浙江省產(chǎn)科護理記錄現(xiàn)狀的調(diào)查與分析

葉彩眉，馬冬梅，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

浙江省產(chǎn)科護理記錄現(xiàn)狀的調(diào)查與分析

葉彩眉，馬冬梅，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

目的 了解浙江省產(chǎn)科護士書寫護理記錄情況。方法 自行設(shè)計調(diào)查問卷，通過電子郵箱發(fā)送給各綜合醫(yī)院產(chǎn)科護士長、各專科醫(yī)院護理部主任或產(chǎn)科護士長，調(diào)查各醫(yī)院產(chǎn)科護理記錄形式、方法、內(nèi)容、護士書寫記錄花費時間。結(jié)果 產(chǎn)科護士需記錄的各種記錄單至少18種，均設(shè)制成表格，由護士填寫內(nèi)容，每天護士書寫護理文書所花費時間均在半小時以上，記錄內(nèi)容繁多。結(jié)論 產(chǎn)科護士護理文書內(nèi)容較多，需減少不必要的護理記錄單。

產(chǎn)科；護理記錄；調(diào)查；分析；對策

《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》[1]中特別指出，醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，把時間還給護士，把護士還給患者?！?010年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動方案》[2]的通知中又指出，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。2010年2月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知，要求從2010年3月1日起，全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂后的《病歷書寫基本規(guī)范》[3]，其中由護士記錄的內(nèi)容僅包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。為了解浙江省產(chǎn)科護士書寫護理記錄情況，2015年12月至2016年1月，筆者對全省43家醫(yī)院產(chǎn)科護理文書書寫現(xiàn)狀進行調(diào)查?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取浙江省有產(chǎn)科病區(qū)的?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院進行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括由產(chǎn)科護士書寫的護理文書有哪些：體溫單、醫(yī)囑單、病重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單（產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時記錄、產(chǎn)后記錄、母嬰同室新生兒護理記錄）、交接單（重病患者交接單、手術(shù)交接單、母嬰同室病房與產(chǎn)房交接單、母嬰同室病房與新生兒科交接單）、告知單、其他護理記錄單；記錄形式：表格式，文字表達(dá)；記錄方法：即時記錄（為病情及護理措施實時記錄），總結(jié)性記錄（對本班病情及護理措施做總結(jié)性記錄）；記錄頻次：根據(jù)病情，根據(jù)護理級別；護士平均每天書寫護理文書時間；疼痛評分：從不評估，評估（入院時評估/每班評估/每天評估/出院評估/根據(jù)病情評估）；壓瘡評分：從不評估，評估（入院時評估/每班評估/每天評估/出院評估/根據(jù)病情評估）；跌倒評分：從不評估，評估（入院時評估/每班評估/每天評估/出院評估/根據(jù)病情評估）。問卷以多選方式由被調(diào)查者按醫(yī)院情況勾選。

1.2.2 調(diào)查方法 電話聯(lián)系各家醫(yī)院護理部主任或產(chǎn)科護士長，說明調(diào)查目的，征得同意后通過電子郵箱發(fā)送調(diào)查問卷。被調(diào)查者填寫完畢后以電子郵件形式寄回問卷。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0進行調(diào)查問卷錄入，由雙人背靠背輸入數(shù)據(jù)，并進行校對，結(jié)果以Excel格式導(dǎo)出。各家醫(yī)院各種護理交接記錄單、記錄方法、護理記錄時間、記錄頻次、疼痛與護理風(fēng)險評估情況等計數(shù)資料用家數(shù)（百分比）進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

2.1 問卷發(fā)放及回收情況 發(fā)送問卷46份，收回44份，剔除非產(chǎn)科資料1份，有效問卷43份，有效回收率93.48%。

2.2 調(diào)查對象一般資料 43家醫(yī)院中，婦幼保健專科醫(yī)院27家，其中三級甲等9家、三級乙等4家、二級甲等10家、二級乙等4家；綜合性醫(yī)院16家，其中三級甲等12家、三級乙等3家、民營醫(yī)院1家。

2.3 護士書寫的護理文書項目 自然分娩產(chǎn)婦的護理記錄單至少18種，內(nèi)容為體溫單、醫(yī)囑單、入院護理評估單、健康教育評估單、產(chǎn)前記錄、產(chǎn)程圖、分娩記錄、產(chǎn)后2 h母嬰觀察記錄、新生兒出生記錄、產(chǎn)后護理記錄單（母親）、母嬰同室新生兒護理記錄、胎盤處置告知書、入院告知書、新生兒篩查告知書、新生兒安全告知書、孕產(chǎn)婦病房轉(zhuǎn)產(chǎn)房轉(zhuǎn)運交接單、孕產(chǎn)婦產(chǎn)房轉(zhuǎn)病房轉(zhuǎn)運交接單、新生兒出生轉(zhuǎn)運交接單。重病患者需記錄病重（病危）患者護理記錄單；孕婦使用催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強宮縮，需記藥物引產(chǎn)記錄單；若壓瘡/跌倒評估為高風(fēng)險時，需填寫高危壓瘡/高危跌倒風(fēng)險告知單；若醫(yī)囑有床邊血糖檢查時，需記床邊血糖檢查記錄單；若母嬰同室新生兒需轉(zhuǎn)新生兒科治療或新生兒科新生兒轉(zhuǎn)回母嬰同室，需填寫轉(zhuǎn)科信息交接單；新生兒還需填寫新生兒預(yù)防接種記錄單、新生兒篩查記錄與登記，有些醫(yī)院還需填寫自理能力評估單、護理計劃、出院護理記錄單等，最多可達(dá)30種。不同醫(yī)院護士需記錄各種護理交接單情況見表1。

表1 護士需記錄各種護理交接單情況 醫(yī)院數(shù)（%）

2.4 不同醫(yī)院護理記錄形式 43家醫(yī)院均已開展電子病歷，均將護理記錄單設(shè)制為表格形式，采用電腦輸入加手工書寫的方式記錄。

2.5 不同醫(yī)院護士護理記錄方法 見表2。

表2 不同醫(yī)院護士護理記錄方法 醫(yī)院數(shù)（%）

2.6 護士平均每天書寫護理文書時間 護士長根據(jù)每天1名護士管轄孕產(chǎn)婦平均例數(shù)，估算用于記錄各種護理文書的時間。不同醫(yī)院護士平均每天書寫護理文書時間見表3。

表3 不同醫(yī)院護士平均每天書寫護理文書時間醫(yī)院數(shù)（%）

2.7 不同醫(yī)院護理記錄頻次 見表4。

表4 不同醫(yī)院護理記錄頻次

2.8 疼痛和跌倒及壓瘡評分記錄情況 見表5。

表5 疼痛和跌倒及壓瘡評分記錄情況 醫(yī)院數(shù)（%）

3 討 論

3.1 產(chǎn)科護理記錄現(xiàn)狀

3.1.1 護理記錄費時 產(chǎn)科護士需記錄的各種記錄單有18～30種，雖都已設(shè)制成表格，簡化了內(nèi)容的書寫，但仍需花費護士大量的時間，43家醫(yī)院產(chǎn)科護士書寫護理文書的時間均超過半小時，用時1～2 h占55.8%，大于2 h占16.3%。97.7%為即時記錄護理文書。

3.1.2 護理記錄內(nèi)容繁多 產(chǎn)科病房護士除按《病歷書寫基本規(guī)范》要求記錄體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄外，還需填寫產(chǎn)科?？谱o理記錄單，包括產(chǎn)前記錄單、藥物引產(chǎn)記錄單、產(chǎn)程圖、產(chǎn)時（分娩）記錄單、新生兒出生記錄、產(chǎn)后記錄單（母親）、新生兒母嬰同室記錄單、健康教育記錄單、新生兒預(yù)防接種記錄及登記、新生兒篩查告知，各種告知單及知情同意書（如胎盤處置告知書、新生兒安全告知、入院告知、有創(chuàng)操作知情同意書等），入院評估單、各種交接單內(nèi)容繁多。針對護理風(fēng)險的評估內(nèi)容如墜床/跌倒、壓瘡等要求評估記錄頻次高，如要求每班記錄；在院內(nèi)不同科室間、同科室不同部門間（如產(chǎn)房與病房間）轉(zhuǎn)運者均需填寫交接記錄，增加了護士的工作量。本調(diào)查結(jié)果顯示，15家（93.8%）綜合性醫(yī)院產(chǎn)科、18家（66.7%）?？漆t(yī)院產(chǎn)科要求填寫產(chǎn)房與病房交接單。分析護理記錄內(nèi)容繁多的原因，可能是省市護理質(zhì)控檢查沒有產(chǎn)科?？茩z查標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院擔(dān)心在護理質(zhì)量檢查中被扣分，根據(jù)綜合性醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)紛紛增加記錄內(nèi)容；也可能是護理管理者擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，因記錄少而有理也說不清，擔(dān)心護士因無需記錄而減少對患者的觀察、評估等。

3.2 對策

3.2.1 成立?？谱o理質(zhì)量控制體系 建議成立浙江省婦產(chǎn)科護理質(zhì)量控制體系，針對婦產(chǎn)科專科特點制訂浙江省婦產(chǎn)科護理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護理質(zhì)量控制要求。

3.2.2 轉(zhuǎn)變護理管理理念 凡是要歸檔的護理記錄單均要嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，樹立法律觀念，對待護理文書記錄如同法律文書，取消不必要的護理書寫，使護士有更多時間和精力為患者提供護理服務(wù)；轉(zhuǎn)變記錄越多越好的理念，不必要的護理書寫、重復(fù)的記錄增加了護士的工作量，使得護士為完成任務(wù)而記錄，反而使記錄質(zhì)量下降，記錄不一致、記錄錯誤[4]；轉(zhuǎn)變凡是護士記錄的內(nèi)容均需歸檔的理念，不是《病歷書寫基本規(guī)范》要求需要的記錄不應(yīng)歸檔。

3.2.3 合理規(guī)定疼痛評估及跌倒和壓瘡護理風(fēng)險評估的頻次與記錄

3.2.3.1 疼痛評估 國際上將疼痛作為第五生命體征[5]，因此對孕產(chǎn)婦的疼痛評估是極其必要的，但不等于必須每班或每日有評估記錄，應(yīng)有針對性，根據(jù)病情需要、根據(jù)評估結(jié)果，有疼痛有干預(yù)措施者給予記錄，對于孕婦宮縮痛必須觀察子宮收縮強度、間隔時間。

3.2.3.2 跌倒評估 跌倒評估量表用于評估有跌倒風(fēng)險的患者，主要針對老年患者、腦卒中患者、慢性疾病患者、有跌倒史的患者[6]，但孕產(chǎn)婦用跌倒評估量表評分結(jié)果往往是低風(fēng)險，對孕產(chǎn)婦跌倒的預(yù)測效度并不理想。妊娠晚期孕婦往往行動不便，容易發(fā)生跌倒，若跌倒除孕婦自身受傷害外還危及胎兒生命；分娩后產(chǎn)婦第1次下床活動時，容易發(fā)生頭暈、體位性低血壓，如不注意預(yù)防，不做到三個1 min（起床前半臥位1 min、床邊雙腳下垂坐1 min、站立1 min），很容易發(fā)生跌倒，因此，對每一位孕產(chǎn)婦都需做好防跌倒措施。孕產(chǎn)婦入院時給予綜合評估，及時發(fā)現(xiàn)有無跌倒高風(fēng)險因素存在是有必要的，但對于沒有跌倒高風(fēng)險因素存在的孕產(chǎn)婦常規(guī)每天、每班評估記錄跌倒評分則沒有必要。

3.2.3.3 壓瘡評估 壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，約20%需長期照料的患者受到壓瘡的困擾[7]，大多數(shù)壓瘡評估量表是針對長期臥床患者，常用的有Braden壓瘡評分法，主要應(yīng)用在老年和慢性病患者，對手術(shù)患者預(yù)測效度都不理想[8]，對孕產(chǎn)婦（有嚴(yán)重內(nèi)科合并疾病、外傷除外）預(yù)測效度更差。孕產(chǎn)婦最有可能發(fā)生壓瘡風(fēng)險時段是剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦發(fā)生急性壓瘡，故對所有的產(chǎn)婦特別是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行壓瘡管理，確保壓瘡預(yù)防措施（術(shù)后檢查尾骶部皮膚、術(shù)后翻身、勤換會陰墊等）落實到位，是杜絕壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵，因而，常規(guī)對孕產(chǎn)婦每班或每天進行壓瘡評分記錄，沒有實際臨床意義，浪費護士大量時間。

3.2.4 規(guī)范交接轉(zhuǎn)運單

3.2.4.1 病房與產(chǎn)房間交接轉(zhuǎn)運單 病房與產(chǎn)房間轉(zhuǎn)科是產(chǎn)科內(nèi)部間轉(zhuǎn)運，許多產(chǎn)婦會在病房與產(chǎn)房間多次轉(zhuǎn)運，因而會有多張交接單記錄，花費護士大量記錄時間，也浪費大量紙張。筆者認(rèn)為孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)科前后全面評估是很有必要的，但另設(shè)此交接單重復(fù)記錄沒有必要，產(chǎn)科內(nèi)部間轉(zhuǎn)運在轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出前只要在產(chǎn)前護理記錄單上評估并記錄相關(guān)內(nèi)容如胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進展（胎心、宮縮、宮口、水等）、特殊處理、轉(zhuǎn)科時間、護士簽名即可。

3.2.4.2 手術(shù)轉(zhuǎn)運交接單 入手術(shù)室前后病房護士及手術(shù)室護士對手術(shù)患者全面評估查對是必須的，病情評估如生命體征、胎心等分別在體溫單、產(chǎn)前記錄單上記錄在案，手術(shù)轉(zhuǎn)運交接單主要記錄手術(shù)相關(guān)信息、保證相關(guān)信息無誤，如檢查核對手術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、醫(yī)囑執(zhí)行情況、攜帶相關(guān)物品、病歷記錄情況、患者身份核對等，是病房護士與手術(shù)室護士間落實交接制度最基本流程，是質(zhì)控要求，不是病歷記錄要求，《病歷書寫基本規(guī)范》中無轉(zhuǎn)運交接單，手術(shù)中護士相關(guān)記錄的內(nèi)容僅包括醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄，因此手術(shù)轉(zhuǎn)運交接單是必須但無須存檔，保留多少時間由醫(yī)院自己根據(jù)情況而定。

3.2.4.3 新生兒轉(zhuǎn)運交接單 新生兒出生時助產(chǎn)士在新生兒出生記錄單上詳細(xì)記錄新生兒出生信息、Apgar評分、特殊處理等，當(dāng)新生兒隨母親由分娩室轉(zhuǎn)至母嬰同室時，分娩室助產(chǎn)士與母嬰同室護士必須做好核對及新生兒入室檢查，分娩室助產(chǎn)士在新生兒出生記錄單上記錄轉(zhuǎn)運時間、簽名，母嬰同室護士在母嬰同室新生兒護理記錄單記錄新生兒入室檢查情況、入室時間、簽名等，不必另設(shè)新生兒出生信息轉(zhuǎn)運單重復(fù)記錄。臨床上新生兒會在母嬰同室與新生兒科間多次轉(zhuǎn)科，若新生兒轉(zhuǎn)科時，有關(guān)新生兒病情評估、轉(zhuǎn)科時間記錄在新生兒護理記錄單上并簽名即可，新生兒轉(zhuǎn)運交接單同手術(shù)轉(zhuǎn)運交接單一樣也是記錄核對檢查相關(guān)信息、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，因此也無須存檔。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳.衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知 [EB/OL].（2010-01-26）[2016-09-06].http：//www.moh.gov.cn/bgt/s10697/ 201001/1169dd6bef7e4d269615a5cfb2ec53fe.shtml.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知 [EB/OL].（2010-01-22）[2016-09-06].http：//www. moh.gov.cn/mohyzs/s7659/201001/45756.shtml

[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知[EB/OL].（2010-02-04）[2016-09-06].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201002/ 0517a82e35224ee0912a5d855a9d249f.shtml.

[4]葉彩眉，徐鑫芬，張慧，等.產(chǎn)科護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用體會[J].護理與康復(fù)，2012，11（12）：1159-1161.

[5]袁睆.疼痛評估工具研究進展[J].當(dāng)代護士（專科版），2013（8）：9-14.

[6] Beninato M，Portney LG，Sullivan PE.Using the International Classification of Functioning，Disability and Health as a framework to examine the association between falls and clinical assessment tools in people with stroke[J].Phys Ther，2009，89（8）：816-825.

[7]Zulkowski K，LangemoD，Posthauer M.Comingtoconsensus on deep tissue injury[J].Adv Skin Wound Care，2005，18（1）：28-29.

[8]徐昌霞.術(shù)中急性壓瘡護理的研究進展[J].解放軍護理雜志，2012，29（12A）：38-40.

Survey and analysis on nursing records of obstetrics in Zhejiang Province

Ye Caimei,Ma Dongmei,Xu Xin－fen

Women's Hospital Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou Zhejiang 310006,China

Objective To study the status of nursing records of obstetrics in Zhejiang Province.Method Send self-designed questionnaire to head nurses of obstetrics in each general hospital,each director of nursing department or head nurse of obstetrics from special hospitals by email.Investigate the form,method,content and costing time of nursing records in each obstetrics department.Result There are at least 18 kinds of recording sheets for obstetrics nurses to fill,which are all made into tables.Nurses should cost more than half an hour to fill these tables with complex contents every day.Conclusion Obstetrics nurses have too much documents to complete.Unnecessary nursing records can be omitted.

obstetrics;nursing record;survey;analysis;strategy

R197.322

A

1671-9875（2017）03-0229-04

葉彩眉（1963-），女，本科，副主任護師.

2016-11-21

徐鑫芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃，編號：2011KYA103

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.007