頸椎前路術后頸5神經(jīng)根麻痹相關風險分析

李從明，王弘，張濤，徐宏光，張書豐

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院脊柱骨科，安徽 蕪湖 241001）

頸椎前路術后頸5神經(jīng)根麻痹相關風險分析

李從明，王弘*，張濤，徐宏光，張書豐

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院脊柱骨科，安徽 蕪湖 241001）

目的：探討頸椎前路減壓融合手術后頸5神經(jīng)根麻痹相關危險因素，用以指導、評估患者預后。方法：回顧性分析我科2013年1月至2014年12月因頸椎病住院并接受前路減壓手術的96例患者的臨床資料。采集術前患者基本資料，如年齡、性別、病程、以及術前JOA評分等指標。將術后出現(xiàn)三角肌肌力降低1級以上者診斷為頸5神經(jīng)根麻痹。以患者術后是否出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹為標準，將患者分為A組（頸5神經(jīng)根麻痹組）、B組（非頸5神經(jīng)根麻痹組）。分別測量并記錄手術前后2組頸椎生理弧度變化、術前C4/5椎間孔前后徑、椎體撐開高度、術前頸椎MRI T2像在C4/5節(jié)段上是否存在高信號等影像學參數(shù)。采集2組患者手術節(jié)段數(shù)、手術時間、術中出血量等指標。采用Logistic回歸分析，判斷與頸5神經(jīng)根麻痹有關的風險因素。結果：術后9例出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹癥狀。2組頸椎生理曲度的變化、椎間孔前后徑和減壓節(jié)段數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過Logistic回歸分析顯示，頸椎生理曲度的變化、減壓節(jié)段數(shù)和椎間孔前后徑是頸5神經(jīng)根麻痹的危險因素。結論：對于臨床上接受頸椎前路減壓手術的患者，過度矯正患者頸椎生理弧度、術前患者椎間孔狹窄以及減壓節(jié)段數(shù)是頸5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的危險因素。合理的減壓手術是預防頸5神經(jīng)根麻痹的關鍵。

頸椎前路椎間盤切除椎體融合術；頸椎前路減壓椎體次全切術；頸5神經(jīng)根麻痹；脊髓型頸椎病；危險因素

頸5神經(jīng)根麻痹是指頸椎減壓術后，不伴有任何脊髓癥狀加重的三角肌和（或）肱二頭肌麻痹或者癱瘓，肌力至少下降1級［1］。因三角肌只有單根神經(jīng)支配，而其他肌肉有多重神經(jīng)支配，故發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹時，三角肌癥狀較為突出。多數(shù)患者僅表現(xiàn)為輕度的肌無力和肌力下降，少數(shù)患者伴有頸5皮節(jié)區(qū)感覺障礙和頑固性疼痛，大多預后良好。對于頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生機制尚存在爭議。關于后路手術發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹的危險因素研究較多［2-3］，而前路減壓手術卻很少。筆者回顧性分析我院2013年1月至2014年12月因頸椎病入院接受頸椎前路減壓手術96例患者的臨床資料，探討與頸5神經(jīng)根麻痹發(fā)生相關的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年1月至2014年12月因頸椎病住院，接受頸椎前路減壓手術的患者共106例。手術節(jié)段包含C4/5節(jié)段。納入標準：（1）診斷為頸椎病并行前路減壓手術患者；（2）告知研究目的并能完成隨訪者。排除標準：（1）術前三角肌在3級或者3級以下；（2）腫瘤和頸椎創(chuàng)傷患者導致神經(jīng)癥狀者；（3）感染以及頸椎骨折者；（4）患有其他系統(tǒng)性疾病以及骨質疏松癥不能接受手術者。最終，96例患者納入本研究，其中男55例，女41例，平均年齡（51.01±9.06）歲，平均病程（24.57±45.69）個月。術前完善患者基本資料，并常規(guī)拍攝頸椎正側位片、動力位片、CT平掃加三維以及頸椎MRI平掃。頸椎前路減壓椎體次全切（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）63例，頸椎前路椎間盤切除椎體融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）10例，椎體次全切聯(lián)合單間隙減壓者（ACCF+ACDF）23例。術后根據(jù)是否出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹，將患者分為A組（C5神經(jīng)根麻痹組）、B組（非C5神經(jīng)根麻痹組），并于術后3個月、6個月和1年隨訪。

1.2 手術方法 患者全麻成功后，仰臥位于脊柱手術床上，背部墊枕，頸部略微后伸，取右側切口入路。以相應椎體為中心，斜行切開頸前皮膚、淺筋膜和頸闊肌，向兩側牽開，打開封套筋膜。沿頸動脈鞘和“內臟鞘”之間的間隙，向深層鈍性分離，暴露并打開椎前筋膜，充分顯露責任椎體和椎間盤。C臂機透視確認責任椎體。單節(jié)段頸椎病施行ACDF：撐開器適度撐開相應節(jié)段椎間盤上下椎體，刮匙刮除椎間盤，刮至終板為止，適度處理植骨床，置入融合器。雙節(jié)段頸椎病施行ACCF：撐開器適度撐開病變椎體的上下兩個椎體，切除病變椎體上下椎間盤和部分切除病變椎體，充分刮除病變椎體相鄰上下椎體至終板為止，去除后緣增生骨贅，將同種異體骨及自體骨混合骨粒置入事先測量好的鈦網(wǎng)中，將鈦網(wǎng)置入撐開的兩椎體間，置入合適長度的鈦板。按頸椎生理曲度預彎后貼服于椎體前側，螺釘固定。再次C臂機透視，確定內固定物位置理想后逐層縫合，常規(guī)放置引流管。3個節(jié)段以上患者接受ACDF聯(lián)合ACCF：手術方法同上。術后佩戴頸圍2～3個月，48 h后拔出引流管，并拍攝頸椎正側位片，了解內固定位置情況。

1.3 評估指標

1.3.1 臨床評估 C5神經(jīng)根麻痹評估指標：術后不伴有任何脊髓癥狀加重的三角肌麻痹或者癱瘓，肌力至少下降1級。神經(jīng)功能評價：采用日本整形外科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分標準，評價患者手術前后神經(jīng)功能。

1.3.2 影像學評估參數(shù) 頸椎生理曲度：術前及術后頸椎側位片上，沿C2椎體和C7椎體平行下終板劃兩條線，之間形成的夾角即為Cobb角，見圖1，前凸為正值，后凸為負值［4］。頸椎生理弧度改變=β2-β1。

頸椎MRI T2像上C4/5節(jié)段是否出現(xiàn)局部高信號，見圖1。

圖1 術前術后頸椎生理弧度及術前頸椎MRI T2像

C4/5椎間孔前后徑：上椎體鉤狀突后下緣與下椎體鉤狀突后上緣交界處（相當于Luschka關節(jié)）至上、下關節(jié)突交界處之中點為椎間孔前后徑［5］。本研究中取術前頸椎CT橫斷面上C4/5椎間孔前后徑最小值，見圖2。

椎體撐開高度：術前和術后頸椎側位X線片上，測量切除椎體頭端椎體前上角至尾端椎體的前下角之間的距離為融合前高度，切除椎體后椎體后上角至尾端椎體后下角之間的距離為融合后高度，融合前節(jié)段高度（h1）和融合后節(jié)段高度（h2）之和的平均值為融合節(jié)段高度，見圖2。椎體間撐開高度=術后融合節(jié)段高度（H2）-術前融合節(jié)段高度（H1）。

圖2 術前術后椎間高度及術前C4/5椎間孔前后徑最小值

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析，A組和B組間比較采用兩獨立樣本t檢驗和χ2檢驗。相關風險因素做多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 C5神經(jīng)根麻痹患者病例資料 96例患者手術均接受頸椎前路減壓手術并順利完成，術后9例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹。其中男6例，女3例，平均年齡47.22（32～64）歲，9例患者均在1周內出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀。其中單節(jié)段減壓0例，雙節(jié)段減壓5例，3節(jié)段減壓3例，4節(jié)段減壓1例。該9例患者給予推拿、按摩以及吸高壓氧等處理，并主動、被動鍛煉肩關節(jié)。末次隨訪有6例完全恢復正常，見表1。

表1 A組9例C5神經(jīng)根麻痹患者隨訪資料

2.2 2組患者基本資料對比 2組患者在年齡和性別分布、病程長短，以及術前JOA評分項目上差異無統(tǒng)計學意義。A組（C5神經(jīng)根麻痹組）患者減壓節(jié)段數(shù)多于B組（非C5神經(jīng)根麻痹組），且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 A、B組患者基本資料對比

2.3 2組患者影像學參數(shù)比較 A組生理曲度變化、術中撐開高度均大于B組（P＜0.05）。2組術前C4/5椎間孔前后徑比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。2組術前頸椎MRI T2加權像上C4/5節(jié)段高信號比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 A、B組患者隨訪影像學參數(shù)比較

2.4 頸椎前路減壓術后C5神經(jīng)根麻痹風險因素分析 為明確頸椎前路減壓術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的相關風險因素，我們將2組患者手術節(jié)段數(shù)、生理曲度改變、撐開高度和C4/5椎間孔前后徑，這4項參數(shù)和一些術前基本資料如年齡、性別等為自變量，納入回歸分析，篩選出部分因素后做多因素Logistic回歸分析。分析發(fā)現(xiàn)減壓節(jié)段數(shù)、頸椎生理弧度、C4/5椎間孔前后徑這三項參數(shù)是頸椎前路減壓術后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的風險因素，差異有統(tǒng)計學意義。而年齡、性別、病程、術前JOA評分、撐開高度以及MRI T2像上是否有高信號等這幾項指標，差異無統(tǒng)計學意義，均不是C5神經(jīng)根麻痹的風險因素，見表4。

表4 頸5神經(jīng)根麻痹相關風險回歸分析

3 討論

在脊柱外科領域，ACDF因能夠做到直接減壓頸椎前路減壓植骨融合術式，而成為多節(jié)段頸椎病的主要治療方式，前路減壓手術入路選擇遠比后路常見。C5神經(jīng)根麻痹是頸椎前、后路減壓術后常見的并發(fā)癥，盡管其預后較好［6-8］，但降低了患者生活質量和手術滿意度，主要表現(xiàn)是頸髓減壓術后出現(xiàn)的不伴有任何脊髓癥狀加重的三角肌和（或）肱二頭肌麻痹或者癱瘓，1961年由Scoville［9］首次報道以來，引起了廣大學者的注意和研究。

Sakaura［10］等分析了1986至2002年報道的C5神經(jīng)根麻痹病例，總結頸椎前路減壓術后C5神經(jīng)根麻痹平均發(fā)生率為4.3%（1.6%～12.1%），而后路減壓術后則為4.7%。頸5神經(jīng)根麻痹的研究主要集中于頸椎后路手術，而頸椎前路術后C5神經(jīng)根麻痹研究的相關文獻卻較少。本研究中C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率和相關研究相仿。

雖然有大量關于頸椎減壓術后C5神經(jīng)根麻痹相關的文獻報道，但其發(fā)生機制仍然具有爭議。目前主要認為和以下幾個因素有關：（1）栓系效應：該假說由Tsuzuki等［11］在1996年首次提出。從解剖角度C4/5關節(jié)突關節(jié)較其他節(jié)段更靠前，并且C5神經(jīng)根較短，另外頸椎退變常以C4/5節(jié)段最重，因此該節(jié)段常常是減壓區(qū)域的頂點，故漂移距離最大［12］。且三角肌和肱二頭肌均由頸5神經(jīng)根發(fā)出腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配，頸5神經(jīng)根最易牽拉損傷，表現(xiàn)為三角肌和（或）肱二頭肌癱瘓和（或）麻痹癥狀。（2）節(jié)段性脊髓變性：多位學者通過研究術前頸椎MRI在T2像上C4/5節(jié)段出現(xiàn)局部高信號，認為是脊髓長期受壓迫所致的脊髓變性或者水腫等病理改變，進而出現(xiàn)節(jié)段性的脊髓功能障礙，故引起C5神經(jīng)根麻痹相關癥狀，因此認為C5神經(jīng)根麻痹和T2像上高信號有關［13-14］。但Katsumi等［15］提出局部高信號存在脊髓灰質中央?yún)^(qū)，而C5神經(jīng)根麻痹癥狀大多發(fā)生在單側，T2加權像上高信號改變并無特異性。也可能高信號改變單純是脊髓受壓后的炎癥水腫改變，并無臨床意義。本研究中，通過Logistic回歸分析認為術前頸椎MRI T2像上C4/5節(jié)段高信號與C5神經(jīng)根麻痹癥狀的出現(xiàn)并無相關性。（3）脊髓缺血再灌注損傷：由于頸椎退變，脊髓被增生的骨贅和膨出或突出的椎間盤壓迫，局部血供不足，再者脊髓對缺血耐受能力差，易出現(xiàn)變性改變［10］。（4）術中直接損傷神經(jīng)根：術中直接損傷C5神經(jīng)根會導致相應支配三角肌和肱二頭肌無力。

以上均為C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生機制的假說，尚無統(tǒng)一定論。本研究通過對96例頸椎前路減壓手術病例的臨床隨訪，并通過多因素Logistic回歸統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)減壓節(jié)段數(shù)、頸椎生理弧度矯正、術前椎間孔前后徑狹窄是該并發(fā)癥發(fā)生的風險因素。通過本研究，我們可以看到發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹組的9例患者，頸椎生理弧度改變較非麻痹組小。這提示我們頸椎生理弧度改變的大小可能與C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生有關?？赡艿臋C制是如果頸椎生理弧度矯正變大，那么脊髓相對于椎管向后漂移越明顯，如前文所述C5神經(jīng)根短，且C4/5是減壓頂點，故更易造成C5神經(jīng)根牽拉損傷，此為栓系效應。C5神經(jīng)根從椎間孔通道走行，椎間孔狹窄必然引起神經(jīng)根卡壓，導致神經(jīng)根水腫和相應支配區(qū)域功能障礙，術前預防性行C4/5椎間孔減壓，能降低C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。研究還發(fā)現(xiàn)術后麻痹組和非麻痹組在C4/5椎間孔直徑這一指標上有很明顯區(qū)別，從事實上再次論證了上述觀點。目前關于減壓節(jié)段數(shù)是否會引起頸5神經(jīng)根麻痹尚無統(tǒng)一定論，Kawakami［16］等認為，不適當?shù)倪^度撐開椎體高度和增加手術節(jié)段數(shù)和術后頸椎軸性疼痛有關。本研究中撐開高度和手術節(jié)段數(shù)，在單因素回歸分析時均是C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的因素，而多因素回歸分析僅有減壓節(jié)段數(shù)與C5神經(jīng)根麻痹相關，導致其原因可能是與術者撐開高度大小的掌握有關。減壓節(jié)段數(shù)越多，手術范圍越大，對脊髓神經(jīng)根干擾越強，越易牽拉C5神經(jīng)根而導致功能障礙。

綜上所述，在臨床工作中，對于頸椎生理曲度過度矯正、術前測量發(fā)現(xiàn)C4/5椎間孔直徑較窄、手術減壓節(jié)段數(shù)較多的頸椎病患者，外科醫(yī)生在制定手術方案時，不僅要充分減壓，更要制定合理減壓方案才能避免C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。由于本研究缺乏大宗病例、術后C5神經(jīng)根麻痹病例數(shù)較少以及回顧性研究等缺陷，不能完全闡明C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的確切機制。因此仍需要大樣本、多中心前瞻性研究來揭示C5神經(jīng)根麻痹的確切發(fā)病機制。

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（吳迪編輯）

Analysis of Correlative Risk Factors for C5 Palsy after Anterior Cervical Decompression and Fusion

LI Congming，WANG Hong*，ZHANG Tao，XU Hongguang，ZHANG Shufeng

（Department of Orthopedics，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective：To identify the correlative risk factors of C5 palsy after anterior cervical decompression and fusion（ACDF）.Methods：From Jan 2013 to Dec 2014，96 patients who had been diagnosed cervical spondylotic myelopathy and underwent ACDF were selected.C5 palsy was defined as deterioration in muscle strength of the deltoid by at least one grade on manual motor testing.The patients were divided into two groups:one that had experienced C5 palsy（group A）and the other one had not（group B）.Age，gender，duration of the disease，No.of surgical levels，cervical curvature correction，anterior-posterior diameter of the C4/5 foramen，intervertebral height variation and high signal intensity zone（HIZ）of spinal cord in T2-weighted MRI at C4/5 were measured and evaluated.The risk factors of C5 palsy were detected by Logistic regression analysis.Results：All operations went well.And 9 cases experienced C5 palsy after surgery.There were no statistic differences in age，gender，duration of the disease，intraoperative blood loss，preoperative of JOA score and HIZ of spinal cord in T2-weighted MRI at C4/5.However cervical curvature correction，anterior-posterior diameter of the C4/5 foramen，intervertebral height variation had significant differences between the two groups.Logistic regression analysis revealed that cervical curvature，diameter of the C4/5 foramen and No.of surgical levels were the key risk factors for the incidence of C5 palsy.Conclusions：For patients underwent ACDF，No.of surgical levels，greater cervical curvature correction and narrow diameter of the C4/5 foramen are correlative risk factors for C5 palsy. Thus proper decompression plan should be made.

anterior cervical discectomy and fusion；anterior cervical corpectomy and fusion；C5 palsy；cervical spondylotic myelopathy；risk factor

R687.3

A

1008-2344（2017）01-0006-05

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.01.002

2016-04-08

國家自然科學基金（No.81272048）；安徽省教育廳重點項目（No.KJ2013A253）

王弘（1967—），男（漢），主任醫(yī)師，研究方向：脊柱骨科.E-mail：hwh111@126.com