獲卵少患者體外授精方式的臨床分析

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天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(300052)

隨著女性生育年齡的推遲、“二孩”政策的開放和卵巢反應(yīng)的不同，越來越多患者面臨體外受精-胚胎移植治療中獲卵少的困境，如何選擇合理的授精方式，提高獲卵少周期治療的成功率，成為生殖醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)。Ou YC等[1]的研究提出獲卵數(shù)少患者選擇卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)助孕可獲得較高的受精率和更有利的結(jié)局；有研究認(rèn)為在精液正常情況下,ICSI沒有改善獲卵少患者的臨床結(jié)局[2]；然而究竟哪種授精方式更適合獲卵少患者，尚沒有統(tǒng)一結(jié)論。本研究通過對獲卵數(shù)≤3個(gè)且男方精液無明顯異常的IVF-ET周期進(jìn)行回顧性分析，探討授精方式對其臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2016年6月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心行IVF-ET治療中獲卵數(shù)≤3個(gè)的190個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲卵數(shù)為1～3個(gè)的周期；②取卵日男方精液無ICSI指征；③夫妻雙方染色體正常；④排除凍卵、凍精的周期。女方年齡為(36.9±5.6)歲，不孕年限為(4.0±3.2)年，男性年齡為(38.1±6.6)歲，平均獲卵數(shù)為(2.0±0.8)個(gè)。其中主要不孕原因比例：女方因素占65.3%、男性因素2.1%、雙方因素23.7%、不明原因8.9%。在本中心告知獲卵數(shù)少選擇兩種授精方式的利弊后，患者自愿選擇IVF治療組97個(gè)周期，自愿選擇ICSI治療組93個(gè)周期。

1.2 方法

1.2.1促排和取卵根據(jù)年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)等選擇促排方案。促排直至出現(xiàn)1個(gè)優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm或2個(gè)優(yōu)勢卵泡≥17mm或3個(gè)優(yōu)勢卵泡≥16mm時(shí)予以重組人絨促性素注射液(雪蘭諾，意大利)250μg皮下注射后36 h在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

1.2.2精子處理取卵當(dāng)天男方無菌手淫取精，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液常規(guī)分析，采用常規(guī)梯度離心收集活動精子。本研究的190個(gè)周期取卵日精液經(jīng)過常規(guī)分析均無ICSI指征。

1.2.3受精及成功受精后觀察授精方式由患者精液情況和個(gè)人意愿決定，IVF組取卵后4～6h體外授精，調(diào)節(jié)授精精子密度為2萬/每個(gè)卵母細(xì)胞。ICSI組取卵后2h用透明質(zhì)酸酶去除顆粒細(xì)胞，選擇成熟的卵母細(xì)胞(MII期)于取卵后4～6 h進(jìn)行顯微注射。兩組均在授精后16～18h觀察授精情況，出現(xiàn)兩個(gè)原核和兩個(gè)極體為正常受精，卵裂期胚胎按2011年伊斯坦布爾會議[3]的評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，因患者獲卵數(shù)少均選擇第二天的胚胎移植或冷凍。

1.2.4黃體酮支持及臨床妊娠觀察移植后給予黃體酮或地屈孕酮支持黃體功能，移植后14天測定血清β-hCG水平，移植后4周陰道B超見孕囊為臨床妊娠。

1.3 相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

正常受精率、多精受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、可利用胚胎率(可利用胚胎數(shù)=冷凍胚胎數(shù)+移植胚胎數(shù))、完全受精失敗率、取消周期率(取消周期定義為無正常受精卵和無可利用胚胎的周期)、種植率、臨床妊娠率、臨床活產(chǎn)率、累計(jì)妊娠率(累計(jì)妊娠率=妊娠周期數(shù)/取卵周期數(shù))、累計(jì)活產(chǎn)率(累計(jì)活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/取卵周期數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料的比較

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的190個(gè)周期，在兩組主要不孕原因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組女方年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)性激素[卵泡刺激素(FSH)、(LH)、(E2)]、Gn使用總量、Gn使用天數(shù)、hCG日E2、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、冷凍胚胎數(shù)、男方年齡、精液密度、精子前向運(yùn)動(PR)百分比，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組臨床結(jié)局比較

IVF組多精受精率高于ICSI組(14.1% vs.1.6%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、可利用胚胎率、完全受精失敗率、取消周期率，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；流產(chǎn)率、生化妊娠率、異位妊娠率、著床率、臨床妊娠率、臨床活產(chǎn)率、累計(jì)妊娠率、累計(jì)活產(chǎn)率，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1　IVF組與ICSI組主要不孕原因比較(%)

表2　IVF組與ICSI組一般情況比較

表3　IVF組與ICSI組實(shí)驗(yàn)室和臨床資料比較(%)

*組間比較P<0.05

3 討論

ICSI主要用于治療嚴(yán)重的男性不孕，近年來ICSI的適應(yīng)證有所擴(kuò)大，例如獲卵少而男方精液正常的患者也可選擇ICSI[4]，理論上ICSI選擇一條形態(tài)正常的活動精子注射到卵細(xì)胞內(nèi)，不僅降低精卵結(jié)合障礙導(dǎo)致的受精失敗的發(fā)生率，也可以降低多精授精的發(fā)生率。對獲卵少的患者和主管醫(yī)生，ICSI的這些理論存在很大的誘惑，引導(dǎo)著患者和醫(yī)生通過選擇ICSI的受精方式，盡可能將很少的卵子變成正常受精卵和優(yōu)質(zhì)胚胎。有些專家甚至提出獲卵數(shù)少的患者應(yīng)首選ICSI[5]。

本組資料的患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICSI組雖降低了多精受精率(P<0.05)，但正常受精率、完全受精失敗率、著床率、臨床妊娠率、臨床活產(chǎn)率、累計(jì)妊娠率、累計(jì)活產(chǎn)率兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[6]發(fā)現(xiàn)在獲卵數(shù)少的情況下，IVF組與ICSI組間的完全受精失敗率和活產(chǎn)率無明顯差別；曹云莉等[7]也指出在無明確男性因素獲卵數(shù)少(1～3個(gè))采用ICSI不能提高其種植率和臨床妊娠率。

顯微操作程對卵母細(xì)胞有機(jī)械損傷，雖然未造成優(yōu)胚率的改變，但外源性機(jī)械入侵可能對胚胎的潛在危害降低了囊胚形成的比率，進(jìn)而有可能導(dǎo)致臨床妊娠率的下降[8]。況且ICSI技術(shù)沒有經(jīng)過精子的自然選擇過程，在理論上可能有更高的遺傳病發(fā)病率[9]，已有研究發(fā)現(xiàn)ICSI治療出生的嬰兒更容易患先天性心臟病和自閉癥[10-11]。

綜上所述，對于非嚴(yán)重男性因素獲卵少的患者，ICSI明顯降低了多精受精的發(fā)生率，但沒有降低完全受精失敗率，也沒有明顯改善妊娠結(jié)局。在精液參數(shù)沒有ICSI指征的情況下，在獲卵少周期中仍需大樣本資料長期觀察ICSI的優(yōu)劣。

鑒于ICSI終究是侵入式操作及其對子代安全性問題，需要患者和醫(yī)生在完全了解IVF和ICSI利弊后綜合考慮作出選擇。

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