經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中非靶血管急性閉塞3例

吳志紅 胡喜田 徐雷 唐檢明 都偉 王云英

?

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中非靶血管急性閉塞3例

吳志紅 胡喜田 徐雷 唐檢明 都偉 王云英

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 冠狀動脈造影； 急性閉塞

1 臨床資料

病例1 患者 男，75歲。主因“間斷胸悶16 h，加重3 h”于2012年1月2日急診入住石家莊市第一醫(yī)院?；颊?6 h前出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，為壓榨樣疼痛，持續(xù)4～5 min自行緩解，胸痛與活動無明顯關(guān)系，未在意。3 h前又出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，未緩解，伴出汗。既往否認(rèn)高血壓病史、糖尿病史。入院查體：血壓90/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺未聞及干濕性啰音，心率58次/min，心律不齊，可聞及早搏，約1～2次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾未及，雙下肢無水腫。入院心電圖示：交界區(qū)心律，房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2～0.4 mV(圖1)。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁ST段抬高心肌梗死，心律失常，交界區(qū)心律，Killip 1級。

圖1 病例1入院心電圖

入院后給予尿激酶150萬U靜脈溶栓，并給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次等藥物治療。溶栓約1 h后患者胸痛明顯減輕，考慮溶栓成功。病情穩(wěn)定后擬于2012年1月18日行冠狀動脈造影。手術(shù)前一晚加服氯吡格雷300 mg，冠狀動脈造影前于動脈鞘管內(nèi)給予普通肝素3000 U。冠狀動脈造影示：冠狀動脈呈左優(yōu)勢型，右冠狀動脈開口于左冠狀竇，右冠狀動脈中段狹窄約60%，前降支中段狹窄約70%，回旋支近段迂曲鈣化，局限性狹窄約80%(圖2)。根據(jù)心電圖表現(xiàn)及冠狀動脈造影結(jié)果，回旋支為罪犯血管，擬于回旋支行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，追加肝素5000 U(患者體重70 kg)。手術(shù)過程：經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑，送6 F XB 3.5指引導(dǎo)管到達(dá)左冠狀動脈口，送BMW導(dǎo)絲至回旋支遠(yuǎn)段，送Maverick 2.0 mm×15.0 mm球囊于回旋支近段以12 atm(1 atm=101.325 kPa)壓力預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張滿意后撤出球囊。擬送Excel 3.0 mm×18.0 mm支架至回旋支近段病變處，但回旋支近段迂曲鈣化，支架不能到位。又以Maverick 2.5 mm×15.0 mm球囊于回旋支近段以12 atm壓力預(yù)擴(kuò)張，然后送Excel 3.0 mm×18.0 mm支架至回旋支近段病變處以12 atm壓力釋放。此時患者出現(xiàn)胸痛，復(fù)查冠狀動脈造影示：回旋支近段支架釋放不滿意，但TIMI血流Ⅲ級，前降支中段閉塞，可見血栓影(圖3)。急送另1根BMW導(dǎo)絲至前降支遠(yuǎn)段，于前降支中段閉塞處以Maverick 2.0 mm×15.0 mm球囊擴(kuò)張，并予以普通肝素3000 U冠狀動脈內(nèi)注射，替羅非班8 ml于冠狀動脈內(nèi)注射并續(xù)以替羅非班8 ml/h泵入。復(fù)查冠狀動脈造影示：前降支血流恢復(fù)，回旋支近段支架內(nèi)又出現(xiàn)閉塞。由于回旋支近段支架釋放不滿意，急送Quantum Maverick 3.0 mm×12.0 mm非順應(yīng)性球囊于回旋支近段支架內(nèi)，以24 atm高壓擴(kuò)張10 s，復(fù)查造影回旋支及前降支血流均恢復(fù)，患者胸痛逐漸緩解。術(shù)后繼續(xù)給予替羅非班8ml/h泵入，低分子肝素6000 U、每12 h 1次皮下注射，及阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷150 mg、每日1次等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。隨訪期間，患者未再出現(xiàn)明顯胸痛癥狀。

圖4 病例2入院心電圖

圖2 病例1左冠狀動脈造影圖 圖3 病例1經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中前降支中段閉塞

病例2 患者 男，52歲。主因“發(fā)作性胸痛6個月，加重4 h”于2016年6月15日急診入住石家莊市第一醫(yī)院。患者6個月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作胸痛，未曾診治。入院前4 h因勞累又出現(xiàn)胸痛，不劇烈，向咽部放射，伴出汗、惡心、未嘔吐，癥狀持續(xù)未緩解，遂來院就診。既往高血壓病史5年余，未規(guī)律用藥，平素血壓在150/100 mmHg左右。入院查體：血壓146/108 mmHg，無頸靜脈怒張，雙肺未聞及干濕性啰音，心率102次/min，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾未及，雙下肢無水腫。心電圖示：竇性心律，房性早搏，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波呈穹窿狀，Ⅰ、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低0.1～0.3 mV(圖4)。心肌酶譜示：肌酸激酶最高達(dá)1342 U/L、肌酸激酶同工酶203 U/L。入院診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁、側(cè)壁非ST段抬高心肌梗死，Killip 1級；(2)高血壓病3級(很高危)。

入院后給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛爾25 mg、每日2次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，咪達(dá)普利10 mg、每日1次，依諾肝素6000 U、每12 h 1次皮下注射等治療后，胸痛明顯好轉(zhuǎn)。病情穩(wěn)定后擬于2016年6月17日行冠狀動脈造影檢查。手術(shù)前一天晚上加服氯吡格雷300 mg，冠狀動脈造影前于動脈鞘管內(nèi)給予普通肝素3000 U。冠狀動脈造影示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左回旋支近段完全閉塞；前降支近中段彌漫性狹窄，最嚴(yán)重處達(dá)90%，累及第一對角支開口狹窄90%(圖5)；右冠狀動脈中段長病變，狹窄最嚴(yán)重處60%?？紤]回旋支為罪犯血管，擬行回旋支PCI。追加肝素5000 U(患者體重68 kg)。手術(shù)過程：經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑，送6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管到達(dá)左冠狀動脈口，送Runthrough NS導(dǎo)絲通過回旋支近段閉塞處至回旋支遠(yuǎn)段，提示回旋支為急性閉塞。送Pioneer 2.0 mm×15.0 mm球囊于回旋支近段閉塞處以10 atm壓力擴(kuò)張，回旋支血流恢復(fù)，近中段彌漫性狹窄約85%，再于回旋支近中段病變處以12～16 atm壓力多次預(yù)擴(kuò)張?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)胸痛，血壓降低至80/40 mmHg。復(fù)查冠狀動脈造影示：回旋支遠(yuǎn)段血流通暢，但前降支中段閉塞(圖6)。靜脈注射多巴胺10 mg并繼續(xù)泵入多巴胺6 μg/(kg·min)維持血壓，急送1根Runthrough NS導(dǎo)絲至前降支遠(yuǎn)段，送Pioneer 2.0 mm×15.0 mm球囊于前降支中段閉塞處擴(kuò)張，并予以肝素3000 U、替羅非班8 ml于冠狀動脈內(nèi)注射，并繼續(xù)泵入替羅非班8 ml/h。復(fù)查造影前降支血流恢復(fù)，患者胸痛逐漸好轉(zhuǎn)，于前降支近中段串聯(lián)置入Firebird 3.0 mm×33.0 mm、Firebird 3.5 mm×18.0 mm支架；于回旋支近中段串聯(lián)置入BUMA 2.5 mm×30.0 mm、BUMA 3.0 mm×15.0 mm支架。術(shù)畢前降支、回旋支TIMI血流Ⅲ級，支架釋放滿意。術(shù)后繼續(xù)以9 ml/h泵入替羅非班，低分子肝素6000 U皮下注射，阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次等抗血小板治療。隨訪期間，患者無活動時胸痛、胸悶、氣短、喘憋等癥狀。

圖5 病例2左冠狀動脈造影圖 圖6 病例2經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中前降支閉塞

病例3 患者 男，65歲。主因“間斷胸悶5年，加重伴胸痛10 h”于2016年8月27日入住石家莊市第一醫(yī)院。既往糖尿病史10年，血糖控制一般?；颊?年前逐漸出現(xiàn)活動時胸悶，休息后好轉(zhuǎn)，藥物保守治療后好轉(zhuǎn)。入院前10 h睡眠時出現(xiàn)胸痛，含服“消心痛”后緩解，夜間共發(fā)作5次。入院前2 h又出現(xiàn)胸痛，持續(xù)約20 min。入院查體：血壓130/70 mmHg，無頸靜脈怒張，雙肺未聞及干濕性啰音；心率59次/min，律齊；各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾未及，雙下肢無水腫。入院心電圖示：竇性心律，V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置(圖7)。入院診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛；(2)2型糖尿病。

圖7 病例3入院心電圖

入院后給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，依諾肝素6000 U、每12 h 1次皮下注射，單硝酸異山梨酯20 mg、每日2次，比索洛爾1.25 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，格列齊特80 mg、每日2次等藥物治療。擬于2016年8月29日行冠狀動脈造影檢查。手術(shù)前一晚加服氯吡格雷300 mg，冠狀動脈造影前于動脈鞘管內(nèi)給予普通肝素3000 U。冠狀動脈造影示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，右冠狀動脈未見明顯狹窄；前降支中段于第一對角支發(fā)出后狹窄約99%，遠(yuǎn)段TIMI血流Ⅱ級(圖8)；回旋支較細(xì)小，開口狹窄90%。根據(jù)心電圖表現(xiàn)及造影結(jié)果，考慮前降支為罪犯血管，于前降支行PCI。給予肝素7000 U(患者體重62 kg)。手術(shù)過程：經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑，送6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管到達(dá)左冠狀動脈口，送BMW導(dǎo)絲通過前降支中段病變至前降支遠(yuǎn)段，送Trek 2.0 mm×15.0 mm球囊未能到達(dá)前降支中段病變處，換用Mini Trek 1.2 mm×8.0 mm球囊仍不能到達(dá)前降支中段病變處；在對角支內(nèi)用Trek 2.0 mm×15.0 mm球囊以6 atm壓力擴(kuò)張錨定，反復(fù)操作Mini Trek 1.2 mm×8.0 mm球囊也不能到達(dá)前降支中段病變處，考慮與病變嚴(yán)重鈣化有關(guān)。術(shù)中患者出現(xiàn)胸痛、出汗，但血壓、心率平穩(wěn)。冠狀動脈造影示：第一對角支遠(yuǎn)段出現(xiàn)閉塞，第一對角支內(nèi)可見血栓形成(圖9)。于第一對角支遠(yuǎn)段閉塞處，送入Trek 2.0 mm×15.0 mm球囊以12 atm壓力進(jìn)行擴(kuò)張，并予以肝素3000 U、替羅非班8 ml于冠狀動脈內(nèi)注射，復(fù)查冠狀動脈造影第一對角支血流恢復(fù)，患者胸痛逐漸緩解。由于球囊不能通過前降支病變，放棄進(jìn)一步治療，術(shù)后給予阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次雙聯(lián)抗血小板治療。2016年9月5日于前降支中段病變行旋磨治療后置入藥物洗脫支架1枚(于外院治療，規(guī)格不詳)。術(shù)后患者堅(jiān)持口服阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次雙聯(lián)抗血小板治療。隨訪期間未再出現(xiàn)胸痛等癥狀。

圖8 病例3左冠狀動脈造影圖 圖9 病例3經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中對角支閉塞

2 討論

PCI能解除冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，改善心肌缺血。PCI術(shù)中靶血管由于夾層、無復(fù)流等原因引起靶血管急性閉塞等并發(fā)癥并不少見[1-2]，但在處理靶血管過程中出現(xiàn)非靶血管急性閉塞的臨床相關(guān)報道少見。常見急性閉塞的原因有：(1)與抗血栓藥物有關(guān)。冠狀動脈行PCI術(shù)前應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷(或替格瑞洛)，術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物可防止術(shù)中急性血栓形成。普遍認(rèn)為，PCI術(shù)中少應(yīng)用肝素，或者患者對肝素不敏感是術(shù)中急性血栓的罪魁禍?zhǔn)譡3]。急性冠狀動脈綜合征、糖尿病等患者由于血小板活性增高，或由于不同患者可能存在抗血小板藥物抵抗，更容易出現(xiàn)血小板聚集，也容易致血栓形成[4-5]。(2)手術(shù)操作。處理冠狀動脈急性血栓病變時，回撤球囊有時可將靶血管內(nèi)的血栓帶到附近冠狀動脈血管[6]。另外手術(shù)操作中的非靶血管球囊錨定也可損傷病變出現(xiàn)急性血栓。(3)在處理靶血管時如出現(xiàn)無復(fù)流、冠狀動脈夾層等原因?qū)е氯硌獕航档蜁r，冠狀動脈灌注壓降低，有病變的非靶血管會出現(xiàn)急性閉塞。

PCI術(shù)前充分抗血小板藥物治療對預(yù)防術(shù)中急性閉塞至關(guān)重要。新型抗血小板藥物替格瑞洛由于起效更快、作用更強(qiáng)，可減少急性血栓事件的發(fā)生[7]。處理冠狀動脈內(nèi)急性血栓時，在冠狀動脈內(nèi)注射生理鹽水或?qū)Ρ葎r回撤球囊，可防止球囊上的血栓進(jìn)入鄰近的血管，防止鄰近的血管閉塞。一旦非靶血管出現(xiàn)急性閉塞，常引起嚴(yán)重后果，往往伴血流動力學(xué)障礙，應(yīng)該在穩(wěn)定血流動力學(xué)同時，緊急開通閉塞的非靶血管。常應(yīng)用多巴胺、阿托品等藥物穩(wěn)定血流動力學(xué)，必要時應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏、臨時起搏等治療。一旦出現(xiàn)血管急性閉塞，應(yīng)馬上檢查活化凝血時間(activated clotting time，ACT)，如ACT偏低，應(yīng)加強(qiáng)抗凝藥物劑量，保持足夠的抗凝強(qiáng)度，必要時可應(yīng)用替羅非班加強(qiáng)抗血小板治療。如閉塞的非靶血管病變較重，可行支架置入。

本報道3例患者在非靶血管閉塞前均未出現(xiàn)血壓下降。第1例及第2例患者為急性心肌梗死患者，罪犯血管均為回旋支，術(shù)后仔細(xì)分析原因與術(shù)中回旋支球囊擴(kuò)張后回撤球囊至指引導(dǎo)管內(nèi)時，球囊上的血栓隨血流進(jìn)入非靶血管(前降支)有關(guān)，血栓在前降支狹窄最嚴(yán)重處導(dǎo)致前降支急性閉塞所致。第3例患者為鈣化病變，手術(shù)操作時間較長，考慮由于沒有及時補(bǔ)充肝素或患者對肝素不敏感，導(dǎo)致對角支血栓形成。

本報道3例患者在處理冠狀動脈病變時出現(xiàn)非靶血管急性閉塞，由于處理及時未造成嚴(yán)重后果。高?；颊叩男g(shù)前準(zhǔn)備和藥物干預(yù)，以及規(guī)范的術(shù)中操作對預(yù)防術(shù)中急性冠狀動脈閉塞至關(guān)重要。

[1] 茍華良，李毅，張皓，等.選擇性冠狀動脈內(nèi)注入硝普鈉對冠狀動脈介入治療中無復(fù)流的影響.四川醫(yī)學(xué)，2013，34(10)：1526-1528.

[2] 朱政斌，張建盛，張瑞巖，等.主動脈內(nèi)球囊反搏泵輔助下急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療左主干急性閉塞一例.中國介入心臟病學(xué)雜志，2015,23(3)：179-180.

[3] 楊杰，柳茵.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)癥及防治進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2015，37(5)：737-739.

[4] 王丹丹，趙玉娟.氯吡格雷抵抗及其相關(guān)因素.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(7)：1398-1400.

[5] 石蘊(yùn)琦，邢燕，李占全.阿司匹林和氯吡格雷抵抗的處理對策.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(2)：286-288.

[6] 盧才義，王士雯，劉玲玲，等.老年冠心病介入治療中靶病變近端急性血管事件.中華老年多器官疾病雜志，2007，6(3)：149-152.

[7] 李志華，張亞臣，解玉泉，等.替格瑞洛在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠狀動脈綜合征患者中的療效和安全性觀察.中國介入心臟病學(xué)雜志，2015，23(8)：446-450.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.014

050011 河北石家莊，石家莊市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

吳志紅，Email：86932967@163.com

R541.4

2016-10-10)