前列腺突入膀胱的前列腺增生患者尿動力學(xué)分析及意義

高雪松，楊封慧，于春杰

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

前列腺突入膀胱的前列腺增生患者尿動力學(xué)分析及意義

高雪松，楊封慧，于春杰

目的 探討良性前列腺增生(benign-prostatic hyperplasia，BPH)突入膀胱的患者尿動力學(xué)特點(diǎn)。方法 選取302例在我院就診并被確診為BPH患者的尿動力學(xué)資料,根據(jù)前列腺增生突入膀胱部分長度(IPP)，將全部患者分為A組和B組。A組：IPP≥1.0 cm組，共136例； B組：<1.0 cm，共166例。對比分析2組的檢查結(jié)果。結(jié)果 A組中膀胱出口梗阻(94.1%)、逼尿肌不穩(wěn)定(55.9%)、低順應(yīng)性發(fā)生率(41.2%)明顯高于B組(75.3%、30.7%、16.9%)，A組中最大尿流率[(5.02±1.76)ml/s]明顯低于B組[(8.36±2.54)ml/s]。結(jié)論 前列腺增生突入膀胱的患者膀胱出口梗阻(BOO)、道尿肌不穩(wěn)定(DI)、低順應(yīng)性膀胱明顯, 應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療。

前列腺增生癥；前列腺增生突入膀胱；尿動力學(xué)

對我科收治的302例前列腺增生(benign-prostatic hyperplasia，BPH)患者進(jìn)行尿動力學(xué)檢查, 根據(jù)膀胱內(nèi)前列腺突入(IPP)長度的不同(≥1.0 cm 和<1.0 cm組)，對患者的檢查結(jié)果及其尿動力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了對比分析,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年1月至2016年6月收治的302例BPH住院患者, 年齡51～82歲，平均(69.58±11.24)歲。病史1～15年，平均(5.6±3.78)年。臨床表現(xiàn)主要為排尿困難、尿頻、尿急、夜尿增多或伴血尿。泌尿系彩超或經(jīng)直腸B超、血清前列腺特異性抗原測定(測定前無直腸指檢)、直腸指檢等臨床檢查后確診BPH。突入膀胱的前列腺長度測量: 行經(jīng)腹矢狀面超聲，測量膀胱基底到前列腺突入頂端的距離。依據(jù)患者前列腺增生突入膀胱長度分為A組(長度≥1.0 cm) 和B組(前列腺增生不突入膀胱或突入膀胱長度<1.0 cm)。A組：136例，平均年齡(67.4±6.6)歲，國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)(18.02±4.66)分；B組：166例，平均年齡(15.92±4.84)歲，IPSS(15.92±4.84)分，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性。所有患者無糖尿病、尿道狹窄、泌尿系統(tǒng)感染及神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 無下尿路手術(shù)、外傷史。

1.2 檢查方法 利用Laborie尿動力儀作尿動力學(xué)檢查，進(jìn)行充盈期膀胱測壓、排尿期膀胱壓力-容積測定。首先對自由尿流率和膀胱殘余尿量進(jìn)行測定。然后讓患者取半坐位，嚴(yán)格消毒，在無菌條件下，經(jīng)尿道插入F8雙腔測壓管，對膀胱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測，將殘余尿量取出來，置入直腸內(nèi)腹壓測壓管，對腹腔內(nèi)壓進(jìn)行測定，設(shè)置以恥骨聯(lián)合上緣水平的大氣壓為零點(diǎn)，將0.9% NaCl液體勻速泵入膀胱內(nèi)(15～50 ml/min) ，檢測尿流動力學(xué)各參數(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察膀胱充盈期膀胱容量、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌壓力、膀胱壓力-容積曲線等，確定膀胱出口梗阻(BOO)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：BOO程度的判斷通過LinPURR圖判斷梗阻級別：0～Ⅰ級提示無梗阻，Ⅱ級為可疑梗阻，Ⅲ～Ⅵ級為中-重度梗阻，隨著分級增加梗阻程度逐漸加重。逼尿肌不穩(wěn)定(DI)的判斷：在充盈期逼尿肌發(fā)生無抑制收縮，逼尿肌壓力大于15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。膀胱順應(yīng)性(BC)的判斷：以膀胱容量變化值與逼尿肌壓力變化值的比值來判斷。當(dāng)BC值小于20 ml/cmH2O時(shí)，即為低順應(yīng)性，當(dāng)BC值大于40 ml/cmH2O，即為高順應(yīng)性。逼尿肌收縮力乏的判斷：當(dāng)逼尿肌收縮壓<1.96 kPa時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 前列腺增生患者的尿動力力學(xué)檢查結(jié)果[例數(shù)(%)]

注：與B組比較aP<0.05。A組：前列腺增生突入膀胱部分長度≥1.0 cm，B組：前列腺增生突入膀胱部分長度<1.0 cm，BOO：膀胱出口梗阻，DI：膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，Qmax：最大尿流率

2 結(jié)果

A組136例患者中有128例存在膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)(占94.1%)，有9 例膀胱逼尿肌收縮乏力(占6.62%)，膀胱逼尿肌不穩(wěn)定(DI)76例(占55.9%) ，最大尿流率(Qmax)為(5.02±1.76)ml/s。B組166例患者中有125例存在膀胱出口梗阻(占75.3%)，有10 例膀胱逼尿肌收縮乏力(占6.02%)，膀胱逼尿肌不穩(wěn)定51例(占30.7%)，Qmax為(8.36±2.54)ml/s。BOO、DI、低順應(yīng)性膀胱及Qmax值，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

BPH是導(dǎo)致中老年男性下尿路梗阻最常見的疾病。BPH引起B(yǎng)OO常導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能障礙，從而引起排尿困難癥狀，如排尿費(fèi)力、排尿等待、尿線斷續(xù)等[1]。在解剖學(xué)上，BPH可分為單純中葉增生、單純側(cè)葉增生、側(cè)葉和中葉增生以及后連接部增生，膀胱頸處尿道周圍結(jié)節(jié)的優(yōu)勢生長則導(dǎo)致了“中葉”的產(chǎn)生[2]。本研究討論的是這個廣義上的中葉，而不是單純的中葉增生。據(jù)蔣振華等[3]報(bào)道IPP的長度與BOO成正相關(guān)，可以作為BPH患者BOO診斷的重要參考指標(biāo)。沈華等[4]報(bào)道前列腺中葉增生與BOO程度在尿動力學(xué)分析上具有相關(guān)性，經(jīng)腹超聲測量前列腺中葉突入膀胱的距離是判斷BOO程度的可靠方法，當(dāng)中葉突出超過10 mm時(shí)，兩者具有高度正相關(guān)性。因此筆者按照前列腺增生突入膀胱部分的長度(IPP)≥1.0 cm作為觀察組的標(biāo)準(zhǔn)。

前列腺增生基本病理生理改變?yōu)榍傲邢俟δ苄阅虻篱L度增長、尿道阻力增大，以及機(jī)械性梗阻導(dǎo)致膀胱出口梗阻。早期表現(xiàn)為逼尿肌收縮力增強(qiáng)，而長期的膀胱出口梗阻，導(dǎo)致逼尿肌肥厚、重構(gòu)、缺血和缺氧，收縮力下降，膀胱內(nèi)出現(xiàn)過多的殘余尿量，膀胱過度充盈，膀胱功能處于失代償狀態(tài)，最終發(fā)展成前列腺增生并逼尿肌無力[5]。膀胱出口梗阻越重，前列腺增生患者癥狀出現(xiàn)的越早、越明顯。

前列腺增生突入膀胱的患者尿流動力學(xué)主要表現(xiàn)之一為膀胱出口梗阻比較突出。Yuen等[6]研究表明IPP的長度是評價(jià)BOO的非常重要的參數(shù)，兩者成正相關(guān)，優(yōu)于IPSS、Qmax、PVR。Nose等[7]證實(shí)IPP診斷BOO有相當(dāng)高的敏感度。本文的研究結(jié)果與此結(jié)論相一致。尤其當(dāng)后尿道梗阻嚴(yán)重，尿動力學(xué)檢查插管失敗，或因尿潴留小便不能自解，無法進(jìn)行壓力-流率同步測定時(shí)，可通過超聲測量IPP來評估BOO程度，對BPH的臨床分級分期有意義[8]。

本研究中觀察組中Qmax明顯低于對照組。尿流率具有簡便、易行、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn), 它能反映膀胱出口條件及逼尿肌功能情況，是診斷BPH的推薦檢查，其中以Qmax最為重要。Qmax可預(yù)測BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)及臨床進(jìn)展的可能性[2，9]。本組研究表明Qmax與BOO成負(fù)相關(guān)，預(yù)測BOO程度性很好，這與蔣振華等[3]研究符合。

BPH突入膀胱患者另一個尿流動力學(xué)特點(diǎn)是逼尿肌功能障礙，其中逼尿肌不穩(wěn)定和低順應(yīng)性膀胱較為常見。本組中DI占94.1%，明顯高于對照組。低順應(yīng)性膀胱比例明顯高于對照組。Cucchi[10]認(rèn)為逼尿肌不穩(wěn)定是膀胱出口長期梗阻后逼尿肌去神經(jīng)超敏改變所致，還有學(xué)者認(rèn)為逼尿肌收縮功能受損亦是繼發(fā)于膀胱出口梗阻后的逼尿肌失代償。DI是非神經(jīng)性膀胱過度活動癥[11]。BPH致BOO伴DI發(fā)生率約40%～60%[12]。BPH伴BOO患者排尿期逼尿肌呈高壓狀態(tài)，Elbadawi等[13]報(bào)道隨著病情進(jìn)展，逼尿肌細(xì)胞的膠原纖維含量增加，逼尿肌逐漸退化，收縮力下降。膀胱的順應(yīng)性與BOO及其梗阻程度密切相關(guān)，梗阻越重，膀胱順應(yīng)性越低[14]。

針對BOO患者合并DI及低順應(yīng)膀胱時(shí)，臨床上筆者建議盡快手術(shù)解除梗阻，避免造成逼尿肌進(jìn)一步損害，以免導(dǎo)致上尿路受損，如造成腎積水、腎功能損害。膀胱出口無梗阻者，存在DI者，一般藥物治療；如逼尿肌收縮乏力者，需要排除神經(jīng)源性膀胱，必要時(shí)選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺引流膀胱尿液。

前列腺增生突入膀胱患者的尿動力學(xué)主要表現(xiàn)為BOO、低Qmax、DI和部分低順應(yīng)性膀胱。前列腺增生突入膀胱的程度與BOO及Qmax在尿動力學(xué)分析上具有相關(guān)性，且梗阻癥狀較非突入膀胱BPH患者明顯, 大多患者逼尿肌功能為代償期。針對此類患者，建議早期發(fā)現(xiàn)，盡早實(shí)施手術(shù)治療，一般療效很好。

[1] 馬智勇，孔垂?jié)?，趙希彤，等.良性前列腺增生逼尿肌活動低下患者逼尿肌細(xì)胞Ryanodine受體2水平的變化[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(1) 66-67．DOI：10.3760/j.issn.0376-2491.2006.01.019.

[2] Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC， et al． Campbell Walsh Urology[M]. 9th Edition． Philadelphia: WB Saunders Elsevier， 2007： 2727-2765．

[3] 蔣振華，王華，侯巖松，等.良性前列腺增生向膀胱突入部分的長度與膀胱出口梗阻程度的相關(guān)性研究[J].中國男科學(xué)雜志,2010,24(3):46-49.

[4] 沈華，周鶴同，吳宏飛，等.前列腺中葉增生與膀胱出口梗阻程度的相關(guān)性分析( 附 131 例報(bào)告) [J].中華男科學(xué)雜志,2011,17(6):527-530.

[5] van Koeveringe GA，Rademakers KL，Birder LA，et al． Detrusor underactivity: Pathophysiological considerations，models and proposals for future research． ICI-RS 2013[J]． Neurourol Urodyn，2014， 33(5): 591-596．DOI:10.1002/nau.22590.

[6] Yuen JS, Ngiap JT, Cheng CW, et al. Effects of bladder volume on transabdominal ultrasound measurements of intravesical prostatic protrusion and volume[J].Int J Urol, 2002,9(4):225-229.DOI:10.1046/j.1442-2042.2002.00453.X.

[7] Nose H， Foo KT， Lim KB， et al． Accuracy of two noninvasive methods of diagnosing bladder outlet obstruction using ultrasonography: intravesical prostatic protrusion and velocityflow video urodynamics[J]． Urology， 2005， 65( 3) :493-497．DOI:10.1016/j.urology.2004.10.014.

[8] 閆海順．良性前列腺增生向膀胱內(nèi)突起部分的高度評價(jià)膀胱出口梗阻程度的臨床意義[J]．河北醫(yī)藥，2009，31(4): 436-437．DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2009.04.021.

[9] Lowe FC，Batista J，Berges R，et al. Risk factors for disease progression in patients with lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia(LUTS/BPH)：a systematic analysis of expert opinion[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis，2005，8(3)：206-209.DOI:10.1038/sj.pcan.4500806.

[10] Cucchi A. The development of detrusor in stability in prostatic obstruction in Telation to sequential changes in voiding dynamics [J]. J Urol,1994,151(5):1342-1344.

[11] Steers WP. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. In: Walsh PC, Retik AB. Vaughan ED, et al, eds. Campbell’s Urology[M]. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 1998:870-915.

[12] Athanasopoulos A, Gyftopouloos F, Giannitsas J, et al. Combination treatment with an α-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study[J]. J Urol, 2003, 169 (6):2253-2256.DOI:10.1097/01.ju.0000067541.73285.eb.

[13] Elbadawi A，Yalla SV，Resnick NM． Structural basis of geriatric voiding dysfunction．Ⅳ: Bladder outlet obstruction[J]． J Urol，1993， 150: 1681．

[14] 武治津，張鵬，高居忠，等.逼尿肌活動過度伴收縮功能受損對膀胱排空的影響[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(11):758.DOI:10.3760/j.issn:10000-6702.2005.11.012.

(本文編輯：林永麗)

Analysis of urodynamic features and clinical significance for prostatic hyperplasia patients with intravesical prostatic protrusion

GaoXuesong,YangFenghui,YuChunjie

(DepartmentofUrology,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective To investigate the urodynamic features of benign prostatic hyperplasia (BPH) with intravesical prostatic protrusion (IPP).Methods Urodynamic data of 302 patients that sought medical care in the hospital and were confirmed as BPH were selected for the study. In accordance with the length of IPP, the patients were divided into group A (136 cases) and group B (166 cases). The IPP length of group A was ≥1.0 cm, and the IPP length of group B was <1.0 cm. Detection results were compared between the 2 groups.Results Rates of bladder outlet obstruction (94.1%), detrusor instability(55.9%) and lower compliance bladder(41.2%)were all significantly higher than those of group B(75.3%、30.7%、16.9%), and maximum uroflow rate of group A was [(5.02±1.76)ml/s], which was significantly lower than that of group B [(8.36±2.54)ml/s].Conclusion Bladder outlet obstruction, detrusor instability and lower compliance bladder in patients with IPP were prominent, which might require surgical treatment at an early date.

Benign prostate hyperplasia; Intravesical prostatic protrusion; Urodynamics

100048 北京，海軍總醫(yī)院泌尿外科

R711.32

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.021

2016-11-13)