腹腔鏡治療膽總管繼發(fā)結(jié)石一期縫合的臨床研究

陳浩

（桃源縣中醫(yī)院普外科，湖南常德415700）

腹腔鏡治療膽總管繼發(fā)結(jié)石一期縫合的臨床研究

陳浩

（桃源縣中醫(yī)院普外科，湖南常德415700）

目的分析和研究腹腔鏡治療膽總管繼發(fā)結(jié)石一期縫合的臨床效果。方法將2011年2月～2016年2月膽總管繼發(fā)結(jié)石患者128例做為研究對象，患者術(shù)中采用膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)治療，將手術(shù)治療方法與術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標進行回顧性的分析與總結(jié)。結(jié)果術(shù)中指標：患者手術(shù)時間為(62.6±23.5)min；術(shù)中出血量為（13.7±5.1）mL。術(shù)后指標比較：患者腹腔引流時間為(4.1±0.5)d；住院治療時間為(5.9±1.3)d；患者術(shù)后發(fā)生膽漏2例、結(jié)石殘留1例，發(fā)生率為2.3%。結(jié)論將膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)應(yīng)用于膽總管繼發(fā)結(jié)石患者治療中，能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，更有助于促進患者術(shù)后機體恢復(fù)，其對提高手術(shù)治療效果及減輕患者痛苦均具有重要作用。

腹腔鏡；膽總管繼發(fā)結(jié)石；一期縫合；臨床研究

目前，臨床治療膽總管繼發(fā)結(jié)石最為有效方法為手術(shù)治療，腹腔鏡下行膽總管探查取石術(shù)+T管引流術(shù)做為膽總管繼發(fā)結(jié)石標準術(shù)式延用至今。但由于該術(shù)式術(shù)后放置T管引流時間較長，膽管炎，膽道出血，再生結(jié)石，大量體液、水電解質(zhì)、消化酶的丟失等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，而且也給患者帶來較大痛苦[1]。因此，探尋治療該病癥有效方法成為了臨床亟需解決問題。為了探討腹腔鏡下行膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)治療膽總管繼發(fā)結(jié)石的有效性及安全性，本文選取膽總管繼發(fā)結(jié)石患者128例，采用膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)治療，治療效果頗為滿意，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年2月～2016年2月膽總管繼發(fā)結(jié)石患者128例做為研究對象，其中男72例，女56例；年齡35～72歲，平均年齡（52.3±3.5）歲；膽管直徑0.8～2.0 cm，平均直徑（1.2±0.5）cm；結(jié)石直徑0.7～1.8 cm，平均直徑（1.0±0.6）cm。排除標準：合并腫瘤患者；一期縫合禁忌證患者。

1.2 治療方法（1）入腹：全麻下，頭高足低左傾體位，四點穿刺孔基本同腹腔鏡膽囊切除，僅劍突下穿刺孔正對膽總管上方。如腹腔有粘連，可適當調(diào)整穿刺孔。（2）常規(guī)分離膽囊管、膽囊動脈，將膽囊動脈分離后夾閉、離斷。分離膽囊管，于膽囊管近端夾閉，暫不切斷，以備牽拉，更好的暴露肝十二指腸韌帶。（3）探查膽總管是否擴張，是否有張力。組手抓持膽囊體或膽囊頸部向右后方牽引，充分暴露肝十二指腸韌帶，清理膽總管前壁組織，充分暴露膽總管，判斷膽總管邊緣界限和門靜脈的關(guān)系，穿刺證實，進一步分離膽總管前壁，在膽囊管匯入膽總管處切開膽總管約1～1.5 cm，注意避免過于靠近十二指腸上緣，以免造成操作上的困難。近切口的結(jié)石采用鉗夾、擠壓等方法直接取出，遠端結(jié)石于劍突下穿刺鞘內(nèi)置入5 mm的膽道鏡用網(wǎng)籃取出，下端崁頓結(jié)石采用液電或鈥激光碎石后網(wǎng)籃取出，再經(jīng)膽道鏡注水沖洗膽道，反復(fù)膽道鏡檢查證實、確定無結(jié)石殘留、壺腹部無狹窄、Oddis括約肌功能良好且通暢、膽總管下端無水腫或輕度水腫。用5-0無損傷縫線連續(xù)縫合膽總管前壁切口（全層黏膜對合縫合，組織縫合不宜過多、避免膽管壁內(nèi)翻，針距、邊距宜在1.5 mm左右）。（4）常規(guī)切除膽囊，取出結(jié)石及膽囊，清理腹腔，擠壓試驗證實無膽漏后用止血封閉膠噴灑膽總管前壁創(chuàng)口和膽囊床（不宜過多）。（5）于文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管經(jīng)右側(cè)腋前線穿刺孔引出，手術(shù)創(chuàng)面覆蓋網(wǎng)膜，手術(shù)完畢。

術(shù)后處理：（1）監(jiān)測生命體征，腹部情況；（2）注意引流管引流液，是否有活動性出血，是否有膽漏，適當沖洗引流管，保持通暢，術(shù)后3～5 d考慮拔管。（3）應(yīng)用抗生素3～5 d，給予胃復(fù)安足三里注射，乳果糖、中藥等促進胃腸功能恢復(fù)。（4）術(shù)后1、3、5 d復(fù)查肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶降低后再升高，考慮肝功能不全，膽總管下端水腫加重可能，可加強護肝的同時給予氫化可的松。（5）術(shù)后5～7 d視情況給予出院。

1.3 觀察指標觀察并統(tǒng)計38例患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、住院治療時間及患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等相關(guān)指標。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標患者手術(shù)時間為(62.6±23.5)min；術(shù)中出血量為（13.7±5.1）mL。

2.2 術(shù)后指標患者腹腔引流時間為(4.1±0.5)d；住院治療時間為(5.9±1.3)d?；颊咝g(shù)后發(fā)生膽漏2例、結(jié)石殘留1例，發(fā)生率2.3%。膽漏為小膽漏，保守治療均痊愈；結(jié)石殘留患者給予其行EST，無術(shù)后大出血、胰腺炎、嚴重膽漏及膽汁性腹膜炎、肝下積液感染、膈下、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

一期縫合可行性：近些年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展與成熟以及人們對膽總管繼發(fā)結(jié)石研究不斷深入，腹腔鏡+膽道鏡下行膽總管取石治療的優(yōu)越性已越來越多被顯現(xiàn)。由于雙鏡下行取石操作，對腹腔干擾程度較輕，不易對Oddis括約肌及乳頭產(chǎn)生損傷，致使機體內(nèi)T管竇道較難形成，因此，若常規(guī)放置T管并不會減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[2]，相反，受腹腔鏡手術(shù)操作自身限制，如，術(shù)者只能憑借顯示器上圖像進行手術(shù)操作，不能直接觸摸至機體組織，從而增加了手術(shù)難度等，放置T管引流時間較長，膽管炎，膽道出血，再生結(jié)石，大量體液、水電解質(zhì)、消化酶的丟失等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，增加患者痛苦、費用，造成胃腸功能紊亂等，因此，越來越多學(xué)者主張在適宜條件下可行膽總管一期縫合術(shù)。另外，纖維膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用，有效提高了結(jié)石取凈率，并且也可明確是否存在結(jié)石殘留以及Vater壺腹的開合與通暢情況，其為一期縫合術(shù)奠定了良好基礎(chǔ)[3]。此外，一期縫合術(shù)后是否會致膽總管狹窄是臨床所關(guān)注問題，該術(shù)式經(jīng)多年臨床實踐結(jié)果證實[4]：腹腔鏡具有放大功能，術(shù)者只要熟練掌握鏡下縫合技術(shù)，其縫合質(zhì)量可接近顯微外科水準，明顯降低膽漏的發(fā)生基率。并且吳衛(wèi)國[5]等的研究顯示：術(shù)中選擇5-0號無損傷線對膽管進行縫合，且保持針距與邊距在1.0～1.5 mm內(nèi)，其可使膽總管直徑縮小達1 mm、周徑減少達2～3 mm，因此，筆者認為膽總管一期縫合不會發(fā)生膽總管狹窄癥狀。

一期縫合與常規(guī)置管對比：膽總管取石完成后，放置T管其目的在于降低膽道壓力，預(yù)防術(shù)后膽道狹窄及膽漏發(fā)生，同時還有助于進一步檢查與處理殘留結(jié)石，但由于T管一般情況需放置1～2個月時間，其不僅影響患者正常生活與工作，而且長時間引流，致使膽汁大量流失，從而導(dǎo)致機體出現(xiàn)食欲不振及電解質(zhì)紊亂等癥狀。另外，T管長期放置，易會造成膽道梗阻與膽管損傷，從而增加膽道感染幾率，并可誘發(fā)結(jié)石形成及橫結(jié)腸與十二指腸漏等癥狀出現(xiàn)。此外，若T管在置管期間不慎脫落，極易此發(fā)腹膜炎發(fā)生。一期縫合后膽汁可恢復(fù)正常循環(huán)，其既避免了電解質(zhì)、消化酶與體液大量流失，而且也減少了膽管炎與結(jié)石再生等并發(fā)癥發(fā)生[6]，另外，無需長時間置管，患者術(shù)后可在短時間內(nèi)恢復(fù)正常生活，更利于促進患者術(shù)后快速康復(fù)及減輕患者痛苦，降低患者費用。

一期縫合適應(yīng)證與禁忌證：目前，國內(nèi)外均無腹腔鏡治療膽總管繼發(fā)結(jié)石一期縫合適應(yīng)癥明確標準，筆者參考相關(guān)文獻并結(jié)合臨床實踐，認為適應(yīng)證包括以下方面：（1）陰性探查；（2）術(shù)中證實結(jié)石取凈，膽總管下端通暢，無或輕度水腫。相對適應(yīng)癥：（1）膽囊結(jié)石、繼發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)病時間在48小時內(nèi)；（2）膽囊結(jié)石、繼發(fā)膽總管結(jié)石，保守治療后疼痛消失，肝功能基本恢復(fù)正常，無黃疸或黃疸較前明顯好轉(zhuǎn)；（3）肝內(nèi)外少量膽管結(jié)石，術(shù)中反復(fù)證實結(jié)石取凈；（4）術(shù)前核磁水成像，結(jié)石明確，膽總管顯示通暢，乳突開口良好；以上相對適應(yīng)癥均需術(shù)中證實結(jié)石取凈，膽總管下端通暢、Oddis括約肌功能良好。上述情況可行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。禁忌證包括有：（1）膽總管直徑小于5 mm；（2）重癥膽管炎；（3）梗阻性黃疸、肝功能損害明顯；（4）有上腹部手術(shù)史或膽道手術(shù)史，腹腔粘連嚴重，膽總管無法暴露；（5）肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無法取凈；（6）膽總管下端炎性狹窄；（7）合并腫瘤。均不可行一期縫合術(shù)治療。

一期縫合術(shù)局限性：一期縫合也存在著結(jié)石殘留需行二次手術(shù)及易發(fā)生膽漏等弊端，筆者在本次研究病例中，采用膽總管探查前、后均行膽道造影并結(jié)合纖維膽道鏡探查所見進行取石，極大地提高了結(jié)石清除率，本次研究僅有1例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，采用EST取石成功。針對術(shù)后易出現(xiàn)膽漏這一情況，筆者認為：術(shù)者應(yīng)在熟練掌握腹腔鏡與膽道鏡操作技術(shù)上，把握手術(shù)要點，結(jié)合腹腔鏡下嫻熟切開、縫合、打結(jié)技術(shù)行手術(shù)操作，才可減少術(shù)后膽道方面并發(fā)癥發(fā)生。另外，在行膽管壁縫合時應(yīng)全層黏膜對合縫合，縫合密度應(yīng)均勻、張力合適且針距應(yīng)在1～1.5 mm內(nèi)。本次研究出現(xiàn)膽漏癥狀患者2例，經(jīng)對癥處理后患者痊愈出院。

近幾年來我院根據(jù)上述經(jīng)驗，選擇性行繼發(fā)性膽總管結(jié)石一期縫合術(shù)患者128例。手術(shù)時間和T管引流手術(shù)無明顯差別，術(shù)中出血量少，平均胃腸功能恢復(fù)時間約48 h左右，抗感染時間3～5 d，住院時間5～7 d，患者術(shù)后無需長時間帶管，住院費用較T管引流患者低，能盡早恢復(fù)正常生活、工作。其中24例患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能指標輕度增高，給予護肝、消腫及中藥治療后恢復(fù)正常，2例出現(xiàn)膽漏經(jīng)腹腔引流管引流后自愈，結(jié)石殘留一例性EST后治愈。

綜上所述，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥、具備嫻熟的腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)。對于膽總管繼發(fā)結(jié)石患者采用腹腔鏡下行膽總管探查取石+一期縫合術(shù)，療效確切且安全，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.019