血漿氨基末端腦鈉肽前體水平在冠心病患者抑郁障礙早期預(yù)測中的價值

苑 杰 郭 鑫 劉艷梅 路月英 王 靜 紀(jì) 征 劉 昊 王海濤 王樹松 王 靜

(華北理工大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 唐山 063000)

·心、腦血管及代謝性疾病·

血漿氨基末端腦鈉肽前體水平在冠心病患者抑郁障礙早期預(yù)測中的價值

苑 杰1郭 鑫2劉艷梅2路月英2王 靜3紀(jì) 征3劉 昊4王海濤2王樹松1王 靜5

(華北理工大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 唐山 063000)

目的 探討冠心病患者血漿中氨基末端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)水平與抑郁障礙的關(guān)系。方法 選取2015年10月至2016年5月華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院的冠心病患者142例，根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分將冠心病患者分為抑郁組與非抑郁組，并測定血漿NT-pro BNP水平。結(jié)果 冠心病患者抑郁檢出率為33.8%；抑郁組與非抑郁組年齡、體重指數(shù)、在職情況、血漿NT-pro BNP水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組間性別、婚姻狀況、疾病類型、發(fā)病次數(shù)、心功能Killip分級，糖尿病、高血壓、高血脂癥、腦血管病檢出率，心臟手術(shù)史及他汀類藥物、阿司匹林使用率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血漿NT-pro BNP水平、體重指數(shù)與冠心病患者的抑郁障礙有關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 血漿NT-pro BNP水平是冠心病患者抑郁障礙的獨立危險因素，有助于冠心病患者發(fā)生抑郁障礙的早期預(yù)測。

氨基末端腦鈉肽前體；冠心?。灰钟?/p>

近年來，冠心病患者心理問題日益受到重視，患者主要以抑郁等情緒障礙為主〔1，2〕，患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群〔3，4〕。冠心病與抑郁障礙兩者相互影響，互為因果，降低患者的治療效果，影響預(yù)后〔5～7〕。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是在心室壁受牽拉時合成和分泌的一種激素〔8〕，能夠準(zhǔn)確反映與室壁壓力有關(guān)的心室血流動力學(xué)、充盈壓、左室舒張末期和收縮末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)。新近研究證實，NT-proBNP水平與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生〔9，10〕、冠狀動脈狹窄程度、受累血管數(shù)目〔11〕、斑塊的不穩(wěn)定存在相關(guān)〔12〕，是冠心病獨立的危險預(yù)測因子〔13，14〕，并且可以預(yù)測冠心病嚴(yán)重程度〔13〕、心衰事件、心房顫動、死亡風(fēng)險等預(yù)后〔15，16〕。已有證據(jù)表明〔17〕，抑郁癥狀與動脈粥樣硬化存在相關(guān)，動脈粥樣硬化能夠增加老年人患抑郁的風(fēng)險，且他汀類藥物能夠降低抑郁癥程度或患抑郁癥的風(fēng)險，改善抑郁癥患者的預(yù)后。目前在冠心病患者中NT-proBNP與抑郁障礙的相關(guān)性研究尚不多見，本研究旨在探討血漿NT-proBNP水平對冠心病患者出現(xiàn)抑郁障礙的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月至2016年5月華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院的冠心病患者142例為研究對象。冠心病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)的診斷指南；行冠脈造影陽性(3條心外膜下冠狀動脈及其大分支任何一段直徑狹窄≥50%，判斷為冠脈造影陽性)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他短期內(nèi)可導(dǎo)致或已經(jīng)存在嚴(yán)重臟器功能不全的并發(fā)癥患者；重度失語或嚴(yán)重智能障礙、聽力障礙及其他原因無法進(jìn)行言語交流；既往有抑郁病史及器質(zhì)性精神疾病史，近1年內(nèi)有重大精神創(chuàng)傷史；入院前2 w內(nèi)曾服用抗抑郁藥物或抗精神病藥物；平時有使用可致抑郁藥物或濫用藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 記錄患者的基本資料，包括性別，年齡，身高，體重，文化程度(小學(xué)及以下、初中、高中、大學(xué)及以上)，婚姻狀況(配偶健在、離婚或喪偶)，在職情況(在職、無業(yè)或離退休)，疾病類型(急性冠脈綜合征、慢性冠脈綜合征)、發(fā)病次數(shù)(首次發(fā)病、復(fù)發(fā))，病程，是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、房顫、腦血管病、慢性腎病等，是否有心臟手術(shù)(行介入干預(yù)或冠狀動脈旁路移植術(shù))史，是否合并精神疾病家族史，是否有吸煙、飲酒史，是否服用他汀類藥物、阿司匹林、其他藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、β受體阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑、利尿劑、硝酸酯類藥物、地高辛、華法林)等。入院后第2天取清晨空腹靜脈血，檢測血漿NT-proBNP水平。血漿NT-proBNP水平采用時間分辨免疫熒光法測定。

1.2.2 抑郁障礙的評價 入院后第14天應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者進(jìn)行評定，評定時由2名精神科醫(yī)師采用交談與觀察方式進(jìn)行聯(lián)合檢查，檢查結(jié)束后，兩名評定者分別獨立評分。該量表為24項版本，由Hamilton編制，總分能夠較好反映疾病嚴(yán)重程度，也能很好地衡量治療效果，是經(jīng)典和被公認(rèn)的抑郁評定量表。HAMD大部分項目采用0～4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：(0)無；(1)輕度；(2)中度；(3)重度；(4)極重度。少數(shù)項目采用0～2分的3級評分法，分級標(biāo)準(zhǔn)為：(0)無；(1)輕～中度；(2)重度?？偡?8分：正常；總分8～19分：可能有抑郁癥；總分20～35分：肯定有抑郁癥；總分>35分：嚴(yán)重抑郁癥。

1.2.3 Killip心功能分級 用于急性心肌梗死心功能損害的評價，具體標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級：無心衰；Ⅱ級：有心衰，肺部中下野濕啰音(肺野下1/2)，可聞及奔馬律，X線片肺瘀血；Ⅲ級：嚴(yán)重的心衰，有肺水腫，滿布濕啰音(超過肺野下1/2)；Ⅳ級：心源性休克、低血壓(收縮壓≤90 mmHg)、發(fā)紺、少尿、出汗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病患者的基本資料 冠心病患者共142例，男87例，女55例；年齡(59.18±10.52)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.48±2.86)kg/m2；在職情況：在職46例(32.4%)，離退休及無業(yè)96例(67.6%)；婚姻狀況：配偶健在134例(94.4%)，無配偶或配偶離世8例(5.6%)；文化程度：小學(xué)及以下53例(37.3%)，初中55例(38.7%)，高中20例(14.1%)，大學(xué)及以上14例(9.9%)；疾病類型：急性冠脈綜合征17例(11.9%)，慢性冠脈綜合征125例(88.1%)；發(fā)病次數(shù)：首發(fā)102例(71.8%)，復(fù)發(fā)40例(28.2%)；既往史或者住院期間診斷出該疾?。禾悄虿?3例(16.2%)，高血壓77例(54.2%)，高脂血癥58例(40.8%)，房顫4例(2.8%)，腦血管病35例(24.6%)，慢性腎病1例(0.7%)，行介入干預(yù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)96例(67.6%)，吸煙史65例(45.8%)，飲酒史47例(33.1%)，抑郁家族史3例(2.1%)；用藥情況：他汀類藥物22例(15.5%)，阿司匹林52例(36.6%)，其他藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、β受體阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑、利尿劑、硝酸酯類藥物、地高辛、華法林)51例(35.9%)；Killip分級：無心力衰竭征象(Killip分級為I級)123例(87.9%)，有心力衰竭征象(Killip分級為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)19例(12.1%)；根據(jù)漢密爾頓抑郁評分結(jié)果，總分<8分42例(非抑郁組)、8～20分52例(可疑抑郁組)、>20分48例(抑郁組)。其中冠心病患者抑郁檢出率為33.80%。

2.2 冠心病患者抑郁組與非抑郁組觀察指標(biāo)比較 冠心病患者抑郁組與非抑郁組年齡、BMI、在職情況及血漿NT-proBNP水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組間性別、婚姻狀況、疾病類型、發(fā)病次數(shù)及心功能Killip分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.3 冠心病患者抑郁組與非抑郁組疾病既往史及用藥情況比較 冠心病患者抑郁組與非抑郁組糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦血管病檢出率，行介入干預(yù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)史及他汀類藥物、阿司匹林使用率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.4 冠心病患者抑郁障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析 將變量年齡、在職情況、BMI、NT-proBNP納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，NT-proBNP、BMI與冠心病患者發(fā)生抑郁障礙有回歸關(guān)系(P<0.05)，見表3。

表1 冠心病患者抑郁組與非抑郁組觀察指標(biāo)比較〔n(%)〕

表2 冠心病患者抑郁組與非抑郁組既往史及用藥情況比較〔n(%)〕

表3 冠心病患者抑郁障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病患者的抑郁障礙是常見的。有研究表明，在調(diào)整了人口學(xué)變量和疾病危險因素后，通過冠狀動脈CT血管造影發(fā)現(xiàn)抑郁與鈣化斑塊比例(鈣化斑塊體積/總斑塊體積)的增加有關(guān)〔18〕。新近研究證實，抑郁癥與QTc間期延長、冠狀動脈疾病、冠狀動脈痙攣有關(guān)，這可能與冠狀內(nèi)皮功能障礙及動脈粥樣硬化有關(guān)〔19〕。同時抑郁障礙是健康人冠心病發(fā)展的危險因素，可以增加冠心病患者發(fā)病率和死亡率〔20〕，抗抑郁藥治療依從性達(dá)到80%或者更高可以使抑郁癥患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險降低26%〔21〕，選擇性5-羥色胺抑制劑(SSRIs)對于治療冠心病伴發(fā)抑郁癥安全有效，其對心肌梗死的保護(hù)作用可明顯改善患者的預(yù)后情況〔22〕。冠心病與抑郁癥之間可能有共同的生理機(jī)制〔23〕，包括治療的依從性、不良的生活方式(如吸煙、酗酒、身體不活動等)、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、血小板-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用〔20〕、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、炎癥反應(yīng)〔24〕、遺傳因素如5-羥色胺轉(zhuǎn)運蛋白基因(5-羥色胺轉(zhuǎn)運體連接多態(tài)性地區(qū)、5HTTLPR多態(tài)性等位基因)〔25〕。本研究結(jié)果顯示，年齡較大、在職的冠心病患者抑郁障礙發(fā)生率較高，而在多因素Logistic回歸模型中年齡、在職情況的P值均>0.05，可能與此次調(diào)查樣本量小有關(guān)。在本研究中，抑郁組患者的體重指數(shù)大于非抑郁組患者，在多因素Logistic回歸模型中顯示，BMI每增加1個單位，冠心病患者患抑郁障礙的危險性69.6%。國際上通用BMI來衡量肥胖，有研究顯示，肥胖與抑郁癥之間存在正相關(guān)〔26〕，抗抑郁治療未緩解的抑郁癥患者在治療前有較高的BMI，BMI增加使抗抑郁治療的癥狀及功能改善下降〔27〕，故BMI可以預(yù)測抗抑郁治療的效果。這表明抑郁癥和肥胖可能存在重疊的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸紊亂、糖皮質(zhì)激素受體〔28〕、大腦中特定的神經(jīng)遞質(zhì)可能會增加抑郁和肥胖的風(fēng)險〔29〕，而BMI可能通過藥代動力學(xué)和藥效學(xué)機(jī)制來影響抗抑郁藥的作用。因此，在治療抑郁癥時，應(yīng)同時考慮抑郁癥狀和肥胖的治療。有研究表明，冠心病患者抑郁障礙通過體育鍛煉，可以降低心血管發(fā)病率和死亡率〔30〕，這主要與增強(qiáng)副交感神經(jīng)張力和減少炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP水平可以用于預(yù)測冠心病患者抑郁障礙的發(fā)生。

血漿NT-proBNP水平是在心室壁受牽拉時心室分泌的一種激素，它以激素原的形式分泌，然后等比例分解成腦鈉肽(BNP)和NT-proBNP〔31〕，兩者存在線性相關(guān)，且有較高的臨床預(yù)測價值〔32〕。最新研究表明，高血漿NT-proBNP水平與抑郁正相關(guān)〔33〕。在相同NYHA分級下，合并抑郁的慢性心力衰竭患者其血漿NT-proBNP水平顯著高于非抑郁患者〔34〕，抑郁癥狀的監(jiān)測和治療可以改善心力衰竭患者不發(fā)生心臟事件的生存率〔35〕。有研究顯示，舍曲林治療后，可降低血漿BNP水平及抑郁評分，從而改善心功能〔36〕。從病理生理學(xué)的角度來看，抑郁障礙在很大程度上類似于慢性應(yīng)激，其慢性刺激和自主神經(jīng)激活系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂〔37〕，造成下丘腦-垂體-腎上腺素軸亢進(jìn)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活〔38〕，使兒茶酚胺增多，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心室壁壓力增大，加重心肌缺血。有研究表明心室壁受牽拉時，心肌牽拉和神經(jīng)激素的激活均可上調(diào)BNP的表達(dá)〔39〕。小鼠的冠狀動脈人工閉塞后，造影結(jié)果證實了急性心肌缺血可刺激BNP和NT-proBNP的釋放，在梗死區(qū)和非梗死區(qū)組織BNP水平均增加〔40〕，而且缺血性心肌活組織檢查顯示血漿BNP及NT-proBNP水平和心室BNP-mRNA密切相關(guān)〔41〕。此外，抑郁癥狀可以增加炎性細(xì)胞因子釋放，如腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6α、β，誘導(dǎo)心肌BNP的合成〔35〕。

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〔2016-08-12修回〕

(編輯 曲 莉)

The early predictive value of the plasma level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide level in patients with coronary heart disease

YUAN Jie, GUO Xin, LIU Yan-Mei,etal.

Institute of Mental Health, North China University of Science and Technology,Tangshan 063000, Hebei, China

Objective To investigate the relationship between the level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) in plasma of patients with coronary heart disease (CHD) and depression.Methods 142 CHD patients were divided into non-depressive and depressive groups according to the Hamilton Depression Scale (HAMD) score.The plasma NT-pro BNP level was measured.Results The detection rate of depression in patients with CHD was 33.8%.There were statistically significant differences on age, body mass index , the working state,the plasma NT-pro BNP levels between depressive and non-depressive groups (P<0.05).There were no statistically significant differences on gender, marital status, type of disease, frequency of onset, heart function Killip class, detection rate of diabetes, hypertension, high blood fat disease, cerebrovascular disease, history of cardiac surgery and statin drug, aspirin administration (P>0.05).The plasma level of NT-pro BNP and body weight index were associated with depression in patients with CHD (P<0.05).Conclusions The plasma level of NT-pro BNP is an independent risk factor for depression in patients with CHD,which is helpful for the early prediction of depression in CHD patients.

N-terminal pro-brain natriuretic peptide；Coronary heart disease；Depression

國家自然科學(xué)基金資助項目(81201048)；2015年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃立項項目(20150050)；2016年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃立項項目(20160218)；河北省中醫(yī)藥管理局2016年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(2016079)；國家衛(wèi)生計生委重點實驗室課題(20150006)

1 河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院 國家衛(wèi)生計生委計劃生育與優(yōu)生重點實驗室 2 華北理工大學(xué) 3 華北理工大學(xué)附屬唐山市工人醫(yī)院 4 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 5 唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院

王 靜(1967-)，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事抑郁癥及相關(guān)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

苑 杰(1968-)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事抑郁癥的基礎(chǔ)與臨床研究，腦與認(rèn)知功能研究。

R749.2+3

A

1005-9202(2017)07-1624-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.024