壓力控制通氣與容量控制通氣對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者呼吸功能的影響

萬榮華 王雙龍

壓力控制通氣與容量控制通氣對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者呼吸功能的影響

萬榮華1王雙龍2

目的 探討PCV與VCV對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者呼吸功能的影響，以期為腹腔鏡手術(shù)通氣模式的選擇提供參考。方法 擇期行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者45例，年齡37-59歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，體重指數(shù)小于30kg/m2，計算機軟件隨機分為PCV組和VCV組，分別于氣管插管后10min(T1)、氣腹后15min(T2)、氣腹后30min(T3)、撤除氣腹后15min(T4)記錄患者氣道平臺壓、氣道峰壓、平均氣道壓、肺順應(yīng)性及ETCO2，并隨訪患者術(shù)后內(nèi)皮下氣腫、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者氣腹前氣道平臺壓、氣道峰壓、平均氣道壓、肺順應(yīng)性及ETCO2未見明顯統(tǒng)計學差異，PCV組氣腹后15min及30min氣道平臺壓、氣道峰壓、平均氣道壓明顯低于VCV組(P<0.05)。兩組患者均未發(fā)生皮下氣腫、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥。 結(jié)論 針對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，PCV模式能夠維持較低的氣道峰壓及氣道平臺壓，同時還能保持較高的肺順應(yīng)性，與VCV模式相比更具優(yōu)勢。

腹腔鏡子宮切除術(shù)；壓力控制通氣；容量控制通氣

隨著外科技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡技術(shù)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。研究顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有縮短住院天數(shù)，降低患者死亡率等諸多優(yōu)點[1]。腹腔鏡子宮切除術(shù)，是婦科腔鏡手術(shù)中較為常見的手術(shù)方式。然而，手術(shù)過程中長時間使用CO2氣腹所致的CO2蓄積，以及長時間保持頭低腳高位所致的膈肌上抬，均會對患者呼吸功能產(chǎn)生不良影響[2]。同時，越來越多的研究證實，CO2氣腹不僅會降低患者肺順應(yīng)性，還會引起患者血流動力學改變[3-4]。

容量控制通氣(Volume-controlled ventilation，VCV)，是術(shù)中最常用的通氣模式之一，在婦科腔鏡手術(shù)中，由于CO2氣腹及手術(shù)體位的影響，常常采用高潮氣量、高呼吸頻率來維持正常動脈血氣值[5]。壓力控制通氣(Pressure-controlled ventilation， PCV)，因其恒定的壓力上限，能夠有效避免高壓力所致的肺損傷，但在維持患者正常動脈血氣值及分鐘通氣量方面，VCV具有一定優(yōu)勢[6-7]。目前，針對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者通氣模式的選擇尚存爭議，本研究探討PCV與VCV對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者呼吸功能的影響，以期為腹腔鏡手術(shù)通氣模式的選擇提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年9月-2016年5月?lián)衿谛懈骨荤R子宮切除術(shù)的患者，納入標準如下：ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)小于30kg/m2，無心肺功能障礙，無明顯肝腎功能異常。本研究通過本院倫理委員會審核，并由患者及家屬簽署知情同意書。

二、麻醉方法

兩組患者入室后取平臥位，面罩吸氧(氧濃度100%，氧流量2L/min)，連接心電監(jiān)護監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度，建立一側(cè)上肢靜脈輸液通路，給予阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)及維持用藥情況如下：靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、舒芬太尼0.6ug/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，面罩控制通氣后經(jīng)口明視下插入7.0mm/7.5mm氣管插管，聽診雙肺呼吸音對稱后機械通氣。采用丙泊酚4-12mg/kg/h、羅庫溴銨0.6-1mg/kg/h、間斷靜注舒芬太尼進行麻醉維持。術(shù)中CO2氣腹壓力維持在12mmHg，調(diào)整頭低腳高位30°，沖洗腹腔時停藥，氣腹結(jié)束后恢復(fù)患者體位，術(shù)畢拔管后送PACU。

三、通氣方案

機械通氣后，將氧濃度調(diào)整至50%，氧流量2L/min，所有患者均采用VCV模式進行通氣，設(shè)置潮氣量10mL/kg，吸呼比(I:E)1:2，調(diào)整呼吸頻率12-16次/min，維持呼氣末CO2分壓(end-tidal carbon dioxide pressure，ETCO2)在35-40mmHg之間。氣腹后VCV組繼續(xù)維持上述通氣模式，PCV組更改為PCV模式，設(shè)定壓力使潮氣量維持在10mL/kg，調(diào)整呼吸頻率12-16次/min，維持ETCO2在35-40mmHg之間，調(diào)整氣道壓力峰值最高不超過35cmH2O。

四、 研究設(shè)計

本研究為隨機、雙盲對照試驗。研究樣本量以氣道平臺壓作為主要結(jié)局指標，參照文獻[8]進行計算，設(shè)置I類錯誤α為0.05，Ⅱ類錯誤β為0.2，計算得出每組所需樣本量為23例。研究對象采用計算機隨機軟件進行分組。隨機序列由不參與本試驗的麻醉護士進行保管?；颊呷胧液?，麻醉護士根據(jù)隨機分組情況將隨機信封及病例對照表交于該手術(shù)室麻醉醫(yī)生，手術(shù)過程中所有結(jié)局指標均由本手術(shù)室麻醉醫(yī)生進行記錄，資料提取完畢后，由統(tǒng)計學教研室進行統(tǒng)計分析。

五、結(jié)局指標

分別于氣管插管后10min(T1)、氣腹后15min(T2)、氣腹后30min(T3)、撤除氣腹后15min(T4)記錄患者氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、肺順應(yīng)性(Compliance)及ETCO2，并隨訪患者術(shù)后內(nèi)皮下氣腫、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、研究對象

本研究共觀察患者72例，其中26例不符合納入標準，其余46例患者采用計算機隨機軟件進行隨機分組，最終納入患者46例患者，每組各23例。研究患者年齡37-59歲，兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時間、麻醉時間、插管時間等一般情況均無統(tǒng)計學差異，研究對象基本特征(見表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較±s)

二、呼吸動力學指標

PCV組與VCV組患者插管后10min(T1)氣道平臺壓、氣道峰壓、平均氣道壓、肺順應(yīng)性均未見明顯統(tǒng)計學差異。氣腹后10min及氣腹后30min，兩組患者Pplat、Ppeak、Pmean均有所升高，肺順應(yīng)性有所降低。而VCV組患者Pplat、Ppeak、Pmean明顯高于PCV組(P<0.05)，VCV組肺順應(yīng)性明顯低于PCV組(P<0.05)。撤除氣腹后15min，兩組患者Pplat、Ppeak、Pmean、Compliance均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者各時點ETCO2未見明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。呼吸動力學指標(見表2)。兩組患者未觀察到皮下氣腫、氣胸、肺水腫的發(fā)生。

表2 兩組患者呼吸動力學指標的比較±s)

T1：氣管插管后10min；T2：氣腹后15min；T3：氣腹后30min；T4：撤除氣腹后15min；Pplat：氣道平臺壓；Ppeak：氣道峰壓；Pmean：平均氣道壓；Compliance；肺順應(yīng)性；ETCO2：呼氣末CO2分壓

討 論

本研究結(jié)果顯示，在對患者實施CO2氣腹后的15min及30min，PCV組患者Pplat、Ppeak、Pmean明顯低于VCV組。PCV組患者肺順應(yīng)性明顯高于VCV組。在撤除氣腹后15min，兩組患者Pplat、Ppeak、Pmean及肺順應(yīng)性未見明顯統(tǒng)計學差異。

容量控制通氣(Volume-controlled ventilation，VCV)因其每分通氣量能夠保持恒定，參數(shù)便于調(diào)節(jié)，故是圍術(shù)期最為常用的通氣模式之一[9]。而壓力控制通氣(Pressure-controlled ventilation， PCV)，多用于急性呼吸窘迫綜合征的患者，在圍術(shù)期則多用于單肺通氣的胸科手術(shù)患者[10]。Bohm等研究指出，與VCV相比，PCV的主要優(yōu)勢在于氣道峰壓的降低，從而降低患者發(fā)生肺部氣壓傷的風險[11-12]。在VCV模式下，吸氣初期氣體流速迅速達到峰值，隨后緩慢降低[13]，由于其較高的初始流速，肺泡迅速發(fā)生膨脹，從而在吸氣初期產(chǎn)生較大的肺泡壓力梯度，進而增加患者肺部氣壓傷的發(fā)生風險[14]。而在PCV模式下，吸氣相氣體流速緩慢，能夠?qū)崿F(xiàn)更為均勻的肺內(nèi)氣體分布[13]。

腹腔鏡子宮切除術(shù)，是目前婦科手術(shù)中較為常見的術(shù)式之一。術(shù)中CO2氣腹的使用，不僅會增加腹內(nèi)壓，引起肺順應(yīng)性降低、功能殘氣量減少，還會導(dǎo)致術(shù)中CO2蓄積，引起高碳酸血癥。研究顯示，CO2氣腹能夠使患者肺順應(yīng)性降低40%，而頭低腳高位亦會使患者肺順應(yīng)性降低約30%[15]。VCV模式是圍術(shù)期最為常用的通氣模式，然而，為了維持將患者ET CO2維持在正常范圍，需不斷調(diào)整機械通氣潮氣量及呼吸頻率。Sprung等[16]研究顯示，在正常體重患者中，VCV模式會導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低約30%。Guldager等[17]研究指出，圍術(shù)期PCV組患者氣道峰壓明顯低于VCV組，該結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

在并發(fā)癥方面，本試驗兩組患者均未發(fā)生皮下氣腫、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥?？赡芘c本試驗樣本量較少有關(guān)、納入患者一般情況良好有關(guān)。Boussarsar等[18]研究顯示，氣道平臺壓高于35 cmH2O易導(dǎo)致患者肺部氣壓傷，而本研究中所有患者氣道平臺壓均未高于35 cmH2O，亦有可能是未發(fā)生并發(fā)癥的原因之一。

本試驗尚存在以下局限性：① 因條件所限，納入患者未進行動脈血氣分析，故無法測定患者動脈血CO2分壓及PH值的變化。② 本試驗納入患者BMI均低于30 kg/m2，故對肥胖患者通氣模式的選擇尚無法提供參考。③ 本試驗樣本量較小，故尚需高質(zhì)量大樣本量隨機對照試驗對本研究結(jié)果加以驗證。

綜上所述，針對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，PCV模式能夠維持較低的氣道峰壓及氣道平臺壓，同時還能保持較高的肺順應(yīng)性，與VCV模式相比更具優(yōu)勢。

[1] Himal HS. Minimally invasive (laparoscopic) surgery[J]. Surg Endosc, 2002, 16(12):1647-1652.

[2] Sharma KC, Brandstetter RD, Brensilver JM, et al. Cardiopulmonary physiology and pathophysiology as a consequence of laparoscopic surgery[J]. Chest, 1996, 110(3):810-815.

[3] Henny CP, Hofland J. Laparoscopic surgery: pitfalls due to anesthesia, positioning, and pneumoperitoneum.[J]. Surg Endosc, 2005, 19(9):1163-1171.

[4] Wallace DH, Serpell MG, Baxter JN, et al. Randomized trial of different insufflation pressures for laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg, 1997, 84(4):455-458.

[5] Garnero AJ, Abbona H, Gordo-Vidal F, et al. Pressure versus volume controlled modes in invasive mechanical ventilation[J]. Med Intensiv, 2013, 37(4):292-298.

[6] Campbell RS, Davis BR. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation: does it matter?[J]. Resp Care, 2002, 47(4):416-424.

[7] Nichols D, Haranath S. Pressure Control Ventilation[J]. Crit Care Clin, 2007, 23(2):183-199.

[8] Sizlan A, Kara?ahin E, Co?ar A, et al. Pressure-Controlled vs Volume-Controlled Ventilation During Laparoscopic Gynecologic Surgery[J]. J Minim Invas Gynecol, 2010, 17(3): 295-300.

[9] Shekar K, Fraser JF. Ventilator-induced lung injury[J]. N Engl J Med, 2014, 370(10):979-980.

[10] TugRul M, Camci E, Karadeniz H, et al. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia.[J]. Br J Anaesth, 1997, 79(3):306-310.

[11] Hans GA, Prégaldien AA, Kaba A, et al. Pressure-controlled Ventilation Does Not Improve Gas Exchange in Morbidly Obese Patients Undergoing Abdominal Surgery[J]. Obes Surg, 2008, 18(1):71-76.

[12] Esteban A, Alía I, Gordo F, et al. Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. For the Spanish Lung Failure Collaborative Group[J]. Chest, 2000, 117(6):1690-1696.

[13] Macintyre NR. New modes of mechanical ventilation[J]. Clin Chest Med, 1996, 17(3):411-421.

[14] Cadi P, Guenoun T, Journois D, et al. Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume-controlled ventilation[J]. Br J Anaesth, 2008, 100(5):709-716.

[15] Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ, et al. Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia[J]. Anesth Analg, 1995, 81(2):385-388.

[16] Sprung J, Whalley DG, Falcone T, et al. The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obese patients[J]. Anesth Analg, 2003, 97(1):268-274.

[17] Guldager H, Nielsen SL, Carl P, et al. A comparison of volume control and pressure-regulated volume control ventilation in acute respiratory failure[J]. Crit Care, 1996, 1(2):75-77.

[18] Boussarsar M, Thierry G, Jaber S, et al. Relationship between ventilatory settings and barotrauma in the acute respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med, 2002, 28(4):406-413.

Effect comparison of pressure-controlled vs. volume-controlled ventilation on respiratory function during laparoscopic hysterectomy

WANRong-hua,WANGShuang-long

People'sHospitalofMoyuCounty,Hetian,Xinjiang848100,China

Objective To quantify and compare the effect of volume-controlled ventilation (VCV) with pressure-controlled ventilation (PCV), on respiratory mechanics in patients undergoing laparoscopic hysterectomy. Methods The study selected f45 women, aging from 37 to 59 years, undergoing laparoscopic hysterectomy, with American Society of Anesthesiologists classes I and Ⅱ disease, and BMI<30 kg/m2. They were randomly divided into the PCV group and the VCV group. Respiratory mechanics were recorded for each patient 10 minutes after induction (T1), 15 minutes after pneumoperitoneum (T2), 30 minutes after pneumoperitoneum (T3), 15 minutes after pneumoperitoneum withdrawal (T4). Results There was no significant difference in respiratory mechanics between the two groups before pneumoperitoneum. Pplat, Ppeak, Pmean in the PCV group were lower than those in the VCV group at T2 and T3 (P<0.05). There was no aerodermectasia, pneumothorax or pulmonary edema occurred. Conclusion PVC can maintain lower Pplat, Ppeak and Pmean and keep higher pulmonary compliance for laparoscopic hysterectomy compared with VCV.

laparoscopic hysterectomy; pressure-controlled ventilation; volume-controlled ventilation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.035

1. 848100 新疆 和田墨玉縣，和田墨玉縣人民醫(yī)院 2. 848000 新疆 和田縣，和田縣人民醫(yī)院

2016-09-12]