妊娠期腎絞痛診治體會(附48例報告）

黃小龍，劉海華

（湖北省沙洋縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 沙洋 448200）

妊娠期腎絞痛診治體會(附48例報告）

黃小龍，劉海華

（湖北省沙洋縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 沙洋 448200）

目的 探討妊娠期腎絞痛的診療方法。方法回顧性分析46例妊娠期腎絞痛的臨床資料。結(jié)果48例患者均行彩色多普勒超聲檢查,38例發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，10例未發(fā)陽性現(xiàn)結(jié)石。患者入院后先行保守治療，30例經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。保守治療無效18例；其中1例腎結(jié)石行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，分娩后行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；12例單純留置雙J管，分娩后行體外沖擊波碎石(ESWL)或輸尿管鏡碎石術(shù)；5例輸尿管下段結(jié)石首次住院期間行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。46例患者均順利經(jīng)過妊娠期及圍產(chǎn)期，母嬰均健康。結(jié)論妊娠期腎絞痛的患者首選保守治療,對于頑固性腎絞痛患者可行腔內(nèi)治療。

妊娠；腎絞痛；尿路結(jié)石；診斷；治療

腎絞痛是孕婦妊娠期急腹癥常見原因之一，如果處理不當(dāng)，常常會導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等后果[1],嚴(yán)重影響孕婦和胎兒安全。準(zhǔn)確診斷妊娠期腎絞痛并及時進行有效處理，對保障孕婦和胎兒安全極為重要。本研究治療48例妊娠期腎絞痛患者取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例，年齡23～42歲，平均28歲，孕8～35周。初診時妊娠早期（＜12周末）6例，妊娠中期（13～27周末）17例，妊娠晚期（28周以后）25例。表現(xiàn)為患側(cè)腰痛28例，患側(cè)下腹痛20例。15例合并尿頻、尿痛,7例合并發(fā)熱。結(jié)石形態(tài)和腎積水情況均由彩色多普勒超聲檢查得出。38例彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，其中腎結(jié)石5例，輸尿管上段結(jié)石18例，輸尿管下段結(jié)石15例；10例檢查未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石。輸尿管結(jié)石大小為1.0×0.6 cm至1.8× 1.2 cm，平均1.3×1.0 cm。48例患者均伴有不同程度血尿，其中肉眼血尿6例，鏡下血尿42例。

1.2 治療方法 48例均先給予解痙、止痛、補液等治療。解痙藥物使用黃體酮40 mg肌注和（或）加用間苯三酚(5%葡萄糖注射液100 mL+間苯三酚80 mg)靜脈滴注，必要時予以哌替啶肌注。合并發(fā)熱者，使用青霉素或頭孢類抗生素抗感染。保守治療無效者及時進行外科處理，其中1例腎結(jié)石并發(fā)熱患者在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，局麻，在第12肋下1～2 cm與腋后線和肩胛下線交界區(qū)域進行穿刺，置入16F造瘺管并固定，每月更換造瘺管1次；12例單純置入6F雙J管，患者取膀胱截石位，用丁卡因膠漿予以尿道黏膜表面麻醉，膀胱鏡或輸尿管鏡下找到患側(cè)輸尿管管口，先插入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F雙J管，每3月更換雙J管1次；5例輸尿管下段結(jié)石患者在硬脊膜外麻醉下行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后未常規(guī)放置6F雙J管。囑患者盡量多飲水。

2 結(jié)果

48例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查38例（79.2%）發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。經(jīng)保守治療后，30例癥狀好轉(zhuǎn)，其中13例自行排出結(jié)石，結(jié)石大小為0.4 cm×0.3 cm至0.7 cm×0.5 cm。保守治療無效18例，1例經(jīng)皮腎造瘺患者在感染得到控制，體溫恢復(fù)正常后出院，分娩后行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。12例留置雙J管患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，分娩后2例結(jié)石自行排出3例行ESWL術(shù)，7例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。5例輸尿管下段結(jié)石在硬脊膜外麻醉下行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)畢均留置雙J管內(nèi)引流，4～8周后膀胱鏡下拔除。48例均順利度過妊娠期和圍產(chǎn)期，分娩出正常胎兒，效果滿意。

3 討論

妊娠期腎絞痛的發(fā)生與泌尿系統(tǒng)梗阻導(dǎo)致急性腎盂擴張及輸尿管平滑肌強烈痙攣有關(guān)。妊娠期婦女存在雌孕激素水平變化、高鈣尿、高尿酸尿、相對性脫水、子宮增大壓迫輸尿管等易發(fā)生結(jié)石因素，造成妊娠期腎絞痛最常見的病因為上尿路結(jié)石，其它少見病因如腎盂輸尿管連接部狹窄，增大的妊娠子宮壓迫輸尿管導(dǎo)致腎積水等。放射線給胎兒，尤其在妊娠早期帶來的危害性已得到公認，因此腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）及CT等檢查應(yīng)作為禁忌。MRU應(yīng)用于中晚期妊娠群體是安全可靠的，但尚不明確電磁波能量的沉積對胚胎時期的器官發(fā)育是否存在影響[2]，一般不提倡妊娠早期的孕婦行該檢查，同時因檢查費用昂貴而限制了其使用。B超檢查因其方便、安全、無輻射等優(yōu)點被首選用于妊娠期泌尿系結(jié)石的診斷[3]；隨著廣角、寬頻及變頻探頭的不斷發(fā)展，經(jīng)陰道B超的診斷范圍不斷擴大，在妊娠群體中的應(yīng)用越來越得到重視[4]，因而值得推薦用于經(jīng)腹B超未能明確輸尿管結(jié)石的診斷。由于腸道氣體的影響，超聲檢查對輸尿管中段結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率較低，可通過近端輸尿管擴張、腎盂積水等間接征象結(jié)合臨床癥狀確診。

妊娠期腎絞痛的治療原則為解除梗阻、緩解疼痛、防治感染、保證孕婦和胎兒的安全［5］。處理以保守治療為主，保守治療措施一般包括解痙、止痛、抗感染、補液等。黃體酮通過抑制輸尿管平滑肌的腎上腺素能受體使輸尿管平滑肌松弛，從而緩解痙攣和疼痛。間苯三酚是一類非阿托品、非罌粟堿類的純平滑 肌解痙藥物，它可以直接作用于胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)平滑肌，解痙止痛作用迅速，短時間內(nèi)即可發(fā)揮作用，無抗膽堿能不良反應(yīng)，且不會產(chǎn)生致畸致、突變等［6］。單用黃體酮治療的效果不滿意時，聯(lián)合使用間苯三酚可增強止痛效果。必要時予以哌替啶肌注。妊娠期腎絞痛并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染進一步加劇患者腎絞痛癥狀，并出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等表現(xiàn)，給母嬰安全帶來嚴(yán)重威脅，故采取對妊娠期尿路結(jié)石合并感染采取有效的處理措施對孕婦及胎兒生命健康極為重要[7]。并發(fā)細菌感染時首選青霉素和頭孢菌素類抗生素。

頑固性腎絞痛容易引起宮縮、胎膜早破甚至流產(chǎn)。妊娠婦女代謝率高,腎臟負擔(dān)較重,嚴(yán)重腎積水不及時解除,易致患側(cè)腎組織腎功能損害,并發(fā)嚴(yán)重感染可能危及孕婦和胎兒的安全，對于保守治療無效妊娠期腎絞痛應(yīng)積極進行有效的外科干預(yù)。在應(yīng)用外科手段治療時，解除尿路梗阻是第一位的[8]。膀胱鏡或輸尿管鏡下放置雙J管內(nèi)引流，能糾正梗阻，引流尿液，降低腎盂內(nèi)壓，有效緩解患者腎絞痛癥狀，并有利于控制感染。在置入雙J管過程中應(yīng)避免暴力插入，以免形成假道甚至輸尿管穿孔。雙J管建議采用表面經(jīng)過特殊親水處理、材質(zhì)較好的雙J管，該管對人體組織的刺激性減小，可滯留的時間延長，避免頻繁換管[9]。對于腎積水嚴(yán)重，結(jié)石較大梗阻明顯的患者經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是更好的選擇，采取經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)能更好的起到引流膿液的作用，并可隨時經(jīng)造瘺管進行沖洗，保持引流通暢，使感染盡快得到有效控制。

有學(xué)者認為輸尿管鏡手術(shù)是妊娠并發(fā)輸尿管結(jié)石的首選治療方法[10]。因為輸尿管扭曲、結(jié)石嵌頓梗阻等原因而使雙J管置入失敗的患者,可選擇輸尿管鏡鈥激光碎石。但由于輸尿管行走彎曲、再加上妊娠期腹腔臟器解剖位置改變，輸尿管鏡碎石術(shù)操作在治療輸尿管上段結(jié)石存在一定難度。本研究選擇5例輸尿管下段結(jié)石頑固性腎絞痛行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，取得滿意效果。手術(shù)時應(yīng)注意：（1）動作要輕柔，均勻用力，循輸尿管腔進鏡，以減少輸尿管黏膜損傷；（2）盡量將結(jié)石擊碎后取出，不應(yīng)強行鉗出結(jié)石以免引起輸尿管撕裂，（3）嚴(yán)格控制液壓灌注泵的流速和壓力，在視野清晰的情況下，盡量保持低壓以減少沖水量甚至不沖水，以免結(jié)石上移；（4）因超聲碎石時高音調(diào)噪聲可能損傷胎兒聽力，不要采用超聲或液電碎石。

總之，妊娠期腎絞痛的診治要根據(jù)孕婦的一般情況、孕期、上尿路結(jié)石特點等選擇合適的診療方案。

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Experience of diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy(report of 48 cases)

Huang Xiao-long,Liu Hai-hua
(Department of Urology,Shayang People's Hospital,Shayang,Hubei,448200,P.R.China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy.MethodsA Retrospective analysis of the clinicaldata of 26 cases of renal colic during pregnancy.Results48 patients were diagnosed by color Doppler ultrasonography 38 cases of cholelithiasis,10 cases found no stone.The patients were given conservative treatment,symptoms were improved in 30 cases after conservative treatment.18 cases of conservative treatment is invalid.1 cases of renal calculi underwent percutaneous nephrostomy,percutaneous nephrolithotomy treatment after delivery.12 cases placed in a double J tube to the ureter,extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)or ureteroscopic lithotripsy treatment after delivery.5 cases of lower ureteral calculi during the initial hospitalization for transurethral ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy.48 cases were successfully passed the pregnancy and perinatal period,maternal and child health.ConclusionFor the pregnant women complicating with upper urinary tract calculi,medicine therapy is the preliminary consideration For patients with refractory renal colic intracavity treatment can be performed.

Pregnancy;Renal colic;Urinary calculi;Dagnosis;Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.013