軍事訓(xùn)練相關(guān)性膝關(guān)節(jié)隱匿骨折的診治分析

徐向飛

武警陜西總隊(duì)第二支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)全科，陜西西安 710024

隱匿性骨折主要指CT、X線片診斷中結(jié)果顯示為陰性但實(shí)際有骨折發(fā)生的骨折。目前臨床多項(xiàng)研究表明磁共振對(duì)于軍事訓(xùn)練所致的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折有明顯的診斷優(yōu)勢(shì)，但缺乏詳細(xì)的診治分析[1]。該次對(duì)52例患者的診治體會(huì)進(jìn)行論述，以期指導(dǎo)軍事訓(xùn)練相關(guān)性膝關(guān)節(jié)隱匿骨折的MRI診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該單位2015年2月—2017年2月收治的52例軍事訓(xùn)練相關(guān)性膝關(guān)節(jié)隱匿骨折患者的臨床資料。資料發(fā)現(xiàn)該組患者均為軍事訓(xùn)練致傷的男性軍人，都通過(guò)X線或MRI明確診斷為膝關(guān)節(jié)急性損傷。其中，患者年齡 19～31 歲，平均(21.5±0.6)歲；主要表現(xiàn)是受傷膝關(guān)節(jié)存在程度不一的壓痛、功能障礙、疼痛與軟組織腫脹等；在傷后的6～24 h通過(guò)X線診斷未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例；在傷后的3～35 d應(yīng)用MRI檢查。

1.2 方法

在患者受傷的6～24 h內(nèi)給予X線DR膝關(guān)節(jié)正側(cè)位拍片診斷。在MRI診斷時(shí)，應(yīng)用超導(dǎo)磁共振成像儀器（型號(hào)：GE Hde 1.5 T），將膝關(guān)節(jié)線圈的中心與髕骨下緣對(duì)準(zhǔn)，在線圈里適當(dāng)充填一些海綿墊使受檢部位更加固定，以免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。囑咐患者選擇仰臥位，應(yīng)讓腳部先進(jìn)，然后膝關(guān)節(jié)外旋約10～15°?；颊叩膾呙鑵?shù)包括FSE（快速回?fù)苄蛄校?、T1WI（矢狀位T1加權(quán)）、T2WI（T2 加權(quán)序列）、STIR（矢狀位與冠狀位脂肪抑制）；間距、層厚、FOV（掃描野）、矩陣、激勵(lì)次數(shù)分別為 1、4 mm、180×180 mm、320×192、2 次，T1WI的TR/TE為500/16 ms；矢狀位STIR T2WI的TR/TE為2 440/31.1 ms，激勵(lì)次數(shù)、FOV以及矩陣分別是2次、180 mm×180 mm、288×224；冠狀位 STIR T2WI的 TR/TE為2540/14.2 ms，矩陣、FOV與激勵(lì)次數(shù)分別為320×224、160 mm×160 mm、2次。

2 結(jié)果

2.1 該組軍事訓(xùn)練相關(guān)性膝關(guān)節(jié)隱匿骨折診斷結(jié)果分析

在常規(guī)X線診斷當(dāng)中，52例均未發(fā)現(xiàn)骨折，而磁共振檢出26例外側(cè)脛骨平臺(tái)損傷，22例股骨外踝骨損傷，4例髕骨骨損傷，同時(shí)有49例合并半月板損傷，其中外側(cè)、內(nèi)側(cè)、內(nèi)外側(cè)的半月板損傷分別為26例、12例、11例。經(jīng)MRI醫(yī)師分析，52例患者中Ⅰ級(jí)損傷36例，Ⅱ級(jí)損傷14例，Ⅲ級(jí)損傷2例。其中1例盤狀半月板伴Ⅲ級(jí)損傷；16例交叉韌帶損傷，含2例后交叉韌帶損傷、13例前交叉韌帶損傷與1例完全斷裂；16例側(cè)副韌帶損傷，包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)與內(nèi)外側(cè)的副韌帶損傷分別9例、4例、3例；52例膝關(guān)節(jié)積血。

2.2 該組軍事訓(xùn)練相關(guān)性膝關(guān)節(jié)隱匿骨折預(yù)后情況分析

52例軍事訓(xùn)練相關(guān)性膝關(guān)節(jié)隱匿骨折患者均成功隨訪，其隨訪時(shí)間在16～31個(gè)月。其中，3例在半月板部分切除36～45 d后可通過(guò)扶拐進(jìn)行行走，均在3個(gè)月后恢復(fù)為正常行走，正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，沒(méi)有發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛與肌肉萎縮，股四頭肌的肌力恢復(fù)正常。對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂修補(bǔ)手術(shù)和交叉韌帶斷裂重建的15例患者在術(shù)后1個(gè)月將石膏去除，指導(dǎo)患者在CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉儀上實(shí)施關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后39～45 d后利用扶拐下床活動(dòng)，在3個(gè)月之后棄拐，膝關(guān)節(jié)有極好的穩(wěn)定性，肌力恢復(fù)正常。其他34例患者術(shù)后3～4周將石膏外固定去除，經(jīng)CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉儀鍛煉37～45 d后根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈伸能力與疼痛情況確定是否扶拐行走鍛煉。52例患者棄拐時(shí)間最早為術(shù)后6周，最晚為術(shù)后10周。37例無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，但是天氣變化時(shí)存在不適感或者輕微的疼痛，不需要進(jìn)行特殊的處理。12例通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間行走發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)存在很明顯的疼痛感，在口服非甾體類的消炎藥之后得到緩解。3例休息過(guò)程中有明顯的疼痛，而且行走后疼痛加重，無(wú)法走長(zhǎng)路，在應(yīng)用非甾體類消炎藥之后未得到緩解，行膝關(guān)節(jié)微波理療，然后在關(guān)節(jié)腔注射止痛藥物后疼痛緩解。52例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。

3 討論

在MRI診斷于臨床中逐漸普及應(yīng)用后，隱匿性骨折也成為了臨床骨科的1個(gè)新的骨損傷概念，即X線與CT檢查為陰性但實(shí)際存在的骨折。有研究指出[2]，自Deutsch與Mink提出X線診斷提示陰性的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)病變屬于隱匿性骨折，而且可通過(guò)敏感度高的MRI顯示骨小梁斷裂交錯(cuò)產(chǎn)生的骨折線，也可反映其骨髓水腫，故近些年MRI成為了隱匿性骨折的最佳評(píng)價(jià)方式。孫秋德[3]認(rèn)為隱匿性骨折最重要的組織病理學(xué)改變是骨小梁斷裂引起病變區(qū)松質(zhì)骨位置發(fā)生小血管損傷，同時(shí)髓腔內(nèi)出現(xiàn)局限性或者彌漫性出血、水腫，甚至發(fā)生骨小梁微骨折引起的骨梗死。在磁共振診斷中，各序列的骨折線呈條狀或細(xì)線狀的低信號(hào)，走行不規(guī)則或規(guī)則，在T2高信號(hào)區(qū)有多條放射狀及網(wǎng)狀的骨折線，顯示骨小梁微骨折，或者顯示是骨梗死。在T2加權(quán)像中觀察到高信號(hào)，判斷為骨小梁微形成骨髓充血以及水腫，通過(guò)T1加權(quán)像發(fā)生低信號(hào)改變可同時(shí)發(fā)現(xiàn)T1WI分布有斑點(diǎn)狀與點(diǎn)狀稍高信號(hào)。因此，造成骨髓抑制的脂肪組織能夠通過(guò)STIR T2WI進(jìn)行清晰顯示，而且MRI可準(zhǔn)確的反映隱匿性骨折的病理基礎(chǔ)變化。

隱匿性骨折患者的受累位置與其創(chuàng)傷機(jī)制緊密相關(guān)。該研究患者好發(fā)部位是外踝骨與外側(cè)脛骨平臺(tái)，髕骨骨損傷較少。其中，外側(cè)脛骨平臺(tái)損傷占50.0%，股骨外踝骨損傷占42.31%，髕骨骨損傷占7.69%。臨床能夠按照骨折部位的不同推測(cè)患者的受傷機(jī)制，比如外側(cè)脛骨平臺(tái)損傷與股骨外踝骨損傷多為軸移型損傷，但髕骨骨損傷受傷機(jī)制尚不能被臨床完全闡明。

在軍事訓(xùn)練當(dāng)中非常容易造成承重性損傷或者肌肉運(yùn)動(dòng)與肌肉疲勞引起的損傷，機(jī)體在跳躍、5 km越野、折返跑與跨障礙運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練項(xiàng)目中對(duì)不同方向完成急劇轉(zhuǎn)體，撲倒，下蹲，在下肢用力程度不同的訓(xùn)練中軍人膝關(guān)節(jié)異常活動(dòng)度很大，膝關(guān)節(jié)瞬間可發(fā)生失穩(wěn)，受到撕脫性暴力作用和直接沖擊傷，受力位置的骨小梁極有可能出現(xiàn)微小斷裂，而且重疊擠壓血管，互相嵌頓，最終造成骨小梁斷裂方向和應(yīng)力垂直。此外，交叉韌帶損傷與側(cè)副韌帶損傷多為外翻、外旋扭傷引起，也很容易發(fā)生水腫和出血。

軍事訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高，運(yùn)動(dòng)類型極為豐富，動(dòng)作姿勢(shì)很多，受傷機(jī)制和常規(guī)患者日常運(yùn)動(dòng)不相一致，因此判斷隱匿性骨折的損傷機(jī)制，可進(jìn)一步明確骨折部位對(duì)機(jī)體造成的影響，也有利于臨床治療方案的決策以及訓(xùn)練康復(fù)的相關(guān)指導(dǎo)。在實(shí)際診斷中，隱匿性骨折專指骨折端無(wú)移位或者細(xì)微骨折，因?yàn)橥墩詹课淮嬖诨ハ嘀丿B與掩蓋，所以常規(guī)CT與X線不能直接顯示骨折征象。MRI可清晰顯示隱匿性骨折的骨折線，也可清晰顯示膝關(guān)節(jié)隱匿骨折的范圍、部位與信號(hào)強(qiáng)度，還可反映周圍附屬結(jié)構(gòu)發(fā)生的損傷。因此，MRI可診斷合并韌帶撕裂與半月板損傷的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折。

綜上所述，MRI在臨床診斷軍事訓(xùn)練相關(guān)性膝關(guān)節(jié)隱匿骨折當(dāng)中可提供準(zhǔn)確可信的影像學(xué)依據(jù)，可指導(dǎo)患者的早期制動(dòng)、限制性負(fù)重，有利于患者的骨折愈合，能夠避免或減緩關(guān)節(jié)軟骨的早期退變。

[1]王亮.MRI在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,10(139):2737-2738.

[2]劉旋輝.淺談MRI在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中的價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,11(2):24-25.

[3]孫秋德.軍事訓(xùn)練相關(guān)性膝關(guān)節(jié)隱匿骨折的MRI評(píng)價(jià)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,6(35):514-516.