改良鼻咽通氣管聯(lián)合插管軟鏡行氣管插管的臨床研究

許福生，莊梅紅，鄧 莎，施志波，游仁芳，李巧云

?

·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

改良鼻咽通氣管聯(lián)合插管軟鏡行氣管插管的臨床研究

許福生，莊梅紅，鄧 莎，施志波，游仁芳，李巧云

目的 觀察改良鼻咽通氣管聯(lián)合插管軟鏡行氣管插管的臨床效果。方法 選擇2013年5月至2015年5月200例擇期行扁桃體切除聲帶息肉摘除患者，年齡18～60歲。經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書后，將患者分為A、B、C、D組，每組50例。A、B兩組由高年資麻醉醫(yī)生(獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證工作滿5年以上)進(jìn)行氣管插管，C、D兩組由低年資(獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證工作5年以下)麻醉醫(yī)生插管。A、C兩組患者麻醉誘導(dǎo)后先經(jīng)一側(cè)鼻腔置入鼻咽通氣管，然后使用插管軟鏡經(jīng)鼻咽通氣管進(jìn)行氣管插管，B、D兩組麻醉誘導(dǎo)后直接使用插管軟鏡經(jīng)鼻腔插管。分別記錄各組插管時(shí)間、插管次數(shù)、首次暴露聲門時(shí)間、失敗例數(shù)及插管不良反應(yīng)或并發(fā)癥。結(jié)果 插管所用時(shí)間A組短于B組、C組短于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、C組一次插管成功率分別為84%、82%，失敗率均為2%，B、D組一次插管成功率分別為50%、30%，失敗率分別為10%、20%，A組與B組比較、C組與D組比較、B組與D組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 改良鼻咽通氣管聯(lián)合插管軟鏡可以明顯縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，聯(lián)合使用時(shí)高年資與低年資麻醉醫(yī)生插管時(shí)間及失敗率均無明顯差異。

鼻咽通氣管；聯(lián)合；插管軟鏡；氣管插管

纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)氣管插管技術(shù)為困難插管的最有效方法[1]。但由于FOB操作技術(shù)要求高、不易掌控，對(duì)于低年資醫(yī)生難以掌握，甚至高年資麻醉醫(yī)生也不容易熟練掌握。插管軟鏡(邁德豪醫(yī)用技術(shù))是一種用于氣管插管的便攜式電子軟鏡，其結(jié)構(gòu)和使用方法與FOB基本相同。但是插管軟鏡操作端直接連接獨(dú)立液晶顯示器，方便操作者看清楚插管視野。鼻咽通氣管由質(zhì)地柔軟的硅膠制成，形狀類似氣管導(dǎo)管，長短適中，插入后不僅可以支撐起咽后壁，而且導(dǎo)管前端正好位于聲門口，建立了上呼吸道的人工通氣道[2]。本研究把改良鼻咽通氣管聯(lián)合插管軟鏡應(yīng)用于氣管插管中，觀察其臨床使用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者家屬或本人簽署了知情同意書。選擇2013年5月至2015年5月擬行扁桃體切除或聲帶息肉摘除術(shù)患者200例，年齡18～60歲。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)I～I(xiàn)I級(jí)，MallamPati氣道分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。有心、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或術(shù)前評(píng)估有困難氣道患者除外。全部患者分為A、B、C、D 4組，每組50歲。4組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、男/女例數(shù)、MallamPati氣道分級(jí)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般情況比較

1.2 改良鼻咽通氣管制作方法 將鼻咽通氣管(Kendall,a division of Tyco Healthcare Group LP生產(chǎn)，編號(hào)103601)沿縱軸剪開，便于其插管軟鏡進(jìn)入氣管后與鏡體分離，不影響氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，改良前后如圖1所示。

圖1 鼻咽通氣管改良前后示意圖

1.3 麻醉方法與分組 4組患者均使用芬太尼5 μg/kg、丙泊酚靶控輸注(TCL)4～6 mg/L，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后，A、C兩組先經(jīng)一側(cè)鼻腔置入改良鼻咽通氣管，然后A組由高年資麻醉醫(yī)生使用插管軟鏡經(jīng)鼻咽通氣管插管，C組由低年資麻醉醫(yī)生采用與A組相同方法插管。B、D兩組分別由高年資麻醉醫(yī)生和低年資麻醉醫(yī)生直接使用插管軟鏡經(jīng)一則鼻腔插管，4組患者插管過程中均有一位助手全程托下頜直至插管完成，本研究所參與實(shí)驗(yàn)麻醉醫(yī)生均經(jīng)過嚴(yán)格插管軟鏡氣管插管技術(shù)培訓(xùn)，且高低年資組醫(yī)生各5人。所有患者在插管成功前出現(xiàn)脈搏血氧飽和度(SpO2)降至90%以下時(shí)退出軟鏡，并示為當(dāng)次插管不成功，重新面罩加壓給氧待血氧飽和度(SpO2)升至98%以上時(shí)再做下一次操作，3次插管不成功視為失敗，失敗后改由其他方法插管。

1.3 觀察項(xiàng)目 連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、SpO2及無創(chuàng)血壓，分別記錄插管時(shí)間(停止面罩加壓給氧至氣管導(dǎo)管插入氣管時(shí)間，多次插管每次相加)、首次暴露聲門時(shí)間(軟鏡進(jìn)入鼻腔至初次暴露聲門時(shí)間)、插管失敗例數(shù)及插管并發(fā)癥或不良反應(yīng)(牙齒脫落、氣管損傷、鼻腔黏膜出血、心律失常、高血壓等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究結(jié)果使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般情況比較 4組患者插管時(shí)間、插管次數(shù)、首次暴露聲門時(shí)間、失敗率等情況比較1次、2次、3次插管所用時(shí)間A組短于B組， C組短于D組， B組短于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而A、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一次插管成功率A組高于B組，C組高于D組，B組高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。首次暴露聲門時(shí)間A組短于B組，C組短于D組，B組短于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，失敗率A組小于B組，C組小于D組，B組小于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者插管時(shí)間、插管次數(shù)、首次暴露聲門時(shí)間、失敗率等比較(n=50)

注：A、C組：使用插管軟鏡經(jīng)鼻咽通氣管插管，B、D組：使用插管軟鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔插管。與A組比較aP<0.05；與D組比較bP<0.05

2.2 4組患者并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生情況 4組患者在插管過程中均未發(fā)生牙齒脫落、氣管損傷、鼻腔黏膜出血、心律失常、高血壓等并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

3 討論

臨床麻醉工作中，麻醉醫(yī)生經(jīng)常面臨著困難氣道的挑戰(zhàn)，有報(bào)道困難插管概率為5.8%[3]。而處理困難氣道的最有效方法為纖維支氣管鏡插管。采用FOB插管是對(duì)預(yù)計(jì)有困難氣道患者進(jìn)行氣管插管選擇的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。纖維支氣管鏡插管由于其操作技術(shù)要求較高，價(jià)格較昂貴，而基層醫(yī)院可能缺少纖維支氣管鏡而無法開展本技術(shù)，所以在臨床工作中許多困難氣道患者，麻醉醫(yī)生并沒有采用纖支鏡插管技術(shù)。有國外麻醉醫(yī)生總結(jié)發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡在臨床工作中難以推廣的主要原因：一是麻醉醫(yī)生過于自信自己的喉鏡插管技術(shù)，二是不能熟練掌握該技術(shù)[5]。近年來，由于麻醉可視化技術(shù)的迅速發(fā)展，許多困難氣道的患者都不依靠纖支鏡或插管軟鏡而插管成功。但是許多患者除了插管軟鏡或纖支鏡外，如張口受限患者，暫時(shí)難以找到更為合適的插管工具。同時(shí)有學(xué)者[6]指出可視喉鏡在插管中也存在著不足，可能產(chǎn)生“看得見，插不進(jìn)”的問題。插管軟鏡與FOB結(jié)構(gòu)及操作方法相似，但是對(duì)患者的頭頸部體位的要求更少[7]。而筆者通過改良鼻咽通氣管聯(lián)合插管軟鏡行氣管插管時(shí)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用不僅有利于提高低年資麻醉醫(yī)生的插管成功率，而且也降低了高年資麻醉醫(yī)生的失敗率，同時(shí)也縮短了低年資及高年資麻醉醫(yī)生的插管時(shí)間，通過對(duì)非困難氣道患者插管的臨床實(shí)踐，積累插管軟鏡使用的經(jīng)驗(yàn)，有利于在遇到困難氣管插管時(shí)提高插管成功率，減少對(duì)患者的不必要損傷。只有操作者積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)困難氣道的處理才更安全有效[8]。甚至在緊急氣道下，對(duì)于熟練掌握該技術(shù)的麻醉醫(yī)生可以挽救患者的生命。通過改良鼻咽通氣管聯(lián)合插管軟鏡可以提高氣管插管成功率，縮短插管所需時(shí)間。其原因主要可能有以下幾方面：一是鼻咽通氣管置入鼻腔時(shí)間短于插管軟鏡經(jīng)過鼻腔的時(shí)間，因?yàn)槁樽磲t(yī)生在使用插管軟鏡通過鼻腔時(shí)擔(dān)心其可能會(huì)造成鼻腔黏膜的損傷或者損壞鏡子而不能快速的使鏡子通過，這必將延長整個(gè)插管的時(shí)間。二是鼻咽通氣管進(jìn)入鼻腔后其前段接近了聲門口，這樣就縮短了醫(yī)生利用插管軟鏡尋找會(huì)厭及暴露聲門的時(shí)間。三是置入鼻咽通氣管后，患者的氣道開放變得容易，不僅解決了通氣問題，降低了操作難度，減少麻醉醫(yī)生對(duì)患者困難通氣的擔(dān)心，增加了醫(yī)生對(duì)插管成功的信心。四是置入鼻咽通氣管后插管軟鏡進(jìn)入鼻腔后的目標(biāo)明確，鏡子進(jìn)入氣管的路徑相對(duì)固定。阿麗娜.阿尤甫等[8]報(bào)道改良口咽通氣管聯(lián)合纖維支氣管鏡氣管插管也可以縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，但是改良口咽通氣管凹槽的制作方法比較費(fèi)時(shí)，只限于經(jīng)口插管，而且必須在麻醉前制備好，有報(bào)道在患者清醒情況下口咽通氣管比鼻咽通氣管更易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[9]。而改良鼻咽通氣管制作簡(jiǎn)單快捷，用時(shí)即刻制作，使用方便，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，改良鼻咽通氣管聯(lián)合插管軟鏡行氣管插管，縮短氣管插管時(shí)間，提高插管成功率，高年資與低年資麻醉醫(yī)生組在聯(lián)合使用時(shí)無明顯差異，不產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)或并發(fā)癥，適用于年輕醫(yī)生模擬困難氣道患者行纖支鏡氣管插管的臨床實(shí)踐，同時(shí)也為麻醉醫(yī)生提高纖支鏡插管的成功率提供幫助。

[1] Apfelbaum JL,Haqberq CA,Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American society of anesthesiologists task force on management of the difficult airway[J].Anesthesiology,2013,118(2):251-270.

[2] 羅林麗，周良學(xué)，陳立君，等. 鼻咽通氣道在神經(jīng)外科患者麻醉恢復(fù)期的應(yīng)用[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2013, 44(4): 689-692.

[3] Andersgaard AB, Acharya G, Mathiesen EB, et al. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 206(2): 143-141. DOI:10.1016/j.ajog.2011.09.032.

[4] Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American society of anesthesiologists task force on management of the difficult airway[J]. Anesthesiology, 1993, 78(3): 597-602.

[5] Katherine SL.GIL Anesthesiology News Fiber-Optic Intubation:Tips from the ASA workshop[M].Guide to Air Way Management,2009:91-98.

[6] 田鳴.可視喉鏡—?dú)獾拦ぞ叩挠忠淮胃锩黐J]．門診：麻醉學(xué)領(lǐng)域，2013，1：102-106．

[7] 周愚，王蔚，喬瑞東，等.初學(xué)者使用明視得可視軟鏡和纖維支氣管鏡插管的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(1):87-88.

[8] 弓勝凱，孫政，樊肖沖，等. HC視頻喉鏡與Macintosh喉鏡引導(dǎo)氣管插管效果的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2013, 33(1): 76-78. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2013.01.020.

[9] 阿麗娜·阿尤甫，楊思敏，劉曉青，等. 改良口咽通氣管在纖維支氣管鏡氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(4): 588-590.

(本文編輯：林永麗)

Clinical research on the modified nasopharyngeal airway tube combined with intubation soft lens in endotracheal intubation

XuFusheng,ZhuangMeihong,DengSha,ShiZhibo,YouRenfang,LiQiaoyun

(DepartmentofAnesthesiology,No. 180Hospital,CPLA,Quanzhou362000,China)

Objective To observe clinical effects of the modified nasopharyngeal airway tube combined with intubation soft lens in endotracheal intubation.Methods Two hundred patients who were to receive surgery were chosen as research subjects. With the knowledge and consent of the patients and following the signing of the letter of agreement, the patients were divided into 4 groups: group A, B, C and D, each consisting of 50 patients. For the patients of group A and B, endotracheal intubation was performed by high-qualified anesthesiologists (with the certificate of medical practitioner for over 5 years) , while for the patients of group C and D, intubation was done by low-qualified ones (with the certificate of medical practitioner for less than 5 years) . For the patients of group A and C, nasopharyngeal airway tube was placed through the approach of side nasal cavity following anesthesia induction, and then soft lens was used to complete endotracheal intubation via nasopharyngeal airway. For the patients of group B and D, soft lens intubation was performed directly through nasal cavity following anesthesia induction. Medical data, such as intubation time, number of intubation, first time of glottis exposure, cases of intubation failure, and adverse reactions or complications induced by intubation were recorded for further analysis.Results The intubation time of group A was shorter than that of group B, and the time of group C was shorter than that of group D, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between them(P<0.05). The success rate at the first try of intubation for group A and C were respectively 84% and 82%, and the failure rate was all 2%, while for group B and D the success rate of intubation were respectively 50% and 30%, and failure rates were respectively 10% and 20%.Statistical significance could be noticed, when comparisons were made between the groups, i.e. between group A and B, between group C and D and also between group B and D(P<0.05).Conclusion Modified nasopharyngeal airway tube combined with intubation soft lens could obviously shorten endotracheal intubation time and increase the success rate of intubation. No significant differences could be noted in intubation time and failure rate, when the use of modified nasopharyngeal airway tube was combined with intubation soft lens by high-qualified and low-qualified anesthesiologists.

Nasopharyngeal airway tube; Intubation soft lens; Endotracheal intubation

362000 福建 泉州，解放軍第一八零醫(yī)院麻醉科

R653

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.018

2016-02-16)