吞咽-攝食管理結(jié)合肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察

張曉敏，朱美紅，曾 明

（嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興 314100）

吞咽-攝食管理結(jié)合肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察

張曉敏，朱美紅，曾 明

（嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興 314100）

目的 觀察吞咽-攝食管理結(jié)合肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙的治療效果。方法 將伴有吞咽障礙的腦卒中患者80例按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組40例、觀察組40例。對(duì)照組運(yùn)用肌電生物反饋治療吞咽功能障礙，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽-攝食管理。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙等級(jí)及干預(yù)后療效。結(jié)果 干預(yù)后對(duì)照組、觀察組吞咽障礙改善總有效率分別為77.5%和92.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 急性腦卒中后發(fā)生吞咽障礙患者在肌電生物反饋治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽-攝食管理，能明顯提高患者的吞咽功能。

腦卒中；吞咽障礙；吞咽-攝食管理；生物反饋

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，約有28%～67%的急性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙[1]，進(jìn)而可能引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者的功能康復(fù)及生活質(zhì)量[2]。目前，腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療主要采取藥物、康復(fù)訓(xùn)練、低頻神經(jīng)肌肉電刺激、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)、針刺等方法。但是，單獨(dú)采用某一種治療措施療效有限、且療程較長(zhǎng)[3]。有研究[4]報(bào)道，針對(duì)不同的吞咽功能進(jìn)行攝食管理，可以達(dá)到減少誤吸、改善生存狀況、提高生存質(zhì)量的目的。2015年1月至2016年1月，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心對(duì)腦卒中吞咽障礙患者在肌電生物反饋治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽-攝食管理，使患者在短期內(nèi)明顯改善吞咽功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為初次腦卒中發(fā)病，無既往吞咽障礙后遺癥；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表（Abbreviated Mental Test，AMT）[6]評(píng)分＞7分；不伴有理解困難、癡呆、嚴(yán)重心腦腎功能不全及精神病等；排除合并中、重度失語癥的患者，不能配合評(píng)估和治療的患者，腫瘤患者，心臟安置金屬支架或起搏器的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入的患者及家屬均簽署知情同意書。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，因病情變化、不再配合等原因，20例患者中途退出研究，最終納入80例，觀察組40例、對(duì)照組40例。觀察組：男23例，女17例；年齡41～75歲，平均（57.75±16.75）歲；腦出血16例，腦梗死24例；偏癱部位左側(cè)21例、右側(cè)19例；病程13～47月，平均（31.54±18.79）月。對(duì)照組：男24例，女16例；年齡39～73歲，平均（56.89±17.93）歲；腦出血15例，腦梗死25例；偏癱部位左側(cè)19例、右側(cè)21例；病程13～49月，平均（31.54±18.79）月。兩組患者在性別、年齡、病灶性質(zhì)、偏癱部位、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予神經(jīng)營養(yǎng)、改善腦循環(huán)藥物及相應(yīng)的降壓、降糖、抗血小板聚集等藥物對(duì)癥支持治療，同時(shí)給予包括運(yùn)動(dòng)療法（Bobath療法、Brunstrom訓(xùn)練、PNF技術(shù)訓(xùn)練）、作業(yè)療法（日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練）、物理因子治療（神經(jīng)肌肉電刺激、肢體氣壓、慢性小腦電刺激治療），均2次/d，每次45 min，每周5 d。對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知有關(guān)預(yù)防吞咽障礙并發(fā)癥的知識(shí)。保證安靜的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前清潔口腔、排痰，進(jìn)食后做好患者口腔護(hù)理，保持口腔清潔。指導(dǎo)家屬根據(jù)攝食吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，對(duì)吞咽能力中度以下者給予易于吞咽的半流質(zhì)飲食，將食物做成凍狀、糊狀，對(duì)吞咽能力中度及中度以上者可適當(dāng)給予流質(zhì)飲食。選擇合適的一口量，進(jìn)食量從小量（1～4 m1）開始，酌情增加。

1.2.1 對(duì)照組 采用肌電生物反饋治療技術(shù)治療吞咽功能障礙。選用生物刺激反饋儀，采用直接控制學(xué)習(xí)模式，刺激強(qiáng)度15～40 mA，表面肌電圖（sEMG）靈敏度＜0.1 V。肌電生物反饋治療1次/d，每次30 min，30 d為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行吞咽-攝食管理，2次/d，每次30 min，30 d為1個(gè)療程。

1.2.2.1 吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 主要包括下頜、面部及腮部練習(xí)（通過牽拉、震動(dòng)刺激，使咬肌緊張度恢復(fù)正常），唇部練習(xí)（練習(xí)口唇閉合的力量和對(duì)稱性），舌訓(xùn)練（鍛煉舌上下、左右運(yùn)動(dòng)及伸縮功能，可借助外力幫助），腭咽閉合訓(xùn)練，咽和喉部功能的訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練；感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練和冷刺激訓(xùn)練；嗅覺刺激（黑胡椒、薄荷腦刺激等）[7]。

1.2.2.2 體位及姿勢(shì) 進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位，不能坐的患者采用健側(cè)臥位或半坐位，將床頭抬高30～60°，頸部前傾，患者的頭部或身體姿勢(shì)調(diào)整可以解除吞咽障礙的癥狀，頭部姿勢(shì)的調(diào)整包括頭頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)方吞咽、低頭吞咽、從仰頭到點(diǎn)頭吞咽、頭部后仰、空吞咽（每次進(jìn)食吞咽后，反復(fù)做幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，再進(jìn)下一口食物）與交互吞咽（每次進(jìn)食吞咽后飲1～2 ml水）等。

1.3 效果評(píng)價(jià) 采用洼田氏飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，分別在入組時(shí)及訓(xùn)練30 d后，由康復(fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)（其不參與干預(yù)）。吞咽功能評(píng)定分Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)為正常，Ⅱ級(jí)為可疑，Ⅲ級(jí)以上為異常。療效判定：痊愈表示吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定I級(jí)；顯效表示吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2個(gè)級(jí)別；好轉(zhuǎn)表示吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)提高1個(gè)級(jí)別；無效表示吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定級(jí)別無變化[8]。總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/本組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料均數(shù)以M（Q1-Q3）四分位數(shù)表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用成組資料t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前與干預(yù)30 d后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況

2.2 兩組患者干預(yù)30 d后療效比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)30 d后療效比較

3 討 論

腦卒中后受損腦組織失去功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的重組過程需要其他正常的腦組織來承擔(dān)受損腦組織功能，這個(gè)過程需要反復(fù)多元化的刺激[9]。研究[10]表明，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練可明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能。腦卒中后機(jī)體功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)在發(fā)病后3～6個(gè)月，所以重視早期康復(fù)訓(xùn)練可最大程度地促進(jìn)功能恢復(fù)，特別是在發(fā)病早期。腦卒中吞咽障礙的康復(fù)是系統(tǒng)化的整體治療過程，需要醫(yī)生（包括臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生）、康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師、營養(yǎng)師及社會(huì)工作者等共同參與[11]。在肌電生物反饋治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行吞咽-攝食管理，兩種方法在改善患者吞咽障礙方面具有協(xié)同功效。王珊珊等[12]研究表明，肌電生物反饋治療可興奮患者咽喉部肌肉，防止廢用性萎縮，通過刺激受損部位神經(jīng)，促使咽部肌肉恢復(fù)正常收縮功能。吞咽-攝食管理通過舌、咀嚼肌和咽喉部的環(huán)咽肌等吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)控制，以強(qiáng)化肌群的力量和協(xié)調(diào)性，從而改善患者的吞咽功能[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)30 d后兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)均較干預(yù)前改善，吞咽能力均有不同程度恢復(fù)，但觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在肌電生物反饋治療基礎(chǔ)上采用吞咽-攝食管理可以更有效地促進(jìn)患者吞咽功能的改善。

[1] Mahoney C，Rowat A，Macmillan M，et al.Nasogastric feeding for stroke patients：practice and education[J].British Journal of Nursing，2015，24（6）：319-325.

[2]李愛東，張志，周國強(qiáng)，等.早期吞咽障礙管理對(duì)預(yù)防腦卒中患者肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜，2010，20（11）：1542-1544.

[3]招少楓，竇祖林.肌電生物反饋和低頻電刺激在吞咽障礙中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志，2013，3（3）：45-48.

[4]孫麗凱，楊劍霞.吞咽功能評(píng)估障礙老年患者實(shí)施攝食管理的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（5）：555-557.

[5]中華神經(jīng)病學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381.

[6]曾德建，尤黎明，羅志民.出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與影響因素分析[J].護(hù)理研究，2013，27（1）：113-116.

[7]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：54-56.

[8]任琳，郎黎薇，殷志雯.增加吞咽功能篩查頻次對(duì)減少橋小腦角腫瘤患者手術(shù)后吸入性肺炎的作用[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（3）：284-286.

[9]姚云海，顧旭東，李亮，等.肌電生物反饋療法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（12）：913-916.

[10]高婧慧，王強(qiáng)，李明，等.神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（5）：348-352.

[11]曾海涓，覃艷玲.腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（7）：627-629.

[12]王珊珊，白田雨，劉敏，等.肌電生物反饋和針刺結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（2）：129-131.

[13]Mary KD，Lita IE.Effects on facial dysfunction and swallowing capacity of intraoral stimulation early and late after stroke[J]. Neuro Rehabilitation，2015，36（1）：101-106.

R473.74

A

1671-9875（2017）03-0262-03

張曉敏（1987-），女，本科，護(hù)師.

2016-11-04

朱美紅，嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院

浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃，編號(hào)：2014ZHA013

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.019