新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式選擇

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué) 山西 太原 030000)

新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式選擇

詹粉玲武文婧

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué)山西太原030000)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制影響巨大，因此在新醫(yī)改背景下，如何選擇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，有哪些必須考慮的因素，有哪些對(duì)策來解決這些問題，都是值得思考和探討的。

醫(yī)保費(fèi)用;支付方式;醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一、我國醫(yī)保費(fèi)用支付方式的種類

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的重要一環(huán)，影響著醫(yī)療費(fèi)用的開支、醫(yī)療資源的整合、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低，從開始實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始，很多地區(qū)都在探索合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。2012年，國務(wù)院頒布的新醫(yī)改方案明確規(guī)定，我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、混合支付方式這幾種。

按病種付費(fèi)全稱為診斷分類定額預(yù)付制，它是根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并病、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別都分別制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某組某級(jí)疾病診療全過程一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用[1]。但是在實(shí)施的時(shí)候，如何設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來斷定疾病的種類和等級(jí)，如何對(duì)每一個(gè)疾病類別合理的確定成本和支付費(fèi)用。

按人頭付費(fèi)是按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)置的每個(gè)服務(wù)人口的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的金額數(shù)目大小，與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)項(xiàng)目多少無關(guān)，只和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人數(shù)中的參保人數(shù)有關(guān)，這種付費(fèi)方式主要用于門診費(fèi)用的支付。單一的這種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式容易造成治療不足或者治療不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕與老年人和慢性病人簽約的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。

總額預(yù)付是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平，測(cè)算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式[2]。這種支付方式較大程度參照上年度的醫(yī)院總支出和收費(fèi)，確定下一年度的總預(yù)算，一年協(xié)商調(diào)整一次，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)為了利益，盡量使用保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥物和器材，對(duì)治療效果的考慮就退居其次了。

混合支付方式是指根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)種類不同，使用不同的支付方式混合。比如，安徽省新農(nóng)合在縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院采用“單病種+總額付費(fèi)”的復(fù)合支付方式，這種支付方式的唯一缺點(diǎn)是管理難度大，操作麻煩。

二、改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式應(yīng)考慮的因素

1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療資源的合理利用

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋，全民醫(yī)保的目標(biāo)漸漸得以實(shí)現(xiàn)，但是醫(yī)療費(fèi)用的直線增長和醫(yī)療資源的浪費(fèi)也給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成巨大壓力，新醫(yī)改要通過支付方式的設(shè)定和調(diào)整來約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理行為，以達(dá)到控制費(fèi)用的目的。如安徽省的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，以總額付費(fèi)為主，縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院也會(huì)結(jié)合采用按人頭付費(fèi)方式，在考慮職工整體健康水平和醫(yī)院上一年度的總支出和收費(fèi)情況下，安徽省的職工醫(yī)保采用總額付費(fèi)為主的醫(yī)療支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)給病人提供不必要的醫(yī)療項(xiàng)目檢查和服務(wù)，使用藥材和醫(yī)療器材也盡量使用保險(xiǎn)目錄內(nèi)的，較好的控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的目標(biāo)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的重要組成部分，需要扮演什么樣的角色，達(dá)成什么樣的目標(biāo)，對(duì)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式具有較大考量，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式側(cè)重點(diǎn)不同，要考慮每種醫(yī)療支付方式對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制程度和當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中需要解決的首要問題，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，選擇最優(yōu)最適合當(dāng)下的支付方式。如按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付的主要目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，按人頭付費(fèi)能很好的激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引更多的患者，但是卻對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療效果提出挑戰(zhàn)，總額預(yù)付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)效果則次于按人頭付費(fèi)。

3.醫(yī)保支付方式的可行性

每種支付方式對(duì)于醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療實(shí)力都提出不同的要求，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度究竟采用什么樣的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，要慎重考量。如選擇按病種付費(fèi)，如何控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)杜絕高門診率、高住院率和低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象發(fā)生，采用什么樣的監(jiān)督和激勵(lì)方式，杜絕這些弊端出現(xiàn)；混合的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在管理和操作上，都相對(duì)復(fù)雜和繁瑣，對(duì)管理和經(jīng)辦都提出較高要求。因此，在選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的時(shí)候，必須要考慮每種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的可行性和可操作性。

三、新醫(yī)改背景下醫(yī)保支付方式的改革建議

1.建立配套的激勵(lì)和約束機(jī)制

每種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式都有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，不能兼顧到各個(gè)方面，新醫(yī)改在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上的方向是由后付制變?yōu)轭A(yù)付制，這較好的控制了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長，一定程度上節(jié)省了醫(yī)療資源，但是總體來講，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻得不到控制和監(jiān)督，因此需要建立配套的控制機(jī)制和約束機(jī)制來監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，建立合適的激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和熱情，如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間采用評(píng)“先進(jìn)集體”并發(fā)放獎(jiǎng)金(抽取一小部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為獎(jiǎng)勵(lì)金[3])的形式，激勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，彌補(bǔ)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的不足。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相匹配

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革和選擇方向，要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和規(guī)模相適應(yīng)，各級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有其自身的行為特征和運(yùn)行特點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以常見的小病為主，門診和住院就適宜采用總額付費(fèi)方式，可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；而市級(jí)大醫(yī)院多為大病、罕見病，住院時(shí)間長、花費(fèi)較多，適宜采用“按床日付費(fèi)+總額預(yù)付方式”的混合支付方式，有利于大醫(yī)院拒接小病患者，促進(jìn)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度和基層首診制度的推行。此外，采用何種支付方式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商，共同制定和商議出合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

[1]劉燕.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2015,(17):100+102.[2017-08-22].

[2]于健.探究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)費(fèi)用控制的影響[J].人力資源管理,2017,(02):200.[2017-08-22].

[3]羅選斌.論醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響[J].管理觀察,2016,(07):188-189+192.[2017-08-22].

[4]羅敏,黃立中.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響研究[J].管理觀察,2016,(01):178-180.[2017-08-22].

[6]洪韜.深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的浙江探索[J].浙江經(jīng)濟(jì),2017,(05):50-51.[2017-08-22].

詹粉玲(1992-)，女，漢族，陜西人，研究生在讀，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)；武文婧(1993-)，女，漢族，山西人，研究生在讀，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)。