老年綜合評估在老年藥物不良事件干預(yù)中的價值

葛劍力 江 華 邵 莉 牛憲萍 龔瑋琦

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200120)

老年綜合評估在老年藥物不良事件干預(yù)中的價值

葛劍力 江 華 邵 莉 牛憲萍 龔瑋琦

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200120)

目的 探討老年綜合評估(CGA)對老年藥物不良事件(ADEs)的干預(yù)價值。方法 隨機(jī)選取同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2013年12月至2014年3月住院患者(≥60歲)為研究對象。研究分為二階段，CGA于第二階段介入干預(yù)。比較兩階段ADEs發(fā)生率及原因分布。結(jié)果 ①研究期間共統(tǒng)計ADEs 72例，CGA干預(yù)前后，ADEs的發(fā)生率明顯下降(P<0.001)。②CGA干預(yù)前后，由藥物間相互作用、依從性差、藥物代謝異常導(dǎo)致的ADEs的比例有不同程度下降。結(jié)論 使用CGA，指導(dǎo)老年臨床治療策略，可有效降低ADEs發(fā)生，提高臨床醫(yī)療安全。

老年綜合評估；藥物不良事件

老年綜合評估(CGA)是對老年患者的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會和經(jīng)濟(jì)等方面進(jìn)行多層次、多維度評估。其目的在于及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷；制定可行的治療干預(yù)策略；評估干預(yù)效果和調(diào)整治療方案。伴隨著世界的老齡化趨勢，該手段正在被逐步地推廣和運(yùn)用到老年疾病的診治策略中〔1，2〕。老年人作為一個特殊群體，機(jī)體各重要器官生理功能和解剖結(jié)構(gòu)衰退，導(dǎo)致藥物在其體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生改變，同時他們多種疾病共患，多類藥物并用。所以老年人成為藥物不良事件(ADEs)的極高危人群。本研究探討以CGA為手段，干預(yù)老年ADEs的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取上海市東方醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2013年12月至2014年3月收治的所有患者(≥60歲)為研究對象。2013年9月1日至2013年12月30日為第一階段，共102例，不干預(yù)；2014年1月1日～3月30日為第二階段，共150例，使用CGA，觀測ADEs發(fā)生率?；颊咴谀挲g、性別、用藥種類、病情、綜合評估等分層因素分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。排除條件：重度癡呆、完全性功能喪失、不能配合評估的患者。

1.2 方法

1.2.1 CGA方法 運(yùn)用多維功能評估問卷(OMAQ)〔3〕，對干預(yù)組進(jìn)行綜合評估，整理出問題表，制定綜合診療計劃，定期隨訪，根據(jù)病情變化，及時調(diào)整治療方案。

1.2.2 CGA評價標(biāo)準(zhǔn) ADL量表Barthel指數(shù)(BI)標(biāo)準(zhǔn)：100分為優(yōu)；日常生活能力良好；61～100分為良，日常生活基本自理；41～60分為中度，日常生活需要幫助；21～40分為重度，日常生活明顯依賴；0～20分極重度，日常生活完全依賴。MMSE評價標(biāo)準(zhǔn)：27～30分正常，<27分存在認(rèn)知功能障礙。GDS評價標(biāo)準(zhǔn)：0～10分正常，11～20分輕度抑郁，21～30分中重度抑郁。MNA評價標(biāo)準(zhǔn)：≥24分營養(yǎng)良好，17≤MNA<24分有營養(yǎng)不良風(fēng)險，MNA<17分營養(yǎng)不良，分別用1、2、3表示。

組別男/女(n)年齡(歲)住院時間(d)入院時病情分級(1/2級)用藥種類(種)ADL評分(分)MMSE評分(分)GDS評分(分)MNA評分(分)不干預(yù)組(n=102)87/1572±5.8020±7.412/9011±565±820±615±816±7干預(yù)組(n=150)127/2370±6.6518±7.620/13012±660±1219±717±615±10χ2或t值0.0193.850.690.1340.474.501.620.471.41P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.3 ADEs統(tǒng)計 通過醫(yī)師查閱出院病史中的交接班記錄、病例討論記錄、自愿報告等途徑，以患者治療出現(xiàn)新的主訴、異常改變的癥狀和體征、用藥前后出現(xiàn)的各項(xiàng)生理指標(biāo)等的改變?yōu)樾盘枴Ｅ袛?、收集ADEs，并填寫登記表，評估引發(fā)ADEs的原因，判定其是否入選。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用 SPSS17.0 軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

不干預(yù)組鑒定ADEs為38例(37.3%)。干預(yù)組鑒定ADEs為24例(16.0%)。CGA干預(yù)后，ADEs的發(fā)生率有所下降(χ2=14.77，P<0.001)。ADEs的常見原因?yàn)樗幬镩g相互作用、依從性差、藥物代謝異常、藥物過敏等，經(jīng)CGA干預(yù)后，前4類ADEs誘因發(fā)生比例皆有不同程度下降。見表2。

表2 ADEs分布〔n(%)〕

3 討 論

老年人隨著年齡的增長和衰老，各種生理功能逐漸下降，?；加卸喾N慢性疾病，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。CGA全面關(guān)注老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，突破了專科、專病的界限，體現(xiàn)了以人為核心，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會等多層面對老年患者進(jìn)行全面的評估，使老年人實(shí)現(xiàn)“獨(dú)立、參與、尊嚴(yán)、自我照料”成為可能〔3，4〕。

在多項(xiàng)人群分層研究中可以發(fā)現(xiàn)，老年人群的ADEs發(fā)生占40%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出其他年齡層次〔5〕。其發(fā)生的原因主要在于：①藥物劑量過大；②生命器官的功能儲備減少；③多病性的多種藥物合用治療；④診斷錯誤；⑤依從性差；⑥潛在疾病的影響；⑦老年人肝臟、腎臟代謝、排泄功能降低等。大部分誘因可以通過多方位監(jiān)測、隨訪、評估，而降低其影響率。用藥評估正是CGA的重要組成部分之一。

老年患者常因多種慢性疾病，輾轉(zhuǎn)于多個?？凭驮\，從本研究的一般情況統(tǒng)計可見，每位患者的平均用藥達(dá)到了10余種。由于?？朴盟幹g無統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性，從而產(chǎn)生了“處方瀑布現(xiàn)象”，增加了不良事件風(fēng)險。本研究顯示CGA的干預(yù)處理使ADEs的發(fā)生率下降。

同樣，從ADEs分布提示，常見原因比例由高至低分別是：藥物間相互作用、服藥依從性、藥物代謝異常、藥物過敏等。這些原因，符合老年患者的自身特異性。首先老年人，由于多病，而服藥種類眾多，增加了藥物間相互作用的發(fā)生率及對肝腎功能潛在損害的風(fēng)險。其次，老年人，自理能力、營養(yǎng)狀態(tài)的衰退，導(dǎo)致對服藥途徑、時間、劑型等理解力下降，依從性大打折扣。最后，老年人對自身疾病表達(dá)力的減弱，可能導(dǎo)致醫(yī)生的漏診、誤診及掩蓋既往的藥物過敏史。CGA內(nèi)容包括：功能狀態(tài)，并發(fā)癥，社會經(jīng)濟(jì)問題，老年綜合征，復(fù)合用藥，營養(yǎng)狀況等方面涉及以上各種狀況〔6，7〕。通過第二階段的干預(yù)，可見相互作用、依從性差、代謝異常導(dǎo)致的ADEs發(fā)生率都有所下降，幅度達(dá)到0.3%～4.7%，尤以藥物相互作用發(fā)生率下降幅度最大，較好地改觀了“處方瀑布現(xiàn)象”。

CGA不同于既往的?？圃u估，表現(xiàn)為以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的；通常需要多個臨床學(xué)科醫(yī)師參與；評估的主要內(nèi)容為篩查影響老人疾病預(yù)后和增加死亡率的老年綜合征。因此CGA 是老年醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)與實(shí)踐中必不可少的工具〔8〕。Stuck 等〔9〕研究表明老年人有效的綜合評估可以發(fā)現(xiàn)并治療健康和功能方面的變化，從而降低老齡化和慢性病導(dǎo)致的死亡率，從而減輕社會的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用的僅是醫(yī)院內(nèi)的評估方法，評估的內(nèi)容僅局限于藥物不良反應(yīng)。但是老年患者住院治療的時間畢竟是短暫的，更多的時間是在門診和社區(qū)。因此，如何形成由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括老年科醫(yī)生、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、營養(yǎng)師、社會工作者及護(hù)士等)在老年綜合門診或病房進(jìn)行“一站式”團(tuán)隊(duì)評估模式，是我們進(jìn)一步的研究方向。當(dāng)然，這些要受到時間、空間、經(jīng)濟(jì)效益等的限制，也是有待解決的難點(diǎn)〔10〕。

1 Monfardini S，Basso U，F(xiàn)iduccia P，etal.Online or comprehensive geriatric assessment for women over 70 years with primary breast cancer〔J〕 Br J Cancer，2012；106(6)：1247-9.

2 Liu JJ,Extermann M.Comprehensive geriatric assessment and its clinicalimpact in oncology〔J〕.Clin Gefimr Med，2012；28(1)：19-31.

3 Haywood KL，Garratt AM，F(xiàn)itzpatrick R.Older people specific health status and quality of life：a structured review of self-assessed instruments〔J〕.J Eval Clin Pract，2005；11(4)：315-27.

4 宋新明.老年人群健康功能的多維評價方法〔J〕.國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊，1993；10(1)：1-4.

5 Thomas EJ，Brennan TA.Incidence and types of preventable adverse drug events in elderly patients：population based review of medical records〔J〕.BMJ，2000；320(7237)：741-4.

6 Wagner EH，Austin BT,Davis C，etal.improving chronic illness care：translating evidence into action〔J〕.Health Aff (Millwood)，2001；20(6)：67-78.

7 王秋梅，李東晶.老年患者綜合評估〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011；31(1)：11-3.

8 王德文，蔡和利.老年人健康功能的多維評價方法〔J〕.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2001；2(2)：69-70.

9 Stuck AE,Beck JC，Egger M.Preventing disability in elderly people 〔J〕.Lancet，2004；364(9446)：1641-3.

10 Lihavainen K，Sipila S，Rantanen T，etal.Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75 years and over：a randomized controlled trial〔J〕.Clin Rehabil，2012；26(4)：314-26.

〔2015-08-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

江 華(1965-)，女，主任醫(yī)師，博士，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。

葛劍力(1976-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。

R9

A

1005-9202(2017)07-1733-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.071