改良硬膜外導(dǎo)管連接裝置治療術(shù)后顱內(nèi)感染的護(hù)理

齊慶芬，毛明利，謝衛(wèi)紅

（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500）

改良硬膜外導(dǎo)管連接裝置治療術(shù)后顱內(nèi)感染的護(hù)理

齊慶芬，毛明利，謝衛(wèi)紅

（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500）

總結(jié)應(yīng)用改良硬膜外導(dǎo)管連接裝置行持續(xù)腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染的護(hù)理。主要護(hù)理措施是置管前做好患者的心理護(hù)理，置管中觀察患者生命體征變化，置管后保持引流管通暢，避免過(guò)度引流和逆行感染的發(fā)生，拔管后做好穿刺點(diǎn)的護(hù)理。3例放棄治療，20例治愈出院，行持續(xù)腰大池引流時(shí)間（9.1±2.3）d，日腦脊液引流量（256.3±56.7）ml。發(fā)生引流不暢1例，重新置管后引流通暢；置管時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性馬尾神經(jīng)刺激癥狀2例，將導(dǎo)管置向骶尾部后自行緩解；導(dǎo)管脫出1例，重新置管后引流通暢；拔管后出現(xiàn)腦脊液漏1例，縫合后治愈。

顱內(nèi)感染；腰大池引流；治療；護(hù)理

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為1%～12%[1-2]，及時(shí)有效的治療與護(hù)理可減少患者致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)感染的治療，既往一般采用全身應(yīng)用抗生素，結(jié)合反復(fù)腰椎穿刺釋放炎性腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）的方法，治療周期較長(zhǎng)，在一定程度上加重了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外反復(fù)腰椎穿刺也有一定的風(fēng)險(xiǎn)[3]，如導(dǎo)致穿刺部位疼痛、椎管內(nèi)感染等。持續(xù)腰大池引流（continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD）是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達(dá)到引流CSF的目的。近年來(lái)研究[4－5]表明，行CLCFD治療術(shù)后顱內(nèi)感染具有創(chuàng)傷小，避免了頻繁進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，減輕了患者痛苦；易取CSF進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，必要時(shí)還可行鞘內(nèi)治療；減少炎性CSF的刺激，減少了術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生；通過(guò)CSF自然循環(huán)途徑加速炎性CSF的引流，可以較快清除CSF中的有害物質(zhì)，患者臨床癥狀、體征緩解較快，縮短療程，減少治療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療術(shù)后顱內(nèi)感染的重要方法[4，6]。2014年8月至2015年11月，本院神經(jīng)外科對(duì)23例術(shù)后顱內(nèi)感染患者在全身抗感染的前提下，應(yīng)用改良硬膜外導(dǎo)管連接裝置行CLCFD治療，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男12例，女11例；年齡45～89歲，平均（61.7±12.5）歲；均為顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染；患者體溫為37.5～39.9℃，平均（38.8±0.6）℃。

1.2 治療方法 確定為顱內(nèi)感染后，遵醫(yī)囑給予美羅培南或美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療，CSF培養(yǎng)陰性的情況下，當(dāng)CSF外觀渾濁、白細(xì)胞數(shù)大于300×106/L，且呈進(jìn)行性增多時(shí)，應(yīng)用改良硬膜外導(dǎo)管連接裝置行CLCFD治療（均未行鞘內(nèi)給抗生素治療）。置管方法：取L2～3或L3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，將硬膜外導(dǎo)管置入腰大池內(nèi)4～6 cm，連接導(dǎo)管、導(dǎo)管接頭及麻醉導(dǎo)管抗壓旋塞三通接頭（專利號(hào)：ZL2015205881621），最后與腦室外引流器相連接，組成改良硬膜外導(dǎo)管連接裝置，將引流瓶置于雙側(cè)外耳孔連線上10～15 cm的高度。待患者顱內(nèi)感染癥狀及體征消失、體溫恢復(fù)正常3 d以上，CSF細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，連續(xù)2次CSF檢查提示白細(xì)胞數(shù)、多核細(xì)胞比例及糖含量基本正常后拔管，繼續(xù)應(yīng)用抗生素至1周后停用[7]。

1.3 結(jié)果 顱內(nèi)感染癥狀及體征消失、體溫正常1周以上、CSF細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)2次陰性、CSF常規(guī)和生化檢查連續(xù)3次正常為治愈[8]。3例患者未完成CLCFD治療，其中2例因原發(fā)病加重放棄治療后死亡，1例放棄治療后自動(dòng)出院；20例經(jīng)全身抗感染和CLCFD治療后治愈出院，其中引流不暢1例，重新置管后引流通暢；置管時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性馬尾神經(jīng)刺激癥狀2例，將導(dǎo)管置向骶尾部后自行緩解；導(dǎo)管脫出1例，重新置管后引流通暢；拔管后出現(xiàn)CSF漏1例，縫合后治愈。20例患者均未出現(xiàn)穿刺部位感染、逆行性感染及過(guò)度引流等其他并發(fā)癥，行CLCFD治療結(jié)束拔管時(shí)體溫36～37.8℃，平均（36.9±0.4）℃；行CLCFD時(shí)間4～13 d，平均（9.1±2.3）d，平均每日引流量（256.3±56.7）ml，應(yīng)用抗生素治療的時(shí)間為（16.1±2.3）d；行CLCFD置管前與拔管時(shí)CSF的常規(guī)和生化檢查結(jié)果見表1、血常規(guī)和血清C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原檢查結(jié)果見表2。

表1 患者置管前及拔管時(shí)CSF的常規(guī)和生化檢查結(jié)果

表2 患者置管前及拔管時(shí)血常規(guī)和血清C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原檢查結(jié)果

2 護(hù) 理

2.1 置管引流前護(hù)理 護(hù)士向患者及家屬講解此項(xiàng)治療的目的及作用，以消除患者的恐懼心理，使其能夠以積極的心態(tài)配合治療。本組大部分患者存在不同程度的意識(shí)障礙，2例患者治療前出現(xiàn)緊張情緒，護(hù)士向其詳細(xì)解釋治療目的及過(guò)程后，其緊張感消除，未給予藥物處理。

2.2 置管時(shí)護(hù)理 在引流管置入椎管內(nèi)前始終使患者保持左側(cè)膝胸位，這是保證引流管順利置入椎管內(nèi)的重要環(huán)節(jié)。置管過(guò)程中，密切觀察患者生命體征的變化，當(dāng)患者生命體征發(fā)生明顯變化時(shí)，及時(shí)終止操作，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。本組患者置管過(guò)程未出現(xiàn)危及生命的情況，2例患者置管時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性馬尾神經(jīng)刺激癥狀，當(dāng)醫(yī)生將導(dǎo)管置向骶尾部后癥狀自行緩解。

2.3 置管后引流管路的護(hù)理及引流液的觀察置管術(shù)后密切觀察并記錄患者意識(shí)、生命體征和瞳孔變化，密切觀察患者穿刺點(diǎn)處引流管固定情況，定期更換固定敷料，以防引流管自椎管內(nèi)脫出、甚至斷留在椎管內(nèi)；注意觀察引流管有無(wú)扭曲、受壓及脫落，以保持引流管路的通暢性，發(fā)現(xiàn)引流欠通暢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)地處理；嚴(yán)密觀察并記錄CSF的引流量及性狀的變化，避免過(guò)度引流導(dǎo)致低顱內(nèi)壓，進(jìn)而造成腦疝及顱內(nèi)血腫，此為持續(xù)CLCFD最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予正確處理，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。一般可將引流瓶最高點(diǎn)置于耳孔上10～15 cm，每0.5～1 h觀察并記錄1次引流量，根據(jù)CSF滴速和引流量及時(shí)調(diào)整引流瓶的高度；翻身、拍背以及搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉引流管，以防引流液逆流，避免逆行性感染的發(fā)生。在行CLCFD過(guò)程中，減少病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)，限制探視時(shí)間，保持病房?jī)?nèi)空氣清新。本組患者CSF引流速度控制在3～5 gtt/min（10 ml/h以內(nèi)）、每日250 ml左右，未發(fā)生過(guò)度引流；1例出現(xiàn)導(dǎo)管自椎管內(nèi)脫出，系因汗液浸透敷料使其粘性降低、失去固定效果，加之搬動(dòng)患者不慎所致；1例發(fā)生引流不暢，系因置管時(shí)穿刺出血堵塞引流管所致，重新置管后引流通暢。

2.4 拔管后護(hù)理 拔管后囑患者去枕平臥4～6 h，觀察穿刺點(diǎn)處是否有滲出，滲出較少者可行換藥處理，滲出較多者應(yīng)縫合穿刺點(diǎn)皮膚，以減少逆行性感染的發(fā)生。本組1例患者拔管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液，給予局部縫合后治愈。

3 小 結(jié)

在全身應(yīng)用敏感抗生素的前提下，應(yīng)用改良硬膜外導(dǎo)管連接裝置行持續(xù)CLCFD治療術(shù)后顱內(nèi)感染是一種安全、有效的方法。在放置腰大池引流管前做好患者的健康宣教，以減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，使其能夠以積極的心態(tài)配合治療；在行CLCFD治療過(guò)程中密切觀察患者的病情變化、引流管路的通暢性以及引流管路固定的可靠性，通過(guò)合理的護(hù)理干預(yù)措施，減少CLCFD相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

[1]徐明，史中華，陳光強(qiáng)，等.神經(jīng)外科幕上手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（12）：1249-1252.

[2]毛明利，王尚武，孫起軍，等.改良硬膜外導(dǎo)管連接裝置持續(xù)腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（7）：718-720.

[3]林球潤(rùn)，劉安民，蔡望青.腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：894-895.

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R473.6

B

1671-9875（2017）03-0258-03

齊慶芬（1970－），女，大專，主管護(hù)師.

2016－11－23

謝衛(wèi)紅，首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：首發(fā)2014-4-7151

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.017