廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的思考

鐘雨珊

【摘 要】2017年起，廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合正式開始實施，這對醫(yī)療資源公平分配、提高工作效率、促進社會發(fā)展和完善社會保障制度具有重要意義。通過對廣西實際和其它地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作情況的分析，探討廣西在實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中可能面臨的問題和對策建議，推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的完善和可持續(xù)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】廣西；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合

廣西壯族自治區(qū)人社廳、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計委于2016年7月聯(lián)合發(fā)布了《整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險本文簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），《方案》指出，從2017年1月1日起開始實施廣西統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在全區(qū)范圍內(nèi)推進整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度工作，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的有機統(tǒng)一，建立由人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平可及、管理規(guī)范、便民高效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。根據(jù)2016年10月印發(fā)的《廣西壯族自治區(qū)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，整合內(nèi)容包括統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理和統(tǒng)一經(jīng)辦管理，同時完善信息系統(tǒng)、完善支付方式、加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、創(chuàng)新經(jīng)辦管理以提升服務(wù)效能。

1 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的意義

1.1 有利于促進居民的合理流動

在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保之前，以城、鄉(xiāng)為單位設(shè)計的不同的醫(yī)療保險制度導(dǎo)致二元特征突出，而且各醫(yī)保制度之間缺乏有效的銜接和統(tǒng)籌。參保人身份發(fā)生變化時（如農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員），由于城鄉(xiāng)醫(yī)保在繳費基數(shù)、繳費比例和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)等各方面的不統(tǒng)一，醫(yī)療保險待遇難以銜接，容易產(chǎn)生脫節(jié)漏保，或重復(fù)參保的問題。同時，由于城鄉(xiāng)之間的具體政策各不相同，甚至有的差異較大，這就造成了醫(yī)保制度碎片化的格局，引發(fā)公平性質(zhì)疑。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門管理，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，完善基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)建設(shè)，推進分級診療制度建設(shè)，利于建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險體系，完善醫(yī)療保險制度，解決地區(qū)醫(yī)保政策割裂的局面；便于人員流動時醫(yī)?；鹉茈S醫(yī)保關(guān)系的變動轉(zhuǎn)移，有效防止漏保和重復(fù)參保的現(xiàn)象，激發(fā)群眾參保積極性，促進社會公平和城鄉(xiāng)一體化，實現(xiàn)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

1.2 有利于提高保障能力

實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，擴大參保人群，提高城鄉(xiāng)居民參保熱情，能夠把更多的人納入到基本醫(yī)療保險制度中，根據(jù)“大數(shù)法則”分擔(dān)風(fēng)險，提高抵抗風(fēng)險能力，提高醫(yī)療保險的綜合保障能力。擴大統(tǒng)籌范圍也為提高待遇水平創(chuàng)造了空間，更有效地為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障。同時，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，居民看病也有了更多的選擇，更好地滿足了不同層次的就醫(yī)需求，對癥求醫(yī)。

1.3 有利于降低管理成本

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別由人力資源與社會保障部門和衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)，實行的是兩套運行機構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)，造成了資源重復(fù)浪費，降低行政效率。統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，實行統(tǒng)一經(jīng)辦管理，統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，能夠減少政府管理成本和社會成本。讓商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)保的業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程，建立競爭機制，能更有效地發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)的談判功能和監(jiān)督功能，有效減少政府管理和監(jiān)督成本，減少道德風(fēng)險導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時實行“一卡通”，也便于城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)，利于社會經(jīng)濟的發(fā)展。

1.4 有利于促進社會公平

整合之前，原有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在具體政策上，個人繳費和財政補貼是一致的，但是報銷待遇不一致；整合后城鄉(xiāng)居民在籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平上相一致，這就有利于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的公平分配，促進社會公平，推動基本醫(yī)療保險一體化。

2 廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合可能面臨的問題

2.1 整合工作徹底落實的問題

從其它實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的地區(qū)來看，大部分試點地區(qū)的整合工作存在不少問題，廣度、深度都不夠。多數(shù)地方整合后將原城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的制度統(tǒng)一，但基金賬戶并沒有統(tǒng)一，仍各自運行，或是采取“調(diào)劑金”的方式而不是“統(tǒng)收統(tǒng)支”， 降低了醫(yī)療保險的互濟功能和保障能力。在信息系統(tǒng)的建設(shè)方面，一些地方系統(tǒng)性、整體性不強，醫(yī)保信息、衛(wèi)生信息和醫(yī)療機構(gòu)信息相互隔離，沒有真正實現(xiàn)信息整合。此外，一些地區(qū)出現(xiàn)了逆向再分配現(xiàn)象。由于城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，合并二者容易出現(xiàn)農(nóng)村居民補貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。通過其它地區(qū)整合工作的經(jīng)驗，反思如何有效徹底落實整合工作，實現(xiàn)醫(yī)保體制順利統(tǒng)一，醫(yī)療資源公平分配，是廣西在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中需要面對的問題。

2.2 相關(guān)政策制度建設(shè)的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在藥品目錄、待遇水平、籌資方式等多方面存在顯著差異，特別是縣區(qū)之間的新農(nóng)合政策也存在較大差異，如果統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，部分參保人群的既得利益將無法得到保障，從而產(chǎn)生對制度的質(zhì)疑；如果全部以最高標(biāo)準(zhǔn)進行補償，基金將無法承擔(dān)，也無法保障醫(yī)保的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保由人社部門管理，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也是人社部門的下屬單位，可以說人社部門既是監(jiān)督管理者，又是具體經(jīng)辦者，可能會導(dǎo)致政事不分、管辦不分的局面。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作量和服務(wù)對象也將大幅增加，如何提高經(jīng)辦能力以適應(yīng)醫(yī)保整合的發(fā)展也是需要解決的一個問題。除此之外，大病保險、醫(yī)?？刭M和醫(yī)保監(jiān)督方面的政策制度也亟需進一步完善。

2.3 提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的問題

近年來，國家和自治區(qū)不斷加強廣西的基層衛(wèi)生醫(yī)療建設(shè)，增加投入資金，使我區(qū)的基層衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)得到了很大的改善。但一些地區(qū)由于底子薄、人力資源不足等原因基層衛(wèi)生建設(shè)仍然較為滯后，面臨技術(shù)力量不強，資金不足，難以滿足人民日益增長的健康需求等問題，主要體現(xiàn)在一些基層醫(yī)療機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療服務(wù)能力偏低。據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年的統(tǒng)計信息顯示，硬件設(shè)施方面，全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)214485張，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)4.47張；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)59406張，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.38張。人才隊伍建設(shè)方面，全區(qū)衛(wèi)生計生人員總數(shù)375570人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)68517人；全區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為5.73人，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)僅為1.34人；全區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師91821人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)16714人，僅占18.2%。2015年末廣西常住人口統(tǒng)計顯示，居住在鄉(xiāng)村的人口占總?cè)丝谝话胍陨?，因此必須要提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，尤其是加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)，才能更好地推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序，滿足農(nóng)村人口的醫(yī)療需求。

2.4 特殊人群參保的問題

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與原來的新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同樣實行自愿參保，這種自愿參保模式難以避免地會帶來特殊人群的逆向選擇問題。這類特殊人群包括身體素質(zhì)較好的大學(xué)生、勞動轉(zhuǎn)移靈活性較高的農(nóng)民工和停止領(lǐng)取失業(yè)保險金的下崗、失業(yè)人員等。特殊群體的參保問題增加了醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)的工作量和工作難度，同時隨著個人繳費水平的提高，可能將會進一步對低風(fēng)險參保人群產(chǎn)生擠出效應(yīng)，降低制度的覆蓋范圍和財務(wù)的可持續(xù)性。

3 推進廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的對策建議

3.1 加強部門的溝通合作

在加強頂層設(shè)計、減少地方運行成本的同時，加強各部門間的協(xié)同合作，有序地推進各項政策的落實。衛(wèi)生、人社和財政等相關(guān)部門合理界定職責(zé)，加強溝通協(xié)作，保證信息通暢共享，建立聯(lián)動機制，扎實推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的各項工作。同時出臺具體配套過渡性措施，確保新舊制度的合理銜接，建立公平、可持續(xù)的財政補貼機制，在實踐中積極探索適合廣西地方實際的城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌方式。

3.2 加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)

基層醫(yī)療機構(gòu)是是為城鄉(xiāng)居民提供預(yù)防、診治、康復(fù)等一系列基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)、與群眾距離最近的機構(gòu)。因此必須根據(jù)現(xiàn)實需要，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。結(jié)合廣西基層醫(yī)療機構(gòu)的的實際情況，簡化申報審批程序，加大財政資金扶持力度，增加基層醫(yī)療機構(gòu)人員編制數(shù)量，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，按實際需要和相關(guān)規(guī)定更新擴充醫(yī)療設(shè)施，保障基層醫(yī)療機構(gòu)在診療環(huán)境、人員配備和醫(yī)療設(shè)備方面滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求。同時，要加強人才的引進和培養(yǎng)，通過制定優(yōu)惠政策、提高財政補助等途徑吸引人才，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員進行在崗培訓(xùn)，進行醫(yī)療設(shè)備常規(guī)操作和新增項目的培訓(xùn)，以及重點人才培養(yǎng)項目，選拔技術(shù)骨干進行有針對性地重點培養(yǎng)，完善激勵和監(jiān)督機制，調(diào)動基層衛(wèi)生人員的工作積極性。除此之外，統(tǒng)一醫(yī)保目錄的同時，應(yīng)提高基層醫(yī)療機構(gòu)藥品品種與縣級公立醫(yī)院藥品品種的匹配率，并完善藥品管理和流通制度，規(guī)范用藥，方便基層群眾就近配藥，滿足群眾的用藥需求。

3.3 推進醫(yī)療保險制度改革

《意見》中提出鼓勵引入競爭機制，讓商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中，應(yīng)不斷推進醫(yī)保經(jīng)辦管理體制改革，使醫(yī)療保險機構(gòu)和政府管辦分離，處理好政府與市場的關(guān)系，注重發(fā)揮市場機制的作用。明確人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系，提高經(jīng)辦機構(gòu)的獨立性，推動經(jīng)辦機構(gòu)的去行政化，人社部門負(fù)責(zé)規(guī)劃協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，并引入競爭機制和激勵機制，提高行政效率，降低行政成本，完善醫(yī)療保險服務(wù)。同時，由于商業(yè)保險機構(gòu)具有專業(yè)優(yōu)勢，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險參與到醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管、待遇核發(fā)結(jié)算等醫(yī)保管理服務(wù)中，可以允許多家保險機構(gòu)競爭運行，提高服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)的談判功能和信息功能。除此之外，應(yīng)合理界定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和商業(yè)保險的關(guān)系，完善商業(yè)保險的管理制度，鼓勵居民參加各類商業(yè)保險，形成基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保共同發(fā)展的良好格局，保基本與高水平相結(jié)合，滿足醫(yī)療保險的多樣化需求，促進可持續(xù)發(fā)展。

3.4 創(chuàng)新保障機制

在完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合制度的基礎(chǔ)上，可以逐步探索“三保合一”制度，創(chuàng)新機制設(shè)計，探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費年限的折算辦法，打破城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間的壁壘，實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋和公平待遇。在參保方式上，可以將現(xiàn)有的個人身份參保轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝閱挝粎⒈＃瑥亩蚱瞥青l(xiāng)勞動力人口之間、勞動力人口和非勞動力人口之間的壁壘。城鎮(zhèn)就業(yè)人口實行強制參保，其家屬自動納入?yún)⒈７秶?，其余人群按家庭收入的一定比例進行繳費，通過財政補貼使二者籌資水平相當(dāng)，確?；踞t(yī)保待遇的公平性?；蛘吒鶕?jù)鎮(zhèn)江市的成功經(jīng)驗，可以不按照個人身份來劃分保險種類，個人只要補繳（兩種醫(yī)保制度）個人賬戶差額及統(tǒng)籌賬戶差額的4%。同時在條件成熟情況下要盡快實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，提高基金的支付能力，提高保障水平和抗風(fēng)險能力。

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[責(zé)任編輯：田吉捷]