腔內(nèi)有高、低實(shí)質(zhì)性回聲；管腔內(nèi)血流信號(hào)缺損；血流頻譜失去期相性改變；擠壓遠(yuǎn)端肢體血流消失或減弱。

1.2.2.3 結(jié)合臨床癥狀 評(píng)估和診斷PICC相關(guān)性靜脈血栓時(shí)可結(jié)合以下臨床癥狀：病人出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、穿刺口發(fā)紅、滲血和滲液、皮膚溫度增高和側(cè)支靜脈擴(kuò)張等。

1.2.3 儀器和材料 隨訪時(shí)使用同一臺(tái)由美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的SiteRite5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，探頭頻率為5 MHz ～10 MHz，最大探測(cè)深度為60 mm；確診血栓使用Philips G4xMATRiXiU22高端彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、疾病、置管部位、置管靜脈病人血栓發(fā)生情況比較(見表1)

表1 不同性別、疾病、置管側(cè)手臂、置管靜脈病人產(chǎn)生血栓情況比較

2.2 血栓篩查和診斷方法 170例病人中使用SiteRite5超聲評(píng)估懷疑無PICC相關(guān)性靜脈血栓產(chǎn)生113例，評(píng)估懷疑血栓產(chǎn)生57例，最終彩超檢查證實(shí)未產(chǎn)生PICC相關(guān)性靜脈血栓111例(65.3%)，產(chǎn)生血栓59例(34.7%)，其中無臨床癥狀40例(67.8%)、有臨床癥狀有19例(32.2%)；59例確診產(chǎn)生血栓病人中拔管4例(6.8%)，痊愈13例(22.0%)，血栓伴臨床癥狀5例(8.5%)，血栓不伴臨床癥狀37例(62.7%)。

2.3 不同置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例病人血栓發(fā)生情況比較(見表2)

表2 不同置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例病人產(chǎn)生血栓情況比較

經(jīng)多個(gè)樣本率間的多重比較發(fā)現(xiàn)：置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例<2 組和>3組病人以及2 ～3組和>3組病人的PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例與PICC相關(guān)性靜脈血栓產(chǎn)生的關(guān)系 本研究中病人置入的導(dǎo)管是外徑為1.40 mm的4Fr的PICC導(dǎo)管，置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例由置管靜脈直徑來決定。本研究結(jié)果表明：置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例影響血栓的發(fā)生，且比例越小血栓發(fā)生率越高。國(guó)外有臨床研究以及前瞻性調(diào)查表明[3,10-12]：靜脈直徑和導(dǎo)管直徑大小與血栓發(fā)生率有關(guān)，置入的靜脈直徑越小或?qū)Ч苤睆皆酱螅óa(chǎn)生率越高。2015年Rebecca等[9]研究發(fā)現(xiàn)：置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例為2的血栓發(fā)生率是大于2的8倍，建議置管前選擇其比例大于2以減少深靜脈血栓發(fā)生率。Scott等[11]報(bào)道：50例使用規(guī)格為6Fr 的PICC導(dǎo)管血栓發(fā)生率高達(dá)78%。Jay等研究結(jié)果顯示：規(guī)格3Fr、4Fr、5Fr、6Fr的PICC導(dǎo)管血栓產(chǎn)生率分別為0、1.0%、6.6%、9.8%，導(dǎo)管直徑越大，血栓產(chǎn)生率越高[12]。公認(rèn)的產(chǎn)生血栓的因素包括血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和血液呈高凝狀態(tài)，置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例引起靜脈血栓產(chǎn)生可能與血流緩慢和靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。

3.2 置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例影響PICC相關(guān)性靜脈血栓產(chǎn)生的原因分析

3.2.1 置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例越小，靜脈血流越緩慢 靜脈腔內(nèi)血流速度可分層為位于靜脈腔內(nèi)中心位置速度最快的軸流和往靜脈壁兩側(cè)速度逐漸減小的邊流，作為中心阻塞物的PICC會(huì)明顯降低軸流的血流速度[13]，造成靜脈血流緩慢甚至血液淤滯，導(dǎo)致血栓形成；同時(shí)靜脈內(nèi)血流緩慢，管腔內(nèi)血流量減少，導(dǎo)致局部組織缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死而受損，從而產(chǎn)生血栓。2011年Thomas等建立了PICC體外模型以探討置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例對(duì)血流速度的影響，研究中將4 mm、5 mm、6 mm直徑的鋼絲(代表置入導(dǎo)管)置入不同直徑的圓柱體(代表置管靜脈)，結(jié)果證明中心阻塞物的置入大大降低了流速，假設(shè)靜脈腔內(nèi)的血液流速與其研究的模型相似，臨床中PICC的置入可能會(huì)降低血液流速高達(dá)93%，這項(xiàng)研究量化了置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例的改變是如何影響流速的，合理地解釋了置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例越小，血栓發(fā)生率越高的原因[14]。

3.2.2 置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例越小，靜脈管壁越易受損 本研究中置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例≤2時(shí)，靜脈管壁易受損可能是因?yàn)橹霉苓^程中使用的置入靜脈內(nèi)的塞丁格置管鞘外徑為2.3 mm，當(dāng)置管靜脈≤2.5 mm時(shí)，其內(nèi)膜易在置管過程中與置管鞘相互摩擦而受損，受損的內(nèi)膜喪失了合成和分泌抗凝血因子功能以及內(nèi)膜下膠原暴露，進(jìn)而可觸發(fā)內(nèi)源性和外源性凝血過程，促進(jìn)血栓形成，直徑為2.5 mm的靜脈與直徑為1.4 mm的4Fr的PICC導(dǎo)管直徑比例約為2，故本研究中置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例≤2時(shí)更易發(fā)生血栓。

3.3 評(píng)估置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例的意義 INS指出[7]：在滿足臨床治療需求的前提下，選擇規(guī)格較小的導(dǎo)管或直徑較大的靜脈置入；使用導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓評(píng)估工具來預(yù)測(cè)靜脈血栓的產(chǎn)生，比使用抗凝劑進(jìn)行預(yù)防、治療有更大的益處。目前國(guó)內(nèi)臨床中廣泛存在為成人病人選擇置入外徑為1.4 mm的4FrPICC導(dǎo)管的現(xiàn)象，究其原因主要是置管者根據(jù)病人靜脈情況主動(dòng)選擇適合型號(hào)導(dǎo)管的意識(shí)不強(qiáng)、缺乏可視化工具或是未充分利用可視化工具來評(píng)估靜脈直徑。本研究結(jié)果說明了不同置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例大小所引起的血栓發(fā)生率不同，指出比例越小血栓發(fā)生率越高，以此來指導(dǎo)臨床操作，建議置管前使用可視化評(píng)估工具SiteRite5超聲評(píng)估靜脈情況，根據(jù)靜脈直徑主動(dòng)選擇適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)管，以增加置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例大小，前瞻性預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生。

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(本文編輯張建華)

Influence of ratio of diameter of catheter vein / catheter on PICC related venous thrombosis

Song Yanling,He Jinai,Liu Yindian,etal
(The First Affilited Hospital of Jinan University,Guangdong 510632 China)

Objective:To probe into the influence of peripherally inserted central venous catheter(PICC) on the ratio of diameter of catheter to the vein(PICC),and to provide the basis for the selection of appropriate catheter.Methods:A total of 170 patients who met the criteria were selected as the subjects from September 2015 to March 2016 before and after catheter using SiteRite5 ultrasound for vascular assessment,measuring catheter vein diameter,venous catheter catheterization calculation / diameter ratio,and assessed the occurrence of thrombosis.Up to 28 days,they were suspected to have thrombosis by ultrasound confirmed that there was no thrombus formation,on the different venous thrombosis/catheter diameter ratio were compared.Results:Ultrasound confirmed 59 cases(34.7%) of catheter thrombosis,venous catheter/diameter ratio less than 2,2 to 3,and the incidence of thrombosis in 3 patients were 52.6%,40.7%,21.5%,the difference was statistically significant(χ2=9.030,P=0.011).Conclusions:Catheter vein catheter/diameter ratio was smaller,the higher the incidence of thrombosis it recommended the use of visualization tools to evaluate venous venous catheter size,according to the size of the initiative to select the appropriate type of catheter,venous catheter catheterization increased/diameter ratio,prevention of thrombosis prospective.

peripherally inserted central catheter;catheter related venous thrombosis;catheter vein;catheter diameter;vascular assessment;blood flow velocity;intimal injury

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014A020212218。

宋燕伶，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：510632，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院；何金愛(通訊作者)、李倩玲單位：510632，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院；劉胤佃、鄒曉春?jiǎn)挝唬?10632，暨南大學(xué)。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.019

1009-6493(2017)12-1470-04

2016-12-27；

2017-03-20)

引用信息 宋燕伶，何金愛，劉胤佃，等.置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(12)：1470-1473.