血液透析的是是非非

閔青

人工透析機的發(fā)明挽救了世界上無數(shù)腎衰竭病人的生命。即便如此，大家對于透析仍然存在許許多多的誤區(qū)和疑問。透析后還能存活多久？“在家透析”等方式靠不靠譜？透析會有風險嗎？

70年前，科爾夫博士將一臺人工腎臟設備送給紐約市的西奈山醫(yī)院。后來，這一設備經(jīng)過進一步改進，能夠供那些腎臟已經(jīng)出現(xiàn)不可恢復性衰竭的患者常規(guī)應用。目前在中國，已登記的血液透析人數(shù)有約30萬。透析讓他們改善了生活質量，延長了生命。但是，人們依然對透析有著很多擔心和困惑。下面，我們就跟隨北京大學第一醫(yī)院腎內科副主任周福德，一起來了解關于透析的真相。

“談透析色變”大可不必

盡管透析技術已經(jīng)出現(xiàn)了很多年，但一談到透析，大家難免會有以下的憂慮：

擔心一：開始透析后還能活多久？

很多病人以為，只要做透析，就意味著自己得了很嚴重的疾病，可能活不長了。那么，事實真的是這樣的嗎？

周福德說，透析的適應癥主要是慢性腎臟病5期（即CKD 5期，即尿毒癥）的病人。當慢性腎病發(fā)展到5期時，腎小球濾過率小于15ml，這一期可以開始做透析。當然，具體情況因人而異。比如，肌酐清除率低于10ml、血肌酐超過707 umol/L，就是透析指標。但還要結合癥狀來看，如果肌酐很低，可是老犯心衰、高血鉀，那么這部分病人也需要做透析。

據(jù)周福德介紹，他的透析病人里面活得最久的，從接受透析到現(xiàn)在，存活了30多年。

那么，CKD 5期患者如果不透析，也不做腎移植，會怎樣？他們會發(fā)生嚴重的高鉀血癥，心臟停跳；發(fā)生腦病，中毒，神志昏迷，中樞失靈，沒有血壓呼吸；嚴重酸中毒、酸堿平衡紊亂；尿排不出去，痛苦而死等。周福德說，腎內科醫(yī)生最欣慰的事情就是，當身體其他任何一個臟器發(fā)生衰竭時，都沒有可以替代手術的治療方法，而腎臟則不同。當腎臟發(fā)生衰竭時，我們可以依靠這種透析的方式，替代腎移植，使暫時無法手術的腎衰病人較好地生存下去。

擔心二：透析安全嗎？

有調查顯示，感染是尿毒癥透析患者前三位死因之一。近幾個月，國內發(fā)生了兩起重大醫(yī)院感染事故，分別為艾滋病病毒感染和乙肝病毒感染。這不免讓人感到擔心，透析時會出現(xiàn)感染嗎？風險大嗎？

周福德介紹，這里所說的感染風險，主要可分為三個部分。

第一部分，是流感等傳染病的感染。透析病人和普通人一樣，都有可能受到流感等傳染性疾病的影響。而且尿毒癥病人本來就是處于一種病重狀態(tài)，容易受到疾病侵襲。

第二部分，是透析相關的特殊感染，如透析水的污染。透析水的質量一定要好，不含有微生物、內毒素，要保證病人不會通過水感染。還有血管通路相關的感染。主要指透析導管、中央靜脈插管的感染。但現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)盡量不用這種方式。醫(yī)生往往會要求病人透析之前做準備，透析之前提前兩三個月到半年，在前臂做一個小手術，叫做動靜脈內瘺，以后通過內瘺進行插管透析，這樣就不容易感染。

第三方面，通過透析傳播的疾病，比如最近的乙肝事故，包括以前的丙肝事故。這就要嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法操作，只要操作規(guī)范，可以做到預防感染。比如透析器不要重復用，透析機要分區(qū)，護士操作過程中，嚴格按照無菌操作，一人一個手套等。如果正規(guī)操作，通過透析傳播疾病的幾率是非常小的。不規(guī)范操作主要發(fā)生在“復用”環(huán)節(jié)。所謂“復用”，即一次性物品重復使用。另外，感染病人和非感染病人的透析機，要分開使用。

擔心三：透析會成癮嗎？痛苦嗎？

透析的對象主要是兩類人，一是尿毒癥患者，二是急性腎衰病人。對于急性腎衰病人來說，他們可能平時身體還不錯，但在突然腹瀉或是用藥中毒等情況后，出現(xiàn)急性腎衰。這部分病人容易談透析色變：我一旦開始透析，是不是就離不開它了？其實，急性腎衰的恢復率是50%，透析對于很多病人來說只是暫時的。有時，慢性腎衰患者也會怕透析成癮：隨著透析的進行，透析次數(shù)會不會越來越多？實際上，不管病人嚴重到什么程度、無論有尿還是沒尿，每周透析3次就足夠了。透析患者基本不會有痛苦的感覺，或者說他的獲益超過了他的痛苦。

血液透析VS腹膜透析，怎么選？

透析分為兩種，血液透析和腹膜透析。

血液透析依靠透析機來進行，操作地點是醫(yī)院。一周透析3次，每次4小時。大概1分鐘可以凈化200ml的血液，4個小時的時間可以將人體的血液在體外循環(huán)12次。血液透析的原理主要有兩個，超濾和彌散。

超濾——排出水分。由于尿毒癥病人的水分是排不出來的，透析機可以模擬腎臟的功能，幫助人體排出一些水分。

彌散——排出毒物。腎衰時，人體蓄積了很高濃度的毒物（代表標志是肌酐非常高）。血液經(jīng)過半透膜濾過，把毒物排出體外，再讓濾過的血液回到體內。

再看腹膜透析。腹膜透析的操作在家中進行。腹膜透析患者腹部有兩個管道接口，一個是排水管，一個是進水管。操作時先將排水管打開，將血液廢液引流出來，大概10分鐘左右。然后，將排水管關閉，進水管打開，灌腹透液，利用腹膜進行透析。

人體的腹膜是天然的半透膜。將腹透液放到腹腔里，血液中的肌酐通過腹膜，幾個小時以后，肌酐就會排到體外。放出肌酐的過程中，同時能依靠滲透壓的梯度，起到脫水的作用。腹透液中糖濃度很高，100ml腹透液含有2500mg糖，而正常血糖只有100mg/ml。依靠血糖濃度的差別，起到脫水作用。

腹膜透析有什么好處呢？

一是費用低。一個患者做腹膜透析的費用，一年下來會比做血液透析節(jié)省約1萬元人民幣。

二是不用頻繁前往醫(yī)院。每1到3個月，來醫(yī)院復查就好。

三是不用穿刺，免去扎針的痛苦。

第四個優(yōu)勢，也是最大的優(yōu)勢，即腹膜透析脫水比較緩和，對殘余腎功能保留比較好。

腹膜透析有這么多好處，但在我國大部分地區(qū)，特別是不發(fā)達地區(qū)并沒有推廣開來，為什么呢？周福德說，主要有兩大原因。

一是腹膜透析有得腹膜炎的風險。萬一發(fā)生腹膜炎感染，可是要命的事。在不發(fā)達地區(qū)，沒有腹膜透析的醫(yī)生和護士，即使有，也相隔比較遠，一旦出事，無法及時救治。過去，腹膜炎的發(fā)生率非常高，一個病人一年可能感染好幾次。而現(xiàn)在北京大學第一醫(yī)院的病人，平均5年到6年才會出現(xiàn)一次腹膜炎感染，發(fā)生率是非常低的。像在香港、澳門等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，90%以上的病人都在做腹膜透析。

第二個原因，是沒有相關的配套政策。做腹膜透析的腹透液屬于藥物，這就涉及到醫(yī)院考核當中的一個重要指標——藥占比。誰做腹膜透析，誰的藥占比就高，對醫(yī)院的考核就不利。

這兩種透析方式都有一定的適用范圍，但它們可互為補充和替代，當一種透析方式受到限制時，可采用另一種方式。有一位腹膜透析病人是多囊腎患者，腹腔面積小，不適合腹透，于是做了17年血液透析。后來血管條件不好了，發(fā)生了動脈硬化，改做腹膜透析，又堅持了3年時間。

如果不考慮其他因素，兩種透析方式的凈化效果是相似的。選擇時，可以按照個人意愿和當?shù)蒯t(yī)生的水平。從經(jīng)濟上來說，腹膜透析會便宜很多，但國內大部分地區(qū)兩種透析方式都可以報銷。

對于尿毒癥患者來說，透析和腎移植相比，哪種方式更好呢？周福德建議，有條件的人還是要做腎移植，因為經(jīng)過腎移植后，生活質量會比透析要更好，而且方便出行?，F(xiàn)在符合倫理的腎源，一般是來自于父母或其他親屬。

那么，國際上有沒有一些新的透析方式呢？周福德介紹，家居式血液透析在國外很普遍，但在國內還基本沒有開展。政府資助將一臺透析機放在家里，一次投入大概十幾萬元的資金，病人自己在家就可以操作進行血液透析。這是未來的一個發(fā)展方向。另外，現(xiàn)在一種新型攜帶式透析機也正在研制中，這是一種可以背在身上的透析機，自動進行操作，患者不用到醫(yī)院來。

透析能完全代替腎臟功能嗎

周福德說，“人工腎”具備腎臟的排毒、排水功能，但不具備腎臟的內分泌功能。

腎臟會分泌一些激素，參與體內的內分泌調節(jié)，例如參與維生素D合成和轉化。因此病人需要補充活性維生素D。另外，腎臟還會分泌促紅細胞生成素（EPO），參與紅細胞的合成。如果EPO合成減少，病人會出現(xiàn)腎性貧血，需要定期打促紅細胞生成素。

既然腎臟有這么多重要的功能，那么慢性腎病在進入CKD 5期之前，有哪些預防其發(fā)展成尿毒癥的措施呢？

針對慢性腎臟病，有如下幾個主要治療點：

第一，控制原發(fā)病發(fā)展。比如高血壓病患者，要把血壓控制好；糖尿病腎病患者，要把血糖控制好，加一些保護腎臟的藥；狼瘡性腎炎的人，可以用一些免疫抑制劑，使病情處于穩(wěn)定狀態(tài)不發(fā)展。

第二，采取一些保腎措施。慢性腎病病人，需要對血壓嚴格控制。飲食上，限制蛋白質攝入，減輕腎臟負擔。有睡眠呼吸暫停綜合征的人，建議及時氧療，減輕腎臟缺氧。超重病人，需要把體重控制下來，減輕腎臟負擔。貧血的人，糾正貧血能夠穩(wěn)定腎功能。

通過綜合治療，可以讓腎功能惡化得慢一些。周福德科室有位病人，血肌酐達到透析的邊緣，醫(yī)生建議他做透析，但病人不愿意做，到現(xiàn)在為止已經(jīng)維持了10年生命。這位病人，就是采用了以上方法。

在進入慢性腎病5期之前，人的腎臟功能還沒有完全廢掉，還殘余一點點。別小看這一點點功能，它對于人體來說是相當重要的。另外，要克服心理障礙，因為恐懼、焦慮等心理問題，會促使疾病惡化。

周福德，醫(yī)學博士，北京大學第一醫(yī)院腎內科副主任、主任醫(yī)師、副教授。北京醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會副會長。曾經(jīng)擔任北京市血液透析質量控制和改進中心專家組成員。長期工作在臨床第一線，對腎臟疾病特別是危重腎臟病的救治有豐富經(jīng)驗。