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    一期輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段粘連結(jié)石23例報(bào)告

    2017-04-18 13:01:04田力張兵苑克巖
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2017年8期

    田力+張兵+苑克巖

    【摘要】 目的 探討輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段粘連結(jié)石的可行性及療效。方法 對23例輸尿管上段粘連性結(jié)石患者聯(lián)合應(yīng)用軟、硬性輸尿管鏡行鈥激光碎石術(shù)治療, 觀察臨床療效。結(jié)果 本組23例患者均一期完成碎石, 手術(shù)時間35~90 min, 平均手術(shù)時間55 min。術(shù)后住院時間為4~8 d, 平均住院時間為5 d。無輸尿管穿孔、損傷等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱, 考慮為術(shù)前泌尿系感染控制不徹底、術(shù)中沖洗液壓力過高所致, 經(jīng)抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復(fù)查腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB), 96%碎石成功, 23例患者中, 1例結(jié)石碎片約4 mm, 位于腎下盞, 行體位排石輔助藥物治療。結(jié)論 輸尿管上段粘連性結(jié)石采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)具有安全、高效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 而且能縮短治療周期, 從根本上治療疾病, 減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。

    【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段粘連結(jié)石;輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡;鈥激光

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.044

    輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一, 臨床發(fā)病率高, 大多數(shù)輸尿管結(jié)石都可選擇體外碎石即體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療, 對ESWL治療失敗的輸尿管粘連性結(jié)石可選擇輸尿管鏡下碎石術(shù)治療, 硬性輸尿管鏡對處理輸尿管中下段結(jié)石有較大優(yōu)勢, 碎石成功率高, 療效滿意, 對輸尿管上段結(jié)石碎石過程中結(jié)石易發(fā)生移位, 造成碎石失敗。而軟性輸尿管鏡可以觀察和處理硬性輸尿管鏡不能到達(dá)的腎盂、腎盞內(nèi)的結(jié)石, 配合鈥激光碎石效果滿意。本院選取2014年10月~2016年6月聯(lián)合應(yīng)用軟、硬性輸尿管鏡的23例輸尿管上段粘連性結(jié)石患者行鈥激光碎石術(shù)治療, 效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 本院選取2014年10月~2016年6月23例輸尿管上段粘連性結(jié)石患者, 其中男15例, 女8例。年齡28~67歲, 平均年齡44歲。病程4個月~2年。術(shù)前均行泌尿系B超、KUB、靜脈尿路造影等檢查以了解結(jié)石大小、位置及腎臟排泄情況。泌尿系B超檢查均提示為輸尿管上段結(jié)石, 左側(cè)9例, 右側(cè)14例;輸尿管結(jié)石均為單發(fā), 輸尿管結(jié)石直徑0.5 cm×0.9 cm~1.0 cm×2.0 cm, 平均直徑1.2 cm, 均已行2~3次ESWL;腎輕、中度積水10例, 重度積水13例。15例合并泌尿系感染的患者術(shù)前均應(yīng)用抗生素控制感染, 無腎穿刺造瘺病例。

    1. 2 方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉, 取截石位, 常規(guī)消毒鋪巾, 沿斑馬導(dǎo)絲置入Wolf8.0~9.8F硬性輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管, 尋及輸尿管結(jié)石, 結(jié)石周緣可見息肉包裹, 斑馬導(dǎo)絲通過結(jié)石困難, 經(jīng)輸尿管鏡工作通道引入500 μm光纖, 切除息肉后沿結(jié)石邊緣碎石, 若碎石過程中視野不清可于輸尿管鏡操作通道內(nèi)置入F3輸尿管導(dǎo)管, 更換200 μm光纖邊注水邊碎石, 碎石過程中較大碎石沖入腎內(nèi), 進(jìn)鏡入腎盂調(diào)整患者體位仍不能窺見結(jié)石, 退出硬鏡, 沿導(dǎo)絲留置F12輸尿管輸送鞘。因結(jié)石粘連處輸尿管較狹窄, 為防止輸尿管損傷將輸尿管輸送鞘送至結(jié)石粘連處, 將Wolf6.0~8.8F軟鏡沿輸送鞘及導(dǎo)絲送至腎內(nèi), 若輸尿管輸送鞘置入困難, 輸尿管軟鏡可沿導(dǎo)絲直接進(jìn)鏡入腎內(nèi), 鏡頭保持0°, 經(jīng)操作通道置入200 μm鈥激光光纖, 尋及結(jié)石將光纖頭直抵結(jié)石, 以2.0 J/10 Hz功率采用連續(xù)脈沖方式碎石。結(jié)石粉碎至最大直徑<2 mm以利排出。為防止術(shù)后輸尿管息肉處狹窄, 碎石后常規(guī)留置雙J管6~8周。

    2 結(jié)果

    本組23例患者均一期完成碎石, 手術(shù)時間35~90 min, 平均手術(shù)時間55 min。術(shù)后住院時間為4~8 d, 平均住院時間為5 d。無輸尿管穿孔、損傷等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱, 考慮為術(shù)前泌尿系感染控制不徹底, 術(shù)中沖洗液壓力過高所致, 經(jīng)抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復(fù)查KUB, 96%碎石成功, 23例患者中, 1例結(jié)石碎片約4 mm, 位于腎下盞, 行體位排石輔助藥物治療。

    3 討論

    輸尿管結(jié)石, 尤其是輸尿管上段粘連性結(jié)石, 若不及時處理會造成患側(cè)腎積水, 腎功能損害等嚴(yán)重后果。ESWL具有微創(chuàng)、無需麻醉、并發(fā)癥少等特點(diǎn), 大多數(shù)輸尿管結(jié)石行早期原位體外碎石即可得到滿意療效, 但對于輸尿管上段粘連性結(jié)石, 由于結(jié)石與輸尿管管腔粘連緊密, 且結(jié)石周圍缺少一個利于結(jié)石粉碎的空間及液體環(huán)境, 且多數(shù)結(jié)石部位同時合并息肉增生甚至息肉包裹結(jié)石, ESWL碎石效果往往不佳[1]。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷快速發(fā)展, 輸尿管結(jié)石已經(jīng)越來越多采用輸尿管鏡下碎石術(shù)治療。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單方便、手術(shù)相對安全、禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)[2]。但輸尿管上段結(jié)石輸尿管鏡碎石過程中出現(xiàn)移位及較大結(jié)石碎片的殘留是阻礙輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)成功率提高的主要問題, 再次手術(shù)處理殘留結(jié)石不僅會給患者帶來痛苦, 而且會導(dǎo)致醫(yī)患雙方產(chǎn)生矛盾。輸尿管軟鏡及相關(guān)輔助設(shè)備的制造技術(shù)的改進(jìn), 擴(kuò)大了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的應(yīng)用范圍, 輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療上尿路中小結(jié)石安全可靠[3, 4]。

    本組術(shù)中先應(yīng)用硬性輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石, 因輸尿管上段粘連性結(jié)石周圍多合并息肉增生或息肉包裹, 沖洗液不暢, 視野不清, 碎石過程中沖洗液流量大同時結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張明顯, 結(jié)石擊碎松動后較大結(jié)石塊很容易上移入腎內(nèi), 可應(yīng)用輸尿管軟鏡粉碎移入腎內(nèi)結(jié)石。留置軟鏡輸送鞘, 為軟性輸尿管鏡的操作建立有效的通道, 使軟性輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管變得容易, 降低操作難度, 更好的保護(hù)了軟性輸尿管鏡鏡身。孫穎浩等[5]認(rèn)為, 輸尿管軟鏡輸送鞘的使用可以保證沖洗速度, 維持視野清晰, 減低腎盂內(nèi)壓, 降低鏡體軸線旋轉(zhuǎn)阻力, 減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成的黏膜損傷, 術(shù)中保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)有助于減少灌洗液吸收及術(shù)后發(fā)熱、菌血癥的發(fā)生率。同時應(yīng)用輸尿管輸送鞘, 又方便套石藍(lán)取出碎石等操作。術(shù)中因輸尿管狹窄使輸尿管輸送鞘置入困難者輸尿管軟鏡沿導(dǎo)絲直接進(jìn)鏡入腎內(nèi), 進(jìn)入腎盂、腎盞尋及結(jié)石后, 以“蠶食”方式擊碎結(jié)石至2 mm, 待結(jié)石自行排出[6-12]。對于進(jìn)入腎下盞的結(jié)石, 腎下盞腎盂夾角<90°時, 由于鏡身彎曲較大, 可使用套石藍(lán)改變結(jié)石位置, 更方便鈥激光將結(jié)石擊碎, 或調(diào)節(jié)患者體位(如采用頭低足高位)或助手托于患腎下方, 借腎盂內(nèi)液體的流動及重力作用使結(jié)石改變位置[13-18]。本組23例輸尿管上段粘連性結(jié)石患者采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)取得很好療效, 無輸尿管穿孔、損傷等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱, 考慮為術(shù)前泌尿系感染控制不徹底, 術(shù)中沖洗液壓力過高所致, 經(jīng)抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復(fù)查KUB, 96%碎石成功, 23例患者中, 1例結(jié)石碎片約4 mm, 位于腎下盞, 行體位排石輔助藥物治療。

    綜上所述, 輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段粘連性結(jié)石具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 值得臨床推廣。

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    [收稿日期:2017-02-20]

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