軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保自費(fèi)比例構(gòu)成與控制分析

李 丹，沈雷鳴，劉 佳

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保自費(fèi)比例構(gòu)成與控制分析

李 丹，沈雷鳴，劉 佳

目的 通過分析軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例的構(gòu)成，分析2011-2015年自費(fèi)比例控制情況，同時與同級同類醫(yī)院進(jìn)行比較，擬通過控制自費(fèi)比例，來控制整體醫(yī)保費(fèi)用。方法 通過某駐京部隊(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以及北京醫(yī)療保險業(yè)務(wù)端組件查詢系統(tǒng)，統(tǒng)計該醫(yī)院2015年醫(yī)保患者自費(fèi)比例構(gòu)成與2011-2015年自費(fèi)比例增長趨勢，并與同級同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較。結(jié)果 導(dǎo)致自費(fèi)比例較高的原因主要為藥品、檢查治療和材料費(fèi)用，2011年開始北京實(shí)行總額預(yù)付制度，2011-2015年該院將自費(fèi)比例納入績效考核指標(biāo)后，2011-2012年自費(fèi)比例大幅下降，2012-2015年自費(fèi)比例呈逐年平穩(wěn)小幅上漲趨勢，但增長幅度低于三級綜合醫(yī)院平均水平。結(jié)論 控制自費(fèi)比例要從源頭抓起，控制藥品、檢查治療和材料費(fèi)用的增長是重中之重，要避免重復(fù)的檢查和治療，同時更要關(guān)注材料費(fèi)用的上漲，采取綜合措施控制自費(fèi)比例，控制整體醫(yī)保費(fèi)用支出，進(jìn)而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保險；醫(yī)療費(fèi)用；自費(fèi)比例；費(fèi)用控制

十三五規(guī)劃綱要提出：要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理控制醫(yī)療費(fèi)用[1]。醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例的控制是醫(yī)療費(fèi)用管理的重要組成部分，如何更有效、更合理的控制自費(fèi)比例一直是醫(yī)保管理始終關(guān)注的問題，也是檢驗(yàn)醫(yī)院是否對醫(yī)?；颊吆侠碓\治、合理用藥的標(biāo)尺。北京市醫(yī)保中心為加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龉芾?，減輕參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將醫(yī)保總額預(yù)付清算指標(biāo)中引入“自費(fèi)比例”考核標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)適用于北京市地方及武警和部隊(duì)醫(yī)院在內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近幾年，軍隊(duì)醫(yī)院為提高診療水平，實(shí)行人才引進(jìn)政策，同時鼓勵新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展。醫(yī)院高新儀器的投入，高新技術(shù)的開展必將導(dǎo)致醫(yī)療成本增加，為收回成本，獲得利潤，有些醫(yī)院必將增加患者的自費(fèi)費(fèi)用，出現(xiàn)過度服務(wù)的情況。2005年北京市衛(wèi)生局開展專題研究,發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)存在乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置量增長速度快,設(shè)備利用不足和利用過度并存等問題[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過某駐京部隊(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)和北京醫(yī)療保險業(yè)務(wù)端組件查詢系統(tǒng),統(tǒng)計該醫(yī)院2015年醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例構(gòu)成，統(tǒng)計2011-2015年該院醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例增長趨勢，以及2015年駐京武警和部隊(duì)各醫(yī)院醫(yī)保住院患者費(fèi)用構(gòu)成。

1.2 研究方法 統(tǒng)計2015年醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例構(gòu)成，2011-2015年自費(fèi)比例增長趨勢并與同級同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，對結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 自費(fèi)比例定義、計算方法及評價意義 醫(yī)?；颊咦再M(fèi)費(fèi)用是指由個人負(fù)擔(dān)的非醫(yī)保范圍醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用即純自費(fèi)。自費(fèi)比例的計算方法:所有醫(yī)?；颊呖偟淖再M(fèi)費(fèi)用/所有醫(yī)?；颊呖偟馁M(fèi)用?？己俗再M(fèi)比例一方面可以評價醫(yī)保患者的負(fù)擔(dān)程度;另一方面,自費(fèi)比例也可以用來評價醫(yī)療服務(wù)提供方的行為,使用該指標(biāo)在一定程度上可以用來分析醫(yī)療服務(wù)供方是否提供過度醫(yī)療服務(wù),總體評價費(fèi)用轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重程度，也可以作為不同定點(diǎn)醫(yī)院之間醫(yī)保費(fèi)用管理比較的指標(biāo)之一。

2 研究結(jié)果分析

2.1 2015年醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例構(gòu)成 自費(fèi)比例的主要組成部分為藥品、檢查治療和材料費(fèi)用，所以控制藥品、檢查治療和材料費(fèi)用的增長是重中之重。 要避免重復(fù)的檢查和治療，同時更要關(guān)注材料費(fèi)用的上漲，見圖1。

圖1 2015年度北京某部隊(duì)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自費(fèi)比例構(gòu)成圖

2.2 2011-2015年駐京某部隊(duì)醫(yī)院自費(fèi)比例趨勢 2013年開始北京市實(shí)行總額預(yù)付制度，2011-2015年該院將自費(fèi)比例納入績效考核指標(biāo)后,2011-2012年自費(fèi)比例大幅下降,2012-2015年自費(fèi)比例呈逐年平穩(wěn)小幅上漲趨勢，但增長幅度低于三級綜合醫(yī)院平均水平。見圖2。

圖2 2011-2015年駐京某部隊(duì)醫(yī)院自費(fèi)比例趨勢圖

2.3 2015年駐京軍隊(duì)醫(yī)院基本醫(yī)保住院患者費(fèi)用構(gòu)成橫向比較 通過將自費(fèi)比例引入績效考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)”獎懲分明”政策，該院住院自費(fèi)比例控制與同級同類醫(yī)院比較處于較好水平，見圖3。同時，對藥費(fèi)，檢查治療費(fèi)以及材料費(fèi)的綜合控制，最終控制整體醫(yī)保住院費(fèi)用的上漲。

圖3 2015年度部分駐京軍隊(duì)醫(yī)院職工醫(yī)保住院費(fèi)用構(gòu)成比較

某駐京部隊(duì)醫(yī)院自2011年開始制定并實(shí)施醫(yī)?？冃Э己酥笜?biāo)，每月考核醫(yī)保患者的自費(fèi)比例，取2011年之前的三年各科自費(fèi)比例的均值，作為本科室自費(fèi)比例標(biāo)準(zhǔn)值，每月自費(fèi)比例高于標(biāo)準(zhǔn)值予以績效獎勵，低于標(biāo)準(zhǔn)值，予以績效懲罰，獎懲分明，將自費(fèi)比例的控制直接與科室的月績效考核掛鉤，同時醫(yī)保辦利用院周會、院內(nèi)醫(yī)保網(wǎng)，以及下科室講課等多種宣傳形式進(jìn)行宣教，鼓勵醫(yī)生從主觀意識上控制自費(fèi)比例的上漲。2011-2015年期間醫(yī)院自費(fèi)比例在各種綜合性措施控制之下，尤其對自費(fèi)藥品、檢查、材料的重點(diǎn)管控，對自費(fèi)比例的控制起到了至關(guān)重要的作用。圖2可見，2012年較2011年醫(yī)院自費(fèi)比例降幅較大，2012-2015年期間雖有上漲，但仍處于遞增上漲的趨勢。同時，在綜合措施控制以及加強(qiáng)重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)管之后，2015年醫(yī)院職工醫(yī)保整體住院費(fèi)用得到了控制，與同級同類醫(yī)院相比，控制水平較好。

3 討論

今年3月，根據(jù)中央軍委印發(fā)的《關(guān)于軍隊(duì)和武警部隊(duì)全面停止有償服務(wù)活動的通知》，對于軍隊(duì)和武警所承擔(dān)的社會保障任務(wù)，將納入軍民融合發(fā)展體系，改革之后這些醫(yī)療資源對普通百姓開放的程度會更高。在國家的大形勢之下，在軍民融合發(fā)展的大背景下，如何在鼓勵軍隊(duì)醫(yī)院提高醫(yī)療水平的同時，合理的控制醫(yī)療費(fèi)用，更好地服務(wù)于醫(yī)?；颊撸婈?duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理，尤其是自費(fèi)比例的控制勢在必行。醫(yī)?？傤~預(yù)付政策實(shí)施以來，各項(xiàng)考核指標(biāo)陸續(xù)出臺，對醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例的考核，起到了切實(shí)、有效的作用，醫(yī)保藥品、檢查治療以及醫(yī)用耗材的使用已成為近3年來北京市醫(yī)保指標(biāo)增長尤為突出的項(xiàng)目。應(yīng)從源頭作為抓手，多種控制措施并行，才能有效的控制醫(yī)保患者自費(fèi)比例，控制整體醫(yī)療費(fèi)用的上漲，最終達(dá)到減輕醫(yī)?；颊卟⊥吹耐瑫r，更要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

[1] 《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》(2016-2020)(中發(fā)[2016])[Z].2016.

[2] 尹德盧，王喆，陳博文，等. 北京地區(qū)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置管理政策效果分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(11):860-862.

(本文編輯：張陣陣)

Proportion of payment-at-one′s-own-expense of the public medical service in military hospitals and cost control

LiDan,ShenLeiming,LiuJia

(OfficeofMedicalInsurance,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective To analyze the composition and proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service for those eligible people who could have medical care in military hospitals. Since the introduction of proportion of the payment-at-one′s-own-expense into the performance indexes, analyses were made on the cost control of the proportion of payment-at-one′s-own-expense from 2011 to 2015. At the same time, when it was compared with the hospitals of same level, total medical costs could be controlled through the control of the proportion of medical service with payment-at-one′s-own-expense, so that military hospitals could better serve the patients who were eligible to public medical service.Methods With the help of the Health Information System (HIS) of a certain military hospital in Beijing and the Information Query System of the Medical Insurance Business Terminal in Beijing, the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service in 2015 was analyzed. Then, the growing trend of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the medical service system from 2011 to 2015 was statistically analyzed, and this proportion was horizontally analyzed with that of the identical hospitals of the same level.Results The main reasons for higher proportion were drugs, laboratory tests and treatment, and medical materials. With the implementation of "total sum payment system" from 2011, in Beijing, and with the introduction of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the medical service system into the performance indexes from 2011 to 2015, this proportion was considerably decreased from 2011 to 2012. However, from 2012 to 2015, this proportion was gradually increased year by year, with the growth rate being lower than that of the average level of tertiary comprehensive hospitals.Conclusion The problem on the control of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service should be tackled from the source, Strict control on the rising costs of drugs, laboratory tests and medical materials is the focus of all the urgent issues. Repeated laboratory tests and treatment should be avoided. At the same time, attention should be paid to the rising costs of medical materials. Therefore, comprehensive measures should be adopted to control the proportion of the payment-at-one′s-own-expense and the payment of total medical costs as well, so that economic load on patients could be relieved.

Medical insurance; Proportion of pay-at-one′s-own-expense; Medical cost; Cost control

100048 北京，海軍總醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室(李丹、沈雷鳴)，感染控制辦公室(劉佳)

R4

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.024

2015-12-10)