宮腔鏡聯(lián)合米非司酮治療人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的臨床效果觀察

聶東云　陳素文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100006)

因意外妊娠選擇人工流產(chǎn)者若合并某些生殖器官或全身性病理因素，流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生宮腔殘留、月經(jīng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人工流產(chǎn)者[1]。宮腔鏡在診治宮內(nèi)妊娠物方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究探討分析宮腔鏡在人工流產(chǎn)術(shù)后治療宮腔殘留的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年7月—2017年2月本院計(jì)劃生育科收治的人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超證實(shí)子宮腔內(nèi)有不規(guī)則回聲或低回聲，分布不均勻，其內(nèi)膜呈不連續(xù)或模糊，疑似宮內(nèi)妊娠物殘留；②流產(chǎn)術(shù)后陰道流血時(shí)間≥10d，B超顯示宮腔內(nèi)組織殘留，同時(shí)伴有血流信號(hào)；③流產(chǎn)術(shù)后陰道流血時(shí)間≥15d，B超顯示宮腔內(nèi)組織殘留；④流產(chǎn)術(shù)后≥10d 血hCG≥500U/L，B超顯示宮腔內(nèi)組織殘留。排除標(biāo)準(zhǔn)：①流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)感染、異位妊娠或瘢痕妊娠；②生理解剖異常，影響術(shù)后恢復(fù)療效；③既往有遺傳性疾病、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病史及過(guò)敏體質(zhì)者。根據(jù)患者治療方式分為對(duì)照組與觀察組。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組B超引導(dǎo)下清宮術(shù)：采用SSA-240A 型超聲診斷儀(日本東芝公司生產(chǎn)，探頭頻率3.5MHz)，術(shù)前患者取膀胱截石位，麻醉起效后手術(shù)，使用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇向外牽拉，保證子宮傾向水平位。使用7號(hào)吸管沿著宮腔吸刮1～2周，順時(shí)針?lè)较?周，逆時(shí)針?lè)较?周，如清理不干凈可使用小號(hào)刮匙，直至超聲顯示未見(jiàn)殘留物。術(shù)畢將宮腔刮出物送病理檢查。

1.2.2觀察組采用宮腔鏡術(shù)：患者術(shù)前口服米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司)25mg，1次/d，待血hCG降至200U/L，收入院行宮腔鏡下殘留胚物切除術(shù)。術(shù)前8h囑咐患者禁飲禁食，排空大小便。術(shù)前30min予間苯三酚80mg靜脈注射松弛宮頸，選取靜脈復(fù)合全身麻醉，采用德國(guó)STORZ自動(dòng)連續(xù)灌流式雙極宮腔鏡電切器械，術(shù)中使用5%的葡萄糖溶液作為膨?qū)m液，術(shù)中患者全程心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定膨?qū)m壓力100mmHg，記錄宮腔灌流液出入量，控制灌流液入量與出量差<1500ml。先置入4.5mm宮腔檢查鏡后仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)情況，找到宮腔內(nèi)妊娠殘留物，撤鏡后逐號(hào)擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至10.5號(hào)擴(kuò)宮棒，置入宮腔電切鏡，予環(huán)狀電極沿基底部完整切除殘留胚物，創(chuàng)面如出血活躍可予電凝止血，切除宮腔內(nèi)組織物送病理檢查。

囑兩組術(shù)后均定期查血hCG，必要時(shí)行人工周期治療，術(shù)后第2d予以戊酸雌二醇(拜耳)2mg/次，2次/d，連續(xù)治療21d，最后10d加服地屈孕酮(雅培)10mg/次，2次/d，停藥后月經(jīng)來(lái)潮，從月經(jīng)第5天開(kāi)始進(jìn)行第2周期治療，共治療3個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②術(shù)后3個(gè)月隨訪再次出現(xiàn)宮腔殘留、月經(jīng)失調(diào)等并發(fā)癥發(fā)生情況；③陰道出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

共納入研究186例，每組93例。對(duì)照組:年齡25.3±5.1(20～32)歲；行清宮術(shù)至此次清宮時(shí)間18.3±3.5(6～28)d;血hCG正常9例，異常升高84例，(153.4±30.6U/L)；既往刮宮3.2±0.6(0～4)次。觀察組:年齡28.2±5.6(22～35)歲；行清宮術(shù)至此次清宮時(shí)間20.1±4.7(4～32)d；血hCG正常6例，異常升高87例(172.5±34.6U/L)；既往刮宮3.1±0.6(0～5)次。兩組患者年齡、病程、既往刮宮次數(shù)、血hCG等比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)子宮穿孔、周?chē)K器損傷等，病理學(xué)均診斷為胎盤(pán)絨毛及壞死組織。觀察組手術(shù)時(shí)間(10.6±2.7 min)長(zhǎng)于對(duì)照組(5.3±1.3 min)，但術(shù)中出血量(8.1±1.6ml)低于對(duì)照組(8.6±1.7ml)(均P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組感染2例，月經(jīng)失調(diào)4例，術(shù)后無(wú)宮腔殘留發(fā)生；對(duì)照組感染5例，月經(jīng)失調(diào)8例，術(shù)后宮腔殘留2例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組(6.3%)低于對(duì)照組(16.1%)(P<0.05)。

2.4 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后陰道出血量(5.8±1.2ml)及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(27.2±5.3d)低于對(duì)照組(6.7±1.4ml、31.5±6.2d)(t=4.71、5.08，P<0.01)。

3 討論

妊娠物殘留可引起子宮收縮不良，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)或間歇性出血易誘發(fā)感染，臨床處理以疑似或確診有妊娠物殘留情況下行清宮術(shù)。傳統(tǒng)清宮術(shù)是在盲視下操作，盲目性大，易發(fā)生子宮穿孔、損傷切口、吸刮不凈等并發(fā)癥[4]。隨著醫(yī)學(xué)快速進(jìn)步，現(xiàn)臨床多借助B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，保證清宮術(shù)順利完成。但這此種治療方法對(duì)畸形子宮效果難以保證，且B超診斷存在一定誤差，醫(yī)師很難確保子宮殘留清除干凈，如多次實(shí)施不必要的刮宮極易損傷子宮內(nèi)膜，發(fā)生并發(fā)癥[5]。B超引導(dǎo)下對(duì)斑點(diǎn)狀、片狀或條索狀回聲光團(tuán)可誤診為宮腔殘留。宮腔鏡則可有效避免上述問(wèn)題，對(duì)殘留組織的位置、形態(tài)、質(zhì)地、大小及特殊體質(zhì)等進(jìn)行直接觀察，避免將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤誤診為宮腔殘留[6-8]。

本文通過(guò)對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的治療方案對(duì)比觀察，觀察組術(shù)前口服米非司酮，待血hCG降至200U/L后予以宮腔鏡手術(shù)；對(duì)照組予以B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。筆者分析認(rèn)為，宮腔鏡檢查需要使用膨?qū)m液維持一定膨?qū)m壓力，且術(shù)中需提高警惕，避免因組織機(jī)化粘連，子宮角特殊解剖位置等因素造成電切部位過(guò)深，子宮肌層損傷，甚至穿孔，故手術(shù)時(shí)間較清宮術(shù)略長(zhǎng)。此外兩組術(shù)中出血量均較少，且觀察組少于對(duì)照組，顯示出宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用的微創(chuàng)理念，降低對(duì)子宮的創(chuàng)傷。同時(shí)觀察組術(shù)前口服米非司酮可減少宮腔殘留組織物局部血流信號(hào)，降低殘留胚物活性，待血hCG下降后再行宮腔鏡手術(shù)，可有效減少術(shù)中出血，有利于手術(shù)操作，防止宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間縮短，術(shù)后陰道出血量減少，筆者認(rèn)為這與宮腔鏡創(chuàng)傷小且直視下操作，清理殘留組織更為徹底有關(guān)。觀察結(jié)果均表明，宮腔鏡聯(lián)合米非司酮治療人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留更具有顯著療效。但由于本次分析研究樣本量較小，且未對(duì)比高危人群與普通人群人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留差異，也未能觀察到遠(yuǎn)期療效。期待今后擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間繼續(xù)總結(jié)。

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