成人腸道彌漫性節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李麗娟，董祥梅，李淑蓮，高 丹，吳 影

成人腸道彌漫性節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李麗娟，董祥梅，李淑蓮，高 丹，吳 影

目的 探討腸道彌漫性節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)的臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后。方法 回顧性分析1例DG的臨床病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者男性，49歲，回腸及升結(jié)腸黏膜彌漫連續(xù)息肉樣、結(jié)節(jié)樣隆起，切面灰白色，均質(zhì)，堅(jiān)實(shí)外觀，肉眼侵及黏膜下層。鏡檢：黏膜層及黏膜下層見(jiàn)梭形Schwann細(xì)胞彌漫叢狀或結(jié)節(jié)狀分布，灶性肌壁間浸潤(rùn)，小灶侵出肌層至漿膜下及系膜；其間見(jiàn)少許神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，單個(gè)散在或小簇狀分布。免疫表型：Syn和CgA(神經(jīng)節(jié)細(xì)胞+)，S-100(梭形細(xì)胞+)。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，患者情況良好，未出現(xiàn)腹痛及其他系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)。病理診斷為回腸及升結(jié)腸DG。結(jié)論 DG是一種起源于原始神經(jīng)嵴的良性腫瘤，非常罕見(jiàn)，其病理診斷要點(diǎn)是識(shí)別神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，免疫組化有助于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的識(shí)別；治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后密切隨訪(fǎng)，以防切緣有殘留而復(fù)發(fā)；若伴有多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤者采用多肽類(lèi)激素治療。

彌漫性節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤??；節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤；2B型多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤；神經(jīng)纖維瘤病-1

腸道彌漫性節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)是節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的一個(gè)亞型，多伴2B型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤(multiple endocrine neoplasia 2B, MEN2B)和神經(jīng)纖維瘤病-1(neurofibromatosis 1, NF1)，或者不伴有上述兩種病變。本文現(xiàn)報(bào)道1例成人回腸末端及升結(jié)腸DG并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床病理學(xué)特點(diǎn)及其生物學(xué)行為進(jìn)行分析，旨在提高認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，49歲，右下腹包塊1年余，疼痛1個(gè)月，伴腹瀉、腹痛逐漸加重入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，無(wú)疼痛、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、血便，無(wú)排便習(xí)慣改變；因未影響生活，未給予相關(guān)檢查及治療。1個(gè)月前腹部CT示：回腸末端及盲腸升結(jié)腸管壁增厚，考慮結(jié)腸內(nèi)占位性病變。電子腸鏡示：回腸末端黏膜增生，鋪路石樣改變，可見(jiàn)散在的匍行潰瘍，腸腔狹窄；盲腸黏膜粗糙，增生；考慮克隆恩病。腸鏡活檢病理報(bào)告：肉芽腫性炎伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)。臨床疑克隆恩病，遂行回腸末端及升結(jié)腸切除術(shù)。患者既往體健，無(wú)家族遺傳病史，查體體表未見(jiàn)明顯咖啡斑，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腎上腺及甲狀腺病變。

1.2 方法 手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，腫瘤組織多部位取材，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色。免疫組化染色采用EliVision Super法，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。一抗包括S-100、CgA、Syn、desmin、SMA，均購(gòu)于福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查 眼觀：回腸及升結(jié)腸黏連迂曲，總長(zhǎng)135 cm，距回腸斷端16.5 cm，距結(jié)腸斷端8 cm，長(zhǎng)118.5 cm的腸黏膜彌漫連續(xù)息肉樣、結(jié)節(jié)樣隆起(圖1)，高于黏膜0.2～1.5 cm，大部分隆起占據(jù)腸周1/2，近回盲部及升結(jié)腸隆起環(huán)周，管腔狹窄；隆起處切面腸壁明顯增厚，灰白色，均質(zhì)，堅(jiān)實(shí)外觀，肉眼侵及黏膜下層。鏡檢：回腸及升結(jié)腸黏膜灶性糜爛或上皮脫失，表面上皮下見(jiàn)梭形Schwann細(xì)胞部分垂直黏膜表面彌漫增生，部分呈結(jié)節(jié)狀增生；黏膜下層主要呈叢狀、結(jié)節(jié)狀彌漫增生；灶性肌壁間浸潤(rùn)，小灶侵出肌層至漿膜下和系膜，并累及闌尾根部漿膜層；梭形Schwann細(xì)胞間見(jiàn)少許神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，單個(gè)散在或小簇狀分布；神經(jīng)節(jié)細(xì)胞：大的圓形細(xì)胞，胞質(zhì)寬而豐富，嗜伊紅，大的泡狀核位于中央，有一個(gè)顯著大核仁(圖2)。結(jié)腸系膜脂肪淋巴結(jié)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)(1/7)。免疫表型：S-100(梭形細(xì)胞+)，Syn(圖3)和CgA(神經(jīng)節(jié)細(xì)胞+)，SMA和desmin均(-)。

圖1 DG：肉眼腸黏膜彌漫連續(xù)結(jié)節(jié)樣隆起，切面灰白色，均質(zhì)，堅(jiān)實(shí)外觀

圖2 腸黏膜表面上皮下見(jiàn)梭形Schwann細(xì)胞彌漫結(jié)節(jié)狀增生，其間見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞單個(gè)散在或小簇狀分布；神經(jīng)節(jié)細(xì)胞呈大而圓形，胞質(zhì)寬而豐富，嗜伊紅，大的泡狀核位于中央，有一個(gè)顯著大核仁(右下角為高倍圖片) 圖3 DG：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞Syn陽(yáng)性，EliVision Super法

2.2 病理診斷 回腸及升結(jié)腸DG。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，患者情況良好，未出現(xiàn)腹痛及其他系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)。

3 討論

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(ganglioneuromas, GNs)是一種生長(zhǎng)緩慢，分化良好的腫瘤，起源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞。GNs由增生的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、梭形Schwann細(xì)胞和支持細(xì)胞組成。多發(fā)生在后腹膜及后縱隔，發(fā)生在腸道的GNs非常少見(jiàn)；而DG作為腸道GNs的一個(gè)亞型，非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道2例[1-2]。本文現(xiàn)報(bào)道1例成人腸道DG，以期待能提高對(duì)DG的認(rèn)識(shí)水平。

Shekitka等[3]將腸道GNs按大體表現(xiàn)分為三種類(lèi)型：息肉樣節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(polypoid ganglioneuromas, PG)、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤性息肉(ganglioneuromatous polyposis, GP)和DG。PG是GNs中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，表現(xiàn)為孤立的無(wú)蒂或有蒂息肉，累及黏膜及黏膜下層，形態(tài)類(lèi)似腺瘤或幼年性息肉。GP則為多發(fā)(一般多為20個(gè))，無(wú)蒂或有蒂息肉，大小相似，臨床常診斷為家族性腺瘤性息肉病。腸道GNs的前兩種亞型主要表現(xiàn)為向黏膜表面突起的單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)/息肉，境界清楚；而DG型病變表現(xiàn)為邊界不清，彌漫結(jié)節(jié)狀、壁內(nèi)或透壁增生，甚至延伸至漿膜和漿膜下脂肪。

檢索文獻(xiàn)DG共報(bào)道15例[1-2,4-12](包含本例)(表1)。DG臨床特點(diǎn)：男性10例，女性5例；最小年齡20歲，最大年齡70歲，平均45.5歲；臨床表現(xiàn)多以腹痛、腹瀉為主，或者無(wú)明顯癥狀。

DG是腸道GNs的一種罕見(jiàn)亞型，多發(fā)于男性，各年齡均可發(fā)病，作者報(bào)道的患者均為成人，文獻(xiàn)報(bào)道其也見(jiàn)于嬰兒及青少年。病變范圍可累及腸道任何部位，但以結(jié)腸常見(jiàn)，還可見(jiàn)回腸、直腸及闌尾，罕見(jiàn)發(fā)生在食管、胰腺。回顧15例DG的發(fā)病部位，11例發(fā)生在結(jié)腸，其中4例發(fā)生在升結(jié)腸，3例發(fā)生在回腸，1例發(fā)生在直腸；本例病變發(fā)生在回腸及升結(jié)腸，并累及闌尾根部漿膜面。DG病變境界不清，腫瘤組織彌漫局限于腸壁內(nèi)或呈透壁性生長(zhǎng)，若患者病損范圍較大且彌漫，常出現(xiàn)腸壁增厚，狹窄，進(jìn)而臨床出現(xiàn)腸梗阻；大部分患者臨床癥狀以腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)及便血為主，不具有特異性，臨床很少診斷明確，多在體檢或偶然情況下發(fā)現(xiàn)或腫瘤組織壓迫引起癥狀而就診，明確診斷需手術(shù)切除后或腸鏡活檢病理診斷。DG一般與多種系統(tǒng)性疾病伴發(fā)，如MEN2B，此外還可見(jiàn)伴發(fā)于NF1及其他神經(jīng)源性腫瘤。文獻(xiàn)和本例共報(bào)道的15例DG中9(60%)例為伴發(fā)病變，分別為MEN2B、NF1、叢狀神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)神經(jīng)鞘瘤、Cowden syndrome、多發(fā)管狀腺瘤、腺癌及類(lèi)癌，其中腺癌為2例，其余各1例；6(40%)例為單獨(dú)散發(fā)。因?yàn)镈G多為上述綜合征的一種伴發(fā)病變，所以需仔細(xì)篩查患者甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌器官腫瘤，如甲狀腺髓樣癌、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等，進(jìn)而提高患者的生存期及生存質(zhì)量。本例患者既往體健，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病史，查體體表未見(jiàn)明顯咖啡斑，提示為孤立散發(fā)病例。

表1 15例DG的臨床病理資料

腸道DG組織學(xué)特點(diǎn)：腸神經(jīng)叢樣組織中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、梭形Schwann細(xì)胞及支持細(xì)胞混合彌漫結(jié)節(jié)狀在腸壁內(nèi)或透壁生長(zhǎng)。按其腫瘤組織分布優(yōu)勢(shì)部位進(jìn)行分型：黏膜型(mucocal)和透壁型(transmural)。黏膜型以黏膜層或黏膜下層異常的神經(jīng)叢樣組織彌漫增生為主，未見(jiàn)或少許肌層間神經(jīng)叢受累。透壁型以增生腫瘤組織累及腸壁全層，以累及肌層間神經(jīng)叢為主，主要表現(xiàn)腫瘤組織在肌層間平行或環(huán)繞肌層彌漫不規(guī)則束帶樣或結(jié)節(jié)狀增生，甚至延伸到漿膜下脂肪組織。Chambonnière等[13]報(bào)道黏膜型DG更多見(jiàn)于成人，文獻(xiàn)和本例共報(bào)道的15例中7例(46.7%)為黏膜型，8例(53.3%)為透壁型，透壁型比黏膜型多1例，鑒于例數(shù)較少，其結(jié)果仍需大宗病例進(jìn)行分析研究。本例為黏膜型DG，長(zhǎng)118.5 cm的腸黏膜彌漫增厚、隆起，腫瘤組織主要分布在黏膜及黏膜下層。

腸道GNs病理診斷主要以彌漫增生的梭形Schwann細(xì)胞中查見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞為依據(jù)，免疫組化標(biāo)記Syn及CgA神經(jīng)節(jié)細(xì)胞陽(yáng)性，有助于對(duì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的識(shí)別；梭形細(xì)胞S-100陽(yáng)性。需與DG鑒別的主要是神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，仔細(xì)查找神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，小簇或單個(gè)散在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞出現(xiàn)在黏膜固有層，提示GNs可能。

腸道GNs的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，Hirata等[4]用免疫組化法研究DG內(nèi)神經(jīng)纖維顯示：DG表現(xiàn)為多量的肽能神經(jīng)纖維和神經(jīng)元及類(lèi)膽堿能、腎上腺素纖維的增生，增生的神經(jīng)元及神經(jīng)纖維免疫組化反應(yīng)均存在一定程度的異質(zhì)性，因此，DG形成不是單個(gè)神經(jīng)元或神經(jīng)纖維選擇性過(guò)度生長(zhǎng)結(jié)果，而是增生的、抑制的和活躍的神經(jīng)共同作用的結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為GNs可能與循環(huán)神經(jīng)生長(zhǎng)因子有關(guān)，神經(jīng)生長(zhǎng)因子異常或神經(jīng)纖維瘤病基因發(fā)生突變而促使交感神經(jīng)軸增生、異形分布，其具體發(fā)病機(jī)制還待進(jìn)一步大樣本研究。

腸道GNs治療及預(yù)后依靠腫瘤的數(shù)目大小、解剖部位和患者病史[14]，治療以手術(shù)切除病變腸管即可。但是對(duì)于DG病變，建議手術(shù)切除為主，并密切隨訪(fǎng)患者。因?yàn)镈G病變邊緣不清，彌漫累及范圍廣，手術(shù)切除后，由于切緣有殘留而復(fù)發(fā)；同時(shí)，需仔細(xì)檢查腸道惡性病變和兩種常見(jiàn)相關(guān)綜合癥[8]，伴有多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤者采用多肽類(lèi)激素治療。

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牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院病理科，牡丹江 157011

李麗娟，女，碩士，醫(yī)師。E-mail: paldlj@163.com 吳 影，女，碩士，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: wuying-1108@sina.com

R 735.3

A

1001-7399(2017)02-0212-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.024

接受日期：2016-08-15