試析糖尿病足的診治與預(yù)防

李詠梅，劉丹

1.哈爾濱鐵路局齊齊哈爾醫(yī)療保險分中心，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000

試析糖尿病足的診治與預(yù)防

李詠梅1，劉丹2

1.哈爾濱鐵路局齊齊哈爾醫(yī)療保險分中心，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000

糖尿病足主要是因為糖尿病患者神經(jīng)病變與血管病變后，深部組織的破壞、下肢感染所致，也叫做老爛腿，屬于糖尿病患者的一個并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量，威脅了患者生命健康。該文主要分析糖尿病足疾病診治和預(yù)防對策，探究糖尿病足診治和預(yù)防效果，以期為臨床治療提供參考。

糖尿病足;診治;預(yù)防

糖尿病引起糖尿病足原因比較多，這種疾病會給患者造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與極大痛苦。相關(guān)研究中指出，在糖尿病患者較多的中國，將近15%患者會并發(fā)潰瘍，1%的患者需要截至，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。因此，需要早診斷與早治療，對糖尿病足疾病進(jìn)行預(yù)防。

1 糖尿病足的預(yù)防

1.1 預(yù)見性的健康宣教

醫(yī)務(wù)人員在糖尿病的患者實施健康教育時，需要預(yù)見性與早期的對患者實施足部診治，使患者充分認(rèn)識糖尿病足這種疾病，將糖尿病足危險因素消除。醫(yī)務(wù)人員還要對患者實施健康教育，使得患者主動、積極參與診治工作。國外的研究中顯示，在進(jìn)行糖尿病的患者診治過程中，需要培訓(xùn)患者自我護(hù)理的知識，尤其高危的患者，防止發(fā)生糖尿病足。

1.2 預(yù)防檢查

通過聯(lián)合應(yīng)用多普勒的血管檢查與下肢的周圍神經(jīng)檢查，可以提升糖尿病足的高危患者識別率。夏成[1]通過多普勒的超聲對踝肱壓具體指數(shù)進(jìn)行計算，篩查糖尿病足的高危人群。如果踝肱指數(shù)在0.5～1.31之間，可以當(dāng)做糖尿病足的危險人群標(biāo)志。并且踝肱比值的測量有著高準(zhǔn)確性、簡單易行以及無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，能夠有效反映出血管狀態(tài)和下肢血壓。而10 g單尼龍絲的觸覺檢查，一直都是國際通用評價的手段，也是周圍神經(jīng)的病變初步篩查主要方式，這種檢查方式重復(fù)性比較好、操作比較簡單。吳佩嫻通過震動感覺的閾值檢查，能夠及早鑒別糖尿病患者周圍神經(jīng)的病變，對糖尿病足的潰瘍發(fā)生進(jìn)行預(yù)警。此外，因為單個篩查的方式有一定的局限性，加之，大部分患者有多個危險的因素，夏成通過聯(lián)合應(yīng)用10 g尼龍絲與128音叉進(jìn)行檢查，這種檢查方式特異性與敏感性比較高，不易影響到診斷可靠性，主要用于住院患者與門診患者診斷中。

2 診斷與基礎(chǔ)處理方法

2.1 控制血糖與藥物使用情況

當(dāng)空腹血糖（FPG）超過7 mmol/L時，可以在原治療基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的藥物治療，如果FPG超過10 mmol/L時，需要應(yīng)用胰島素實施強(qiáng)化的治療，經(jīng)空腹末梢的血糖控制于4.4～8.6 mmol/L之間，將餐后2 h的血糖控制于8.2～11 mmol/L之間。此外，在血壓、血糖與血脂控制時，需要采用奧扎格雷、前列地爾與山莨菪堿等藥物來擴(kuò)張患者的血管，對血液循環(huán)進(jìn)行改善，防止血小板發(fā)生聚集，對肢端供血進(jìn)行改善。在神經(jīng)功能與營養(yǎng)神經(jīng)功能的恢復(fù)治療時，需要使用腺苷鈷胺、甲鈷胺片等藥物進(jìn)行治療。用藥之前醫(yī)務(wù)人員需要將藥物作用與不良反應(yīng)告知患者，用藥時還要密切注意患者用藥效果與反應(yīng)。

2.2 局部創(chuàng)面的處理

對創(chuàng)面進(jìn)行清潔，將壞死組織、膿液與結(jié)痂等清除，有竇道與深部潰瘍患者，需要將表面的壞死組織刮除，保持引流，確保清創(chuàng)的徹底性，換藥1～2次/d，在進(jìn)行常規(guī)消毒以后，通過生理鹽水進(jìn)行沖洗。按照患者疾病性質(zhì)實施局部的濕敷，而濕敷液配置為：20 mL生理鹽水、4～8 U胰島素，4～8萬U慶大霉素、10 mL甲硝唑，同時進(jìn)行紫外線的照射[2]。

2.3 肢體的血液循環(huán)改善

可以選擇低分子的右旋糖酐、凱時注射液與丁咯地爾等藥物進(jìn)行治療，同時可以采取川芎嗪與血塞通等重要機(jī)制進(jìn)行治療，防止患者病情加重或是惡化。

2.4 病情的控制

進(jìn)行促纖溶、營養(yǎng)神經(jīng)、血小板聚集與調(diào)血脂治療，對糖尿病的血管病發(fā)展進(jìn)行控制。

2.5 感染傷口處理

通過靜脈注射適量的抗生素處理傷口，將壞死組織切除，如果創(chuàng)面壞死組織比較多，需要使用蠶食法進(jìn)行處理。在進(jìn)行局部換藥之時，通過胰島素的生理鹽水消毒，貼敷在創(chuàng)面。在換藥時，要在消毒紗條換藥碗中放入質(zhì)量藥液，保證沙條均勻浸透以后才可以使用。并且應(yīng)用胰島素能夠使得氨基酸進(jìn)入細(xì)胞中，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，從而修復(fù)創(chuàng)面。

3 治療方法

3.1 外科的治療

一些沒有缺血、沒有感染足潰瘍，可采用皮移植的治療。目前，可移植皮是新材料，屬于雙分子層的人工皮膚，與人皮基本無異，有下層的真皮細(xì)胞與上層的真皮細(xì)胞。而真皮細(xì)胞屬于人類成纖維的細(xì)胞，能夠不斷地分化為人類表皮的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其治療的效果比較好。一些下肢動脈比較狹窄的患者，可考慮擴(kuò)張動脈血管的球囊，進(jìn)行血管支架與行超聲的消融，更換人工的血管或是血管塔橋。一些嚴(yán)重糖尿病足壞疽的患者，要采取截肢術(shù)、清創(chuàng)手術(shù)與截趾手術(shù)進(jìn)行治療。近年來，一些醫(yī)院也會采取介入放射方式對糖尿病足進(jìn)行治療，主要包含狹窄動脈中放置支架、經(jīng)皮動脈路徑的血管內(nèi)旋轉(zhuǎn)切割血管成形手術(shù)與經(jīng)皮氣囊擴(kuò)張血管成形手術(shù)等[3]。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

鄭紅波[4]等人采用中西醫(yī)結(jié)合治療老年糖尿病足50例中：認(rèn)為熱毒以及血瘀與糖尿病足存在著密切的關(guān)系，選取80例糖尿病足患者為代表進(jìn)行研究，在臨床治療過程中，采用中醫(yī)內(nèi)治法結(jié)合西醫(yī)治療，內(nèi)在法在西醫(yī)常規(guī)治療（抗感染、改善微循環(huán)、服用降糖藥）基礎(chǔ)上，把患者劃分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、肉腐成膿；氣血虧虛、寒濕流注；熱毒熾盛、陰虛熱結(jié)3種辯證分型。其中，龍膽瀉肝湯和四妙散加減主要應(yīng)用于濕熱蘊(yùn)結(jié)、肉腐成膿型治療；四物湯與陽和湯加減主要應(yīng)用于氣血虧虛、寒濕流注型治療；四妙勇安湯合五味消毒飲加減主要應(yīng)用于熱毒熾盛、陰虛熱結(jié)型治療。在研究節(jié)結(jié)果中指出：50例患者中，治療總體有效率為86%。其中，治療顯效、有效、無效分別為41例（82%）、3例（6%）、7例（14%）。

3.3 足潰瘍伴局限性的壞疽治療

局限性的壞疽在趾端與后跟位置比較常見，并且這些部位屬于動脈供血末端，其側(cè)枝循環(huán)相對較少。一旦出現(xiàn)供血不足情況，就會在單純性神經(jīng)病變基礎(chǔ)上并發(fā)神經(jīng)缺血表現(xiàn)，出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死的情況，致使遠(yuǎn)端動脈閉塞與感染性的血管炎。就局限性的壞疽患者來看，需要全面評估血管疾病。若患者存在動脈供血的不足情況，需要對供血不足情況進(jìn)行糾正，增加組織保存量。不管是非糖尿病還是糖尿病的患者，近端重建手術(shù)與血管成形術(shù)均有較好的效果，由于糖尿病的患者下肢血管會發(fā)生病變，所以一般采取血管的成形術(shù)治療。

3.4 感染控制

按照藥敏結(jié)果來選擇抗生素治療，或是經(jīng)驗用藥，對糖尿病足進(jìn)行治療。如果患者皮膚發(fā)生潰瘍，需要及時進(jìn)行清創(chuàng)，在清創(chuàng)以后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切注意滲液情況，同時對敷料進(jìn)行更換。不僅需要使用傳統(tǒng)的油砂條與輔料紗布，而且要研究各種新型的敷料，主要包含銀離子的敷料、水膠體的敷料與水凝膠的敷料。在創(chuàng)面處理中應(yīng)用慷舒靈凝膠，能夠讓干燥傷口處于最佳環(huán)境與溫度中，還可以釋放出銀離子，達(dá)到抗菌的作用，避免病菌進(jìn)入傷口，使得潰瘍面盡快修復(fù)。如果患者潰瘍面比較大，需要通過封閉式的負(fù)壓引流方法，具體操作如下：將潰瘍面徹底清創(chuàng)以后，通過封閉式的負(fù)壓引流海綿來填充患者創(chuàng)面，然后覆蓋上無菌的透明、密封貼膜，使得肉芽組織重新生長[5]。

3.5 嚴(yán)重足潰瘍治療

一些潰瘍比較嚴(yán)重，并且存在穿透性的創(chuàng)傷病逝患者，需要采用X線檢查患者足部，對患者癥狀進(jìn)行分析。不僅要測量潰瘍大小，而且要跟蹤潰瘍周邊，以便了解患者治療的過程。如果治療后患者潰瘍面沒有愈合，需要分析潰瘍不愈合原因，然后采取對癥治療。目前，壓力減輕是主要治療方式，然而，這種治療方式在清創(chuàng)與敗血癥治療方面效果比較好。但是如果患者伴有缺血性疾病時，需要進(jìn)一步檢查，不能盲目清創(chuàng)，必要時采取抗生素治療，對糖尿病病情進(jìn)行控制。并且抗生素可以應(yīng)用在全部潰瘍治療中，臨床實踐表明，靜脈注射環(huán)丙沙星與克林達(dá)霉素治療效果比較好[6]。

4 結(jié)語

綜上所述，伴隨糖尿病足的發(fā)病率增高，各種糖尿病組的治療手段與治療藥物也在漸漸發(fā)展。但由于治療手段與藥物價格比較昂貴，因此需要重視糖尿病足早期預(yù)防。需要構(gòu)建足部診治理的方案，防止糖尿病并發(fā)成糖尿病足。尤其在國內(nèi)?？谱o(hù)士的隊伍不斷壯大的背景下，需要構(gòu)建糖尿病足的篩查體系，應(yīng)用各種方式實施糖尿病足的治療，提高患者生活質(zhì)量。

[1]夏成.糖尿病足診治中X線的檢查結(jié)果特征以及治療意義[J].糖尿病新世界,2014,34(8):77.

[2]孫銘良,王默,王敏,等.自體骨髓干細(xì)胞移植聯(lián)合長球囊血管成形術(shù)治療糖尿病足下肢血管病變[J].中華糖尿病雜志,2016,8(7):396-400.

[3]郭春蘭,屈紅玲,付向陽,等.銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療Ⅲ級糖尿病足傷口的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報,2014,13(19): 61-64.

[4]鄭紅波,劉毅斌,劉強(qiáng),等.中藥浸泡配合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足25例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2015,17(1): 29-32.

[5]姜國忠,李蕾,劉巍立,等.血管腔內(nèi)介入聯(lián)合負(fù)壓閉式引流術(shù)治療糖尿病足合并下肢動脈硬化閉塞癥[J].中華普通外科雜志,2016,31(4):293-296.

[6]高婭,崔正軍,史迅,等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在糖尿病足患者外科治療中的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志,2016,32(8): 479-483.

R969

A

1004-6569（2017）02（a）-0033-02

2016-11-07）