讓窮人不再為醫(yī)療費(fèi)發(fā)愁

劉紅濤

2016年6月1日，國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合國務(wù)院扶貧辦會同國家發(fā)改委、民政部、財(cái)政部等15個(gè)中央有關(guān)部門研究出臺了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，7月5日，衛(wèi)計(jì)委與國務(wù)院扶貧辦、中央軍委后勤保障部在甘肅蘭州召開了全國健康扶貧工作會議，對實(shí)施健康扶貧工作作出了全面部署。

《中國扶貧》雜志特邀國家衛(wèi)計(jì)委財(cái)務(wù)司綜合處副處長曾云光、國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員、醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非就健康扶貧工程相關(guān)問題接受專訪。

《中國扶貧》：實(shí)施健康扶貧工程是精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧的一項(xiàng)重要舉措，它的主要目標(biāo)是什么？在提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平方面，健康扶貧都有哪些具體政策？

曾云光：一年多來，衛(wèi)生計(jì)生委深入貫徹黨中央、國務(wù)院脫貧攻堅(jiān)決策部署和健康扶貧工作總體要求，圍繞因病致貧、因病返貧問題，采取超常舉措，精準(zhǔn)施策、綜合施策，全面組織實(shí)施健康扶貧工程。明確目標(biāo)任務(wù)，就是到2020年貧困地區(qū)的貧困人口看得起病、看得好病、看得上病、少生病。

健康扶貧的政策可以概括為“三覆蓋、兩傾斜、兩加大、一窗口”，建立基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、健康扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的銜接機(jī)制，協(xié)同互補(bǔ)，形成保障合力，提高農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障水平。

“三覆蓋”就是新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助三項(xiàng)制度對農(nóng)村貧困人口實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

“兩傾斜”就是新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)對農(nóng)村貧困人口實(shí)行政策傾斜。

“兩加大”就是加大商業(yè)健康保險(xiǎn)和臨時(shí)救助對健康扶貧的支持力度。

“一窗口”就是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立綜合服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、醫(yī)療救助“一站式”信息對接和即時(shí)結(jié)算，貧困患者只需在出院時(shí)支付自付醫(yī)療費(fèi)用。

《中國扶貧》：中央和地方在提高醫(yī)療保障水平方面有哪些具體的做法？

曾云光：2016年，衛(wèi)計(jì)委明確要求對建檔立卡貧困人口實(shí)行“兩提高、兩降低”傾斜政策，即提高新農(nóng)合門診報(bào)銷水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)以上，降低病殘兒童、重度殘疾人以及大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線，降低農(nóng)村貧困人口大病費(fèi)用個(gè)人實(shí)際支出。各地認(rèn)真落實(shí)，并做了大量探索，通過建立健康扶貧商業(yè)保險(xiǎn)制度，將大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提高到了90%以上，建立了農(nóng)村貧困人口兜底保障機(jī)制。

《中國扶貧》：健康扶貧如何做到精準(zhǔn)施策？

曾云光：衛(wèi)計(jì)委落實(shí)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧基本方略，會同國務(wù)院扶貧辦等有關(guān)部門，在國務(wù)院扶貧辦2016年建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，確定了發(fā)病率高、費(fèi)用高、嚴(yán)重影響生產(chǎn)生活能力的45個(gè)重點(diǎn)病種和48個(gè)次重點(diǎn)病種，開展了因病致貧、因病返貧情況的核準(zhǔn)工作。從2016年4月開始，在兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi)，組織動(dòng)員80多萬基層衛(wèi)生計(jì)生工作人員，進(jìn)村入戶，對775萬戶建檔立卡因病致貧貧困戶共1996萬人，逐戶、逐人、逐病進(jìn)行了核準(zhǔn)調(diào)查，全面摸清了貧困人口患病情況，建立了健康扶貧基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，為精準(zhǔn)健康扶貧打下基礎(chǔ)。

經(jīng)過核準(zhǔn)，上報(bào)的775萬戶中尚有病人的戶數(shù)為553萬戶，共有患病人數(shù)734萬人。其中，心血管疾病占22.8%、腦血管病占17.6%、關(guān)節(jié)病占4.7%、慢性阻塞性肺氣腫占4.5%、重性精神疾病占4.4%、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎占4.2%、糖尿病占4%、惡性腫瘤占3.4%、老年癡呆占1.2%、老年性白內(nèi)障占1.2%?？梢?，健康脫貧任務(wù)依然艱巨。

《中國扶貧》：因病致貧背后還有醫(yī)療資源的分布不均衡，健康扶貧工程如何從根本上改變貧困地區(qū)整體醫(yī)療水平？

曾云光：農(nóng)村貧困人口大多生活在邊遠(yuǎn)的交通閉塞地區(qū)。如何提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和有效性，讓貧困人口能夠就近看病，及時(shí)得到便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是影響健康扶貧成效的關(guān)鍵。為此，要堅(jiān)持“輸血”“造血”并重。

一是加強(qiáng)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。進(jìn)一步健全貧困地區(qū)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，改善服務(wù)條件，提升服務(wù)能力。到2020年使每個(gè)縣至少有1所縣級公立醫(yī)院，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)1所標(biāo)準(zhǔn)化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)行政村有1個(gè)衛(wèi)生室。

二是實(shí)施全國三級醫(yī)院與連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣縣級醫(yī)院一對一幫扶。組織全國856家三級醫(yī)院對口幫扶所有貧困縣1111家縣醫(yī)院，采取“組團(tuán)式”幫扶方式，向被幫扶醫(yī)院派駐1名院長或副院長及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行蹲點(diǎn)幫扶，重點(diǎn)加強(qiáng)近三年縣外轉(zhuǎn)出率前5-10個(gè)病種的相關(guān)臨床和輔助科室建設(shè)，使被幫扶醫(yī)院2020年達(dá)到二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。在856家三級醫(yī)院中，將44家衛(wèi)計(jì)委屬管醫(yī)院、5家中醫(yī)藥局屬管醫(yī)院、15所軍隊(duì)總醫(yī)院、7所軍醫(yī)大附屬醫(yī)院以及東部省份的34家省屬醫(yī)院、59家大學(xué)附屬醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都派到健康扶貧的第一線。

三是加強(qiáng)人才綜合培養(yǎng)。綜合采取住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)、全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃等方式，加強(qiáng)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。有針對性地加強(qiáng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣，到2020年使貧困地區(qū)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少有2名醫(yī)師、每個(gè)村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握5項(xiàng)以上中醫(yī)藥適宜技術(shù)，為常見病、多發(fā)病患者提供簡便價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，分期分批對貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行輪訓(xùn)。通過支持和引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，以及采取補(bǔ)助等多種形式，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老待遇。制訂政策措施，鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到貧困地區(qū)服務(wù)；探索基層衛(wèi)生人才激勵(lì)機(jī)制，對長期在貧困地區(qū)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、教育培訓(xùn)、薪酬待遇等方面給予適當(dāng)傾斜。

《中國扶貧》：目前，全民醫(yī)療保障有了很大的提高，為什么還會不時(shí)出現(xiàn)“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象？

顧雪非：我國已經(jīng)建立了全民醫(yī)療保障制度，95%以上人口被城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）所覆蓋。其中6600萬左右低保家庭、特困供養(yǎng)對象由醫(yī)療救助資助參保，并在醫(yī)保報(bào)銷后再次給予救助的補(bǔ)償。我國醫(yī)保制度的發(fā)展路徑是“低水平、廣覆蓋”，覆蓋面雖廣但保障水平仍然有限，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例為55%左右，這是“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生概率仍然較高的原因所在。對于低收入人群而言，可能因?yàn)檩^高的自付費(fèi)用而放棄疾病的診治。一般而言，醫(yī)保的實(shí)際補(bǔ)償水平達(dá)到85%以上，即可較大程度避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生，因病致貧、因病返貧的發(fā)生概率會比較低。

《中國扶貧》：如何提升貧困人口醫(yī)療保障水平？

顧雪非：加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、醫(yī)療救助、慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮制度合力，政策向貧困人口傾斜。特別需要注意一些具體的制度設(shè)計(jì)，比如城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線是地區(qū)人均可支配收入，而并非單個(gè)家庭的收支情況，屬于普惠式的制度，其起付線標(biāo)準(zhǔn)對于貧困人口必然相對較高，貧困人口獲得大病保險(xiǎn)報(bào)銷的概率較低，結(jié)果是名義上普惠但貧困人口難以獲得實(shí)惠。因此，針對貧困人口，大病保險(xiǎn)的起付線應(yīng)當(dāng)降低或者取消。第二，農(nóng)村貧困人口的重特大疾病醫(yī)療救助應(yīng)不再涉及用藥和報(bào)銷目錄，應(yīng)主要考慮救助對象在基本醫(yī)保，大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用部分，若存在致貧和返貧風(fēng)險(xiǎn)，都應(yīng)予以救助。第三，有條件的地區(qū)可以對貧困人口的自付費(fèi)用總額設(shè)置封頂線，建立兜底保障機(jī)制。此外，“一站式”報(bào)銷服務(wù)，患者只需在出院時(shí)支付自付醫(yī)療費(fèi)用，對于貧困患者特別重要，這是提高貧困人口衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵舉措。

《中國扶貧》：為什么健康扶貧要強(qiáng)調(diào)“重點(diǎn)病種”？“ 重點(diǎn)病種”以外的疾病怎么辦？

顧雪非：強(qiáng)調(diào)“重點(diǎn)病種”的主要原因是兼顧公平和效率，重點(diǎn)病種以外同樣可以獲得各項(xiàng)制度的保障。強(qiáng)調(diào)“重點(diǎn)病種”的做法是為了提高診斷明確、療效顯著、疾病負(fù)擔(dān)重的病種的報(bào)銷比例。例如，新農(nóng)合認(rèn)定的22類大病可以獲得70%的實(shí)際補(bǔ)償比，貧困人口可再獲得20%的救助。如果按照新農(nóng)合政策補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍然過高，達(dá)到大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，則可以再獲得大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。按病種定額付費(fèi)的好處是費(fèi)用可控，且不必再糾結(jié)于報(bào)銷目錄問題。病種和費(fèi)用相結(jié)合，在費(fèi)用可控的同時(shí)又兼顧了病種的公平。

《中國扶貧》：如何做到對農(nóng)村貧困人口大病和慢性病進(jìn)行分類救治？為什么要分類施救？

顧雪非：疾病是復(fù)雜多樣的，一些疾病可以通過一次性治療而康復(fù)，而一些慢性疾病無法治愈只能長期維持。分類救治需要核準(zhǔn)農(nóng)村貧困人口中因病致貧、因病返貧家庭數(shù)及患病人員情況，建立農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧管理數(shù)據(jù)庫，為分類救治提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和決策參考。二是建立貧困人口健康卡并實(shí)行簽約服務(wù)，為農(nóng)村貧困人口家庭提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等簽約服務(wù)。三是對需要治療的大病和慢性病患者實(shí)行分類救治。能一次性治愈的，組織專家集中力量實(shí)施治療；需要住院維持治療的，由就近具備能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療；需要長期治療和康復(fù)的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下實(shí)施治療和康復(fù)管理。

《中國扶貧》：如何提高貧困地區(qū)貧困人口的健康水平？

顧雪非：提高貧困地區(qū)貧困人口的健康水平，不僅是健康扶貧的要求，也是健康中國戰(zhàn)略的目標(biāo)。健康的影響因素很多，包括行為和生活方式、環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、遺傳等。除了提高貧困人口的醫(yī)療保障水平，還需要在公共衛(wèi)生、婦幼健康等方面進(jìn)行有效的干預(yù)，具體措施如加大貧困地區(qū)慢性病、傳染病、地方病防控力度，加強(qiáng)貧困地區(qū)婦幼健康工作，深入開展貧困地區(qū)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)等。

《中國扶貧》：下一步，健康扶貧工作有什么打算？

曾云光：深入貫徹中央扶貧開發(fā)工作會議、全國衛(wèi)生與健康大會精神，全面落實(shí)全國衛(wèi)生計(jì)生工作會議和李斌主任講話要求，按照“一戶一幫、一人一策、一病一方”的辦法，加大工作力度，將健康扶貧落實(shí)到人、精準(zhǔn)到病，保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧。

一是不斷完善貧困人口兜底保障機(jī)制。提高貧困人口門診和住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例，對高血壓、糖尿病等慢性疾病實(shí)施門診補(bǔ)償政策。逐步降低貧困人口大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線，進(jìn)一步提高報(bào)銷比例。推動(dòng)貧困地區(qū)全面建立健康扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，指導(dǎo)貧困縣通過整合涉農(nóng)資金為農(nóng)村貧困人口購買健康扶貧商業(yè)保險(xiǎn)，將農(nóng)村貧困人口大病實(shí)際報(bào)銷比例提高到90%以上。

二是實(shí)施“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃。按照“大病集中救治一批、慢性病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批”的要求，將健康扶貧落實(shí)到人、精準(zhǔn)到病。

三是加快補(bǔ)齊貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展短板。推動(dòng)全民健康保障工程最大限度向貧困地區(qū)傾斜，優(yōu)先納入中央預(yù)算投資補(bǔ)助項(xiàng)目范圍予以支持。

作為國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)展研究中心副研究員，醫(yī)療保障研究室副主任，顧雪非主要從事醫(yī)療保障、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)相關(guān)政策研究。他對健康扶貧相關(guān)政策進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化解讀。