重型顱腦損傷患者的康復(fù)護(hù)理

沈航

白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高并逐漸成為威脅生命安全的常見(jiàn)病。如果患者損傷較重，可伴隨出現(xiàn)程度不同的功能障礙，這不僅增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此應(yīng)通過(guò)規(guī)范化早期和綜合康復(fù)護(hù)理重型顱腦損傷患者[1-3]，逐漸促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。

1 早期康復(fù)護(hù)理

1.1 第一階段護(hù)理干預(yù)

入院至生命體征穩(wěn)定48 h內(nèi)。患側(cè)臥位時(shí)，頭枕舒適，軀干后方墊枕頭稍后仰，避免患肩受壓；患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩屈曲90～130°，患肘伸展，前臂旋后，手指張開，掌面朝上，手自然呈背屈位，患腿在后，患髖伸展，膝輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)盡量保持90°，健側(cè)上肢置于體上或稍后方，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上，注意足底不放任何支持物，手不握任何物品。

仰臥位時(shí)，頭枕舒適不要過(guò)伸、過(guò)屈和側(cè)屈；患肩墊起防止肩后縮，上肢伸展稍外展，分別外旋稍外展和旋后上臂和前臂，伸直肘腕關(guān)節(jié)，掌心向上，伸直并分開手指，拇指指向外方，在枕頭上放置整個(gè)上肢；患髖和膝下墊軟枕防止后縮，前挺下肢骨盆和髖，稍向內(nèi)夾緊和內(nèi)旋大腿，為避免大腿外旋應(yīng)將枕頭置于患腿股外側(cè)，為避免下肢外旋其長(zhǎng)度要能支撐大腿外側(cè)，保持膝屈曲，并在雙足下墊圓圈墊。

健側(cè)臥位時(shí)，頭枕舒適不要向后扭轉(zhuǎn)；軀干大致垂直，胸前放一枕頭，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩屈曲90～130°，伸展肘腕關(guān)節(jié)，不能垂腕，伸展腕指關(guān)節(jié)至前方枕頭上；屈曲患側(cè)髖膝置于身前支撐枕，自然屈曲髖膝關(guān)節(jié)，不能外旋下肢，保持踝關(guān)節(jié)90°，自然放置健腿，足不要懸空。

1.2 第二階段護(hù)理干預(yù)

生命體征穩(wěn)定48 h～2周內(nèi)。促醒干預(yù)：用質(zhì)地柔軟的毛刷由肢體遠(yuǎn)端至近端輕輕刷動(dòng)四肢皮膚，4～10 min/次，3次/d。用手指逐個(gè)用力擠壓患側(cè)腳趾10 s，來(lái)回10次，3遍/d。取內(nèi)關(guān)、人中、印堂、合谷等穴位，電針刺激各穴位，2次/d。肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等行被動(dòng)屈伸、外旋運(yùn)動(dòng)，各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 5～10 遍/次，3～4 次/d。

1.3 第三階段護(hù)理干預(yù)

生命體征穩(wěn)定1周至功能恢復(fù)。若患者意識(shí)未恢復(fù)，繼續(xù)行第二階段康復(fù)護(hù)理。若患者意識(shí)恢復(fù)，護(hù)士給予其個(gè)體化心理疏導(dǎo)，幫助其恢復(fù)治療信心；指導(dǎo)行下肢拉舉運(yùn)動(dòng)、下肢抬蹬運(yùn)動(dòng)等床上運(yùn)動(dòng)；待患者能保持坐位30 min時(shí)，指導(dǎo)其行背靠墻、扶拐運(yùn)動(dòng)等床下運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡至步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練。

2 昏迷和無(wú)意識(shí)的康復(fù)護(hù)理

2.1 刺激觸覺(jué)

不同身體部位用相反刺激，鼓勵(lì)其辨別和適當(dāng)反應(yīng)。

2.2 刺激聽覺(jué)

刺激用病患較為熟悉的聲音。

2.3 刺激視覺(jué)

每天用熟悉物體或不斷變幻的彩光分別進(jìn)行2次總計(jì)2 h的視網(wǎng)膜刺激。

2.4 刺激味覺(jué)和嗅覺(jué)

可用香料等刺激嗅覺(jué)；應(yīng)在保證患者吞咽和嘔吐反射存在的前提下，方能用苦、甜、咸和酸的食物刺激味覺(jué)。

2.5 生活護(hù)理刺激

為促進(jìn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)傳入，護(hù)士應(yīng)給予患者梳頭、洗擦臉、應(yīng)用化妝品等生活護(hù)理干預(yù)。

3 行為恢復(fù)的康復(fù)護(hù)理

3.1 躁動(dòng)不安

排除引起躁動(dòng)不安的原因。保持病房安靜，病情允許可將各種管道拔出，避免自傷或他傷。

3.2 異常行為的康復(fù)處理

在同時(shí)間、同地點(diǎn)和同一環(huán)境給予相同的治療和護(hù)理，適當(dāng)給予鼓勵(lì)，行為反應(yīng)一致。為控制患者不良行為和自律性，提高護(hù)士責(zé)任感，應(yīng)合理選擇并提供治療活動(dòng)。要有機(jī)結(jié)合患者的興趣與努力，激發(fā)其全身心投入治療活動(dòng)。適當(dāng)改變治療環(huán)境，力圖減少刺激患者，與副語(yǔ)言保持一致。

3.3 認(rèn)知功能障礙的康復(fù)護(hù)理

失認(rèn)癥的康復(fù)護(hù)理。①單側(cè)忽略：為提高患者注意能力，要在患者忽略側(cè)擺放其急需的物品，要在患者忽略側(cè)與其溝通交流和完成治療護(hù)理活動(dòng)。②閱讀訓(xùn)練：閱讀時(shí)，為提高患者注意力并隨著手指移動(dòng)視線，應(yīng)讓其觸摸書的邊緣，沿著行間移動(dòng)手指；為避免讀漏，可將色彩鮮艷的規(guī)尺置于患者忽略側(cè)極端。③強(qiáng)化患側(cè)感覺(jué)輸入：為提高患者患側(cè)的存在感，要充分利用各種可能的刺激，強(qiáng)化患側(cè)感覺(jué)輸入。

視覺(jué)空間失認(rèn)訓(xùn)練法。①顏色失認(rèn)：讓患者對(duì)各種顏色和拼版行辨認(rèn)和學(xué)習(xí)，之后行合理匹配顏色并和拼出不同顏色圖案的反復(fù)訓(xùn)練和練習(xí)。②面容失認(rèn)：讓患者反復(fù)看親人和朋友的照片及其面部特征，之后混入其他照片中并讓其辨認(rèn)并挑選出相應(yīng)特征照片。③方向失認(rèn)：拿出地圖，告知患者現(xiàn)在所處位置，讓患者畫出畫家路線方案。

3.4 失用癥的康復(fù)護(hù)理

結(jié)構(gòu)性失用：按照由易到難的順序和原則，訓(xùn)練患者家庭常用物品排列和堆放的能力，讓患者或在暗示或提醒下臨摹平面圖或用積木排列立體構(gòu)造圖。運(yùn)動(dòng)失用：要為患者分解并示范某一動(dòng)作，要手把手教授其動(dòng)作要領(lǐng)，反復(fù)練習(xí)，在逐漸減少暗示和提醒下，使其按照要領(lǐng)一步一步完成整個(gè)連慣動(dòng)作。穿衣失用：可在語(yǔ)言指導(dǎo)、親身示范的暗示和提醒下，為引起注意在上下衣和衣服左右做上記號(hào)，讓患者按照自己的習(xí)慣逐漸獨(dú)立完成穿衣動(dòng)作。意念性失用：可通過(guò)視覺(jué)暗示幫助患者。

3.5 記憶力的康復(fù)護(hù)理

護(hù)士應(yīng)利用筆記本、鬧鐘、手表、時(shí)間表、清單、記號(hào)、地圖、標(biāo)簽等各種資源和視意象、首詞記憶、編故事等方法，促使患者逐漸恢復(fù)其應(yīng)有的記憶力。

3.6 注意力的康復(fù)護(hù)理

猜測(cè)游戲訓(xùn)練：護(hù)士雙手持杯子，在患者目視下將玻璃球扣在某一杯子里，讓其指出玻璃球所在的杯子；如多次均正確無(wú)誤，逐漸增加難度。指出和刪除作業(yè)訓(xùn)練：在白紙上書寫一定數(shù)量的漢字、詞組或拼音字母，或畫出既定的圖案，讓患者將指定的書寫內(nèi)容指出來(lái)或刪除；如多次均正確無(wú)誤，，逐漸增加難度。時(shí)間感訓(xùn)練：讓患者手持、目視并按指令開啟秒表，使其在10 s內(nèi)停止運(yùn)行；逐漸延長(zhǎng)運(yùn)行時(shí)間至1 min，直至誤差在1～2 s以內(nèi)。此時(shí)，在患者不看表的情況下打開秒表，心算至10 s并逐漸延長(zhǎng)至2 min，直至誤差低于1.5/10 s。之后的訓(xùn)練方法為：邊嘮嗑邊訓(xùn)練，使患者達(dá)到上述訓(xùn)練誤差標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)目順序訓(xùn)練：讓患者說(shuō)出或?qū)懗鲇?xùn)練者說(shuō)出的既定數(shù)字，或讀出卡片上的數(shù)字，并按大小順序排列。要由一位數(shù)逐漸過(guò)渡到多位數(shù)。

3.7 解決問(wèn)題能力的康復(fù)護(hù)理

要根據(jù)患者其他能力恢復(fù)情況，進(jìn)行問(wèn)題解決的康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)護(hù)理實(shí)踐中，可采用指出報(bào)紙中消息、數(shù)字排列、物品分類以及實(shí)際問(wèn)題的解決等方式進(jìn)行訓(xùn)練，要遵循由易到難的順序和基本原則，使患者逐步掌握從一般到特殊的問(wèn)題解決途徑，逐步提高患者的解決問(wèn)題的能力。

顱腦損傷患者的病變程度、是否實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理以及家庭和社區(qū)資源的支持和利用等因素與疾病預(yù)后密切相關(guān)。即使有早期的康復(fù)護(hù)理和家庭社區(qū)資源的支持和利用，仍有14%～18%的患者可能出現(xiàn)永久性殘疾失能?；颊叱Ｒ驀?yán)重腦損傷伴有神經(jīng)功能缺失，功能恢復(fù)訓(xùn)練是決定重型顱腦損傷神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，通過(guò)康復(fù)護(hù)理可以重新建立腦組織側(cè)支循環(huán)，通過(guò)其可塑性重組病灶周圍的腦細(xì)胞。

[1]孫夢(mèng)霞,陳路.重型顱腦損傷術(shù)后偏癱肢體的早期康復(fù)護(hù)理[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(4):795-796.

[2]盛麗英.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后偏癱肢體康復(fù)效果的影響[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(26):290-291.

[3]邵進(jìn)，艾顯興，王忠安.重型顱腦損傷患者早期康復(fù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（14）：50-51.