經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)罕見外周血管損傷2例

王琥 梁云峰 游濤 顏景濤 楊化浩 賈德安

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經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)罕見外周血管損傷2例

王琥 梁云峰 游濤 顏景濤 楊化浩 賈德安

橈動(dòng)脈； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 胸腔積血； 動(dòng)靜脈瘺

1 臨床資料

病例1 患者 男，74歲。因“陣發(fā)性胸悶、胸痛8年，加重10 h”于2013年12月26日入住新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科。既往高血壓病史10年，規(guī)律口服貝那普利10 mg、每日1次。2006年、2009年先后2次在新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。術(shù)后規(guī)律口服阿司匹林100 mg、每日1次，美托洛爾25 mg、每日2次等藥物。本次發(fā)病10 h前無(wú)明顯誘因下癥狀加重，心前區(qū)、胸骨后悶痛持續(xù)大約20 min，舌下含服速效救心丸效果不明顯。入院查體：心率69次/min，血壓200/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音粗，心律不齊，可聞及早搏2～3次/min，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.66×1012/L，血紅蛋白147.9 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)175×109/L；肌鈣蛋白I 0.07 ng/ml，肌酸酐126 μmol/L；D-二聚體試劑0.23 mg/L；鉀4.0 mmol/L，鈉132 mmol/L，氯94 mmol/L；血糖4.9 mmol/L。心電圖示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。CT血管造影示：左前降支近中段70%以上局限性狹窄，右冠狀動(dòng)脈近段50%狹窄，回旋支中段輕度狹窄。初步診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ級(jí)，高血壓病3級(jí)(很高危)。

2014年1月4日10:40在局麻下經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影示：右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈原置入支架通暢無(wú)明顯狹窄；前降支原置入2枚支架之間可見90%～95%局限性狹窄；第二對(duì)角支(D2)原置入支架通暢無(wú)明顯狹窄；回旋支細(xì)小，中段可見50%～60%局限性狹窄。征得患者及家屬同意后，于前降支置入3.0 mm×12 mm Partner支架1枚。術(shù)中給予肝素9000 U，硝酸甘油200 μg。術(shù)畢返回病房約半小時(shí)后，患者出現(xiàn)右肩胛后劇烈疼痛、煩躁不安、大汗淋漓。復(fù)查心電圖無(wú)明顯改變。給予嗎啡5 mg皮下注射，效果差。查體發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音低、叩診濁音。行床旁心臟彩超檢查提示，右側(cè)胸腔大量積液?？紤]系術(shù)中導(dǎo)絲誤入并損傷鎖骨下動(dòng)脈分支，造成大量胸腔積血。行胸部CT檢查證實(shí)右側(cè)胸腔大量積液。17：30再次進(jìn)入導(dǎo)管室，局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈行主動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，未發(fā)現(xiàn)明顯對(duì)比劑外滲征象，鎖骨下動(dòng)脈形態(tài)正常。但患者仍訴右肩胛背部疼痛、程度難忍、煩躁不安。19：00患者脈搏細(xì)弱，血壓波動(dòng)于50～120 mmHg/30～60 mmHg，考慮右側(cè)胸腔大量積血、失血性休克。立即行右側(cè)大隱靜脈遠(yuǎn)端靜脈切開，快速靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容，多巴胺以20～30 μg/(kg·min)靜脈泵入，血凝酶(立止血)2 U靜脈注射，紅細(xì)胞6 U、血漿400 ml靜脈滴注。因患者病情不穩(wěn)定，故次日凌晨1：30在全麻下行右胸部血腫清除術(shù)及止血術(shù)，術(shù)中見壁層胸膜剝離內(nèi)有血塊及血性液體3200 ml，部分溢入胸腔，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈處有一約2 cm×1 cm血腫，無(wú)活動(dòng)性出血，清除右側(cè)胸腔內(nèi)積血通過自體血回輸裝置處理后回輸，切除撕裂胸膜，徹底止血，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血腫處填塞可吸收止血紗布及明膠海綿，并在縱隔胸膜縫合固定壓迫。術(shù)后第2天口服氯吡格雷75 mg、每日1次，第4天口服阿司匹林100 mg、每日1次，痊愈出院。出院后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次等治療。

病例2 患者 男，48歲。因“陣發(fā)性胸悶、胸痛7 d”于2016年6月22日入住新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科?；颊哂? d前感胸悶、胸痛，多于勞累或靜息狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)作持續(xù)1 h左右，伴有惡心嘔吐、出汗。既往高血壓病2年，未規(guī)律服藥治療；飲酒史20年。入院查體：心率79次/min，血壓140/80 mmHg；雙肺未聞及干、濕性啰音；心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白I 2.91 ng/ml，肌酸酐65 μmol/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.71×1012/L，血紅蛋白141 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L，血小板計(jì)數(shù)192×109/L；鉀4.4 mmol/L，鈉140.2 mmol/L，氯103.4 mmol/L；血糖5.47 mmol/L；肝功能未見異常。入院心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05 mV。6月23日9：22心電圖示：V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波深倒置。Allen試驗(yàn)(-)。初步診斷：冠心病，急性非ST段抬高心肌梗死。給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，瑞舒伐他汀10 mg、每日1次，美托洛爾12.5 mg、每日2次，單硝酸異山梨酯20 mg、每日2次等口服藥物。皮下注射低分子肝素4250 U、每12 h 1次。

6月29日17：30經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支近段98%局限性狹窄。患者當(dāng)時(shí)未同意行介入治療。7月5日17：00經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行介入治療，術(shù)中常規(guī)給予肝素8000 U，于前降支近段置入3.5 mm×18 mm Endeavor支架1枚，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予橈動(dòng)脈壓迫器加壓橈動(dòng)脈穿刺部位，每2 h放氣1次。約16 h后撤除壓迫器，穿刺點(diǎn)愈合良好，局部無(wú)隆起，無(wú)滲血滲液，手部血運(yùn)正常。術(shù)后給予低分子肝素4100 U、每12 h 1次，阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次等治療。出院后繼續(xù)給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛爾37.5 mg、每日2次等治療?；颊叱鲈?0 d后曾感右上肢穿刺部位局部隆起，并未在意。8月9日就診復(fù)查，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處略有隆起，皮膚顏色正常，壓迫穿刺部位上部局部隆起明顯，穿刺部位可聞及連續(xù)性血管雜音。右上肢血管彩超示：右側(cè)橈動(dòng)脈近掌側(cè)端與淺表伴行靜脈相通，竇道寬約2.2 mm，長(zhǎng)約2.8 mm，相鄰靜脈增寬，最寬0.39 cm(圖1)。診斷為右側(cè)橈動(dòng)靜脈瘺，遂給予橈動(dòng)脈壓迫器局部壓迫，注射18 ml氣體，每2 h放氣1次。次日復(fù)查彩超無(wú)明顯變化，局部仍可聞及血管雜音。改為注射10 ml氣體，根據(jù)患者手部感覺及顏色等，持續(xù)數(shù)小時(shí)后放氣，每天摘掉壓迫器1～2 h。8月16日穿刺部位聽診局部血管雜音消失。8月17日復(fù)查右上肢血管彩超示：竇道縮小至0.06 cm，局部血管可見血栓形成。8月20日復(fù)查右上肢血管彩超示竇道消失。9月22日右上肢血管彩超示橈動(dòng)靜脈瘺完全閉合(圖2)。

2 討論

1989年加拿大Campeau[1]首先應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影以來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已經(jīng)成為最常用手術(shù)入徑。與經(jīng)股動(dòng)脈入徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI，嚴(yán)重出血并發(fā)癥及主要不良心血管事件發(fā)生率均顯著降低；且使用6 F指引導(dǎo)管可以完成大部分復(fù)雜的手術(shù)操作。由于行直接PCI的急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者通常已經(jīng)或正在接受較強(qiáng)的抗血小板和抗凝治療，因此，《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2015)[2]推薦，對(duì)STEMI患者行直接PCI應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入徑。

經(jīng)股動(dòng)脈入徑拔出鞘管后的被動(dòng)體位易導(dǎo)致患者不適，血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血栓、動(dòng)脈夾層、后腹膜血腫等血管并發(fā)癥發(fā)生率高，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間臥床有可能導(dǎo)致肺栓塞。而經(jīng)橈動(dòng)脈入徑不需限制活動(dòng)，患者接受程度高，術(shù)后即可拔出鞘管，損傷小，血管并發(fā)癥少，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低[3]。一項(xiàng)Meta研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑與經(jīng)股動(dòng)脈入徑血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.3%比2.8%，P<0.0001)[4]。

眾所周知，上肢血管較細(xì)、變異多，可有迂曲、重度鈣化、發(fā)育不全、橈尺動(dòng)脈環(huán)、高位橈動(dòng)脈等變異，鎖骨下動(dòng)脈可有迂曲、閉塞、狹窄等變異。經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI常見并發(fā)癥包括：橈動(dòng)脈痙攣、閉塞、血腫、假性動(dòng)脈瘤、前壁骨筋膜室綜合征。其他較少見并發(fā)癥如縱隔血腫等已陸續(xù)報(bào)道[5-6]。本報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI并發(fā)罕見外周血管損傷2例，分別是1例發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈分支損傷致大量胸腔積血，1例發(fā)生橈動(dòng)靜脈瘺。

經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI中操作輕柔，進(jìn)導(dǎo)絲及導(dǎo)管全程透視，以防導(dǎo)絲進(jìn)入其他血管發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，尤其是患者已應(yīng)用較大劑量抗血小板和抗凝藥物，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。高齡患者動(dòng)脈硬化明顯、血管走行迂曲或血管變異易出現(xiàn)血管損傷。介入手術(shù)操作不恰當(dāng)、動(dòng)作粗糙，也易發(fā)生血管損傷。本報(bào)道病例1患者出現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積血，考慮系介入操作時(shí)導(dǎo)絲誤入鎖骨下動(dòng)脈分支穿破分支導(dǎo)致血管損傷，而術(shù)中靜脈應(yīng)用9000U肝素及口服抗血小板藥物，易引起出血。

圖1 8月9日復(fù)查右上肢血管彩超圖示右橈動(dòng)脈前方一個(gè)2.2 mm×2. 8 mm瘺口，靜脈增寬約3.9 mm 1A:二維超聲圖；1B：彩色多普勒超聲圖 圖2 9月22日右上肢血管彩超圖示橈動(dòng)靜脈瘺完全閉合

提示經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI操作如遇到阻力時(shí)切忌強(qiáng)行推送，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影明確血管狹窄變異情況及走行，盡量避免導(dǎo)絲誤入鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分支[7]。如遇到血管狹窄嚴(yán)重或血管迂曲明顯，不能順利完成手術(shù)操作時(shí)，可選擇左側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑。為明確病例1患者出血部位行主動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈造影，未發(fā)現(xiàn)明顯活動(dòng)性出血征象，需采取積極措施，尋找胸痛原因及出血部位，及時(shí)治療。遂予靜脈切開輸血擴(kuò)容，應(yīng)用升壓藥物、止血藥物，由心胸外科醫(yī)師行自體血回輸?shù)确椒ㄖ委?。待患者病情穩(wěn)定后逐步恢復(fù)抗血小板藥物治療。

由于股動(dòng)靜脈解剖原因易穿破股靜脈及股動(dòng)脈，反復(fù)穿刺，低位或高位穿刺，抗凝及抗血小板藥物治療均會(huì)增加動(dòng)靜脈瘺的風(fēng)險(xiǎn)。而橈動(dòng)脈周圍缺乏相關(guān)靜脈，故經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI術(shù)后發(fā)生動(dòng)靜脈瘺較為罕見。Pulikal等[8]報(bào)道了1例經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI導(dǎo)致的動(dòng)靜脈瘺。病例2患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺可能原因有：(1)聯(lián)合抗血小板及抗凝藥物應(yīng)用，影響穿刺處的愈合；(2)患者術(shù)后穿刺部位右手有持物動(dòng)作；(3)考慮到行支架置入患者因術(shù)中抗凝藥物用量大，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物及抗凝藥物，所以術(shù)后壓迫時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)?；颊甙l(fā)生動(dòng)靜脈瘺會(huì)出現(xiàn)不斷增大及破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)治療。動(dòng)靜脈瘺處理方式有外科手術(shù)、帶膜支架置入、超聲引導(dǎo)下壓迫或徒手壓迫、保守治療。目前動(dòng)靜脈瘺大部分采取手術(shù)修補(bǔ)[9]。也有冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)橈動(dòng)靜脈瘺保守治療的報(bào)道[10]。本報(bào)道患者給予橈動(dòng)脈壓迫器壓迫，經(jīng)過11 d間斷壓迫，動(dòng)靜脈瘺完全閉合。

本報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI并發(fā)罕見外周血管損傷2例提示，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI存在動(dòng)靜脈瘺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物患者，應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。仔細(xì)觀察穿刺處血腫及血管雜音，通過血管彩超可及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，以有利于患者得到有效治療。

[1] Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovase Diagn，1989,16(1):3-7.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志，2015,43(5)：380-393.

[3] 周玉杰，馬長(zhǎng)生，霍勇，等. 經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，26-28.

[4] Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional Procedures；Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol,2004，44(2):349-356.

[5] 張歡，張廷斌. 成功救治經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療致縱隔血腫1例.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016,24(1)：50-51.

[6] 秦嶠，鄭博，陳明，等.經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)縱隔血腫2例.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016，24(5)：289-291.

[7] Park KW,Chung JW,Chang SA,et al.Two cases of mediastial hematoma after cardiac cathethterization: A rare but real of the transradial approach. Int J Cardiol,2008,130(3):89-92.

[8] Pulikal GA，Cox ID，Talwar S. Images in cardiovascular medicine: radial arteriovenous fistula after cardiac catheterization. Circulation,2005,111(6):e99.

[9] Spence MS, Byrne J,Haegeli L et al. Rare access site complications following transradial coronary intervention. Can J Cardiol,2009，25(6):e206.

[10] Dehghani P,Culig J,Patel D,et al. Arteriovenous fistula as a complication of transradial coronary angiography: a case report. J Med Case Rep, 2013,7:21.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.013

271233 山東新泰，新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

王琥，Email：wanghu1112@126.com

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2016-12-05)