口腔頜面部成人型橫紋肌瘤3例臨床病理分析

張 磊，楊 艷，陳 盛，周 婷，王毓佳，黃曉峰

口腔頜面部成人型橫紋肌瘤3例臨床病理分析

張 磊1，楊 艷1，陳 盛1，周 婷2，王毓佳2，黃曉峰1

目的 探討口腔頜面部成人型橫紋肌瘤的臨床病理學(xué)特征。方法 對(duì)3例口腔頜面部成人型橫紋肌瘤的臨床資料、影像學(xué)、病理學(xué)特征、鑒別診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 3例成人型橫紋肌瘤，發(fā)病年齡4～83歲；男性2例，女性1例；2例發(fā)生于口底，1例發(fā)生于舌腹。臨床表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性包塊。眼觀：腫塊呈結(jié)節(jié)分葉狀，切面棕紅色，界限清楚。鏡檢：腫瘤由排列緊密的嗜酸性或透明的大圓形或多邊形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)內(nèi)可見橫紋及空泡。瘤細(xì)胞表達(dá)desmin和Myoglobin，灶性表達(dá)SMA、MyoD1和S-100蛋白；PAS染色呈陽性，可被淀粉酶消化。結(jié)論 病理檢查是診斷成人型橫紋肌瘤的主要方法，胞質(zhì)中的橫紋結(jié)構(gòu)與肌源性蛋白的免疫組化染色是診斷的主要依據(jù)。手術(shù)完整切除是有效的治療方法，預(yù)后好。

軟組織腫瘤；成人型；橫紋肌瘤；病理學(xué)特征；免疫組織化學(xué)

一般情況下，軟組織發(fā)生的良性腫瘤多見于同組織發(fā)生的惡性腫瘤，但橫紋肌腫瘤例外。橫紋肌瘤于1864年首次被Zenker命名為一種由成熟橫紋肌細(xì)胞組成、境界清楚的良性腫瘤，其發(fā)生率遠(yuǎn)低于橫紋肌肉瘤，不足所有橫紋肌腫瘤的2%[1]。國內(nèi)七所口腔醫(yī)學(xué)院校口腔病理科對(duì)1985～2010年148 986例口腔頜面部腫瘤與瘤樣病變進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，橫紋肌肉瘤為385例，橫紋肌瘤僅8例[2]。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科在近50年的時(shí)間內(nèi)僅診斷過5例橫紋肌瘤，而橫紋肌肉瘤則超過1 500例[3]。根據(jù)發(fā)病年齡、部位及組織學(xué)特點(diǎn)，可將橫紋肌瘤分為三型，即成人型、胎兒型和生殖道型。成人型橫紋肌瘤多見于40歲以上男性，主要發(fā)生于頭頸部。本文回顧性分析3例成人型橫紋肌瘤的臨床資料、影像學(xué)、病理學(xué)特征、鑒別診斷、治療及預(yù)后，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1女性，4歲，因右舌腹腫物半年余入院。專科檢查：右舌腹近舌尖處可見一類圓形腫物隆起，距舌尖約1.0 cm，左側(cè)距中線約0.5 cm，右側(cè)距右舌緣約0.5 cm；腫物直徑約1.0 cm，表面無破潰，深紅色，質(zhì)地中等偏硬，活動(dòng)度佳，界限清楚；黏膜光滑，舌活動(dòng)無受限。臨床診斷：(1)多形性腺瘤；(2)神經(jīng)鞘瘤。

例2男性，47歲，發(fā)現(xiàn)左口底腫物3天，無疼痛不適，以左舌下腺囊腫收治入院。專科檢查：左頜下區(qū)腫脹，左口底可見一大小4.0 cm×3.0 cm腫塊，越過中線，將舌體推向右側(cè)，表面黏膜不透明，觸診質(zhì)軟，實(shí)性感，邊界清，活動(dòng)可，無明顯觸痛。穿刺檢查抽出可凝血性液體，雙指雙合診探及口內(nèi)外腫塊相連續(xù)，伸舌居中。增強(qiáng)CT示左舌下、口底橢圓形稍高密度軟組織腫塊影，邊界尚清。腫塊越過中線至右側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)緣；后界抵左側(cè)頜下腺前界，左側(cè)頜下腺受壓變形呈月牙狀改變；后內(nèi)界與頸鞘血管相鄰，頸鞘血管周圍可見脂肪間隙；左側(cè)口底肌群欠清晰，肌群間隙部分消失，左側(cè)舌體受壓推擠，口咽腔稍顯狹窄。臨床診斷：(1)脈管性腫瘤；(2)表皮樣囊腫；(3)腺樣囊性癌待排。

例3男性，83歲，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)口底腫物5天，右下頜區(qū)皮膚隆起，無消長史，無自發(fā)性疼痛，偶發(fā)異物感。專科檢查：口底前份舌系帶右后方及右頜下區(qū)可見一大小4.0 cm×2.5 cm腫塊，表面光滑，質(zhì)軟，有活動(dòng)性，無明顯觸痛，未觸及波動(dòng)感及搏動(dòng)，無明顯浸潤。B超提示右口底舌下腺區(qū)及頜下實(shí)質(zhì)性腫塊性質(zhì)待查，考慮來源右舌下腺。臨床診斷：(1)皮樣或表皮樣囊腫；(2)鰓裂囊腫。

1.2 方法 3例均行腫塊完整切除術(shù)，切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，鏡下觀察。特殊染色試劑PAS、PTAH等購自福州邁新公司。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。免疫組化抗體desmin、Myoglobin、SMA、MyoD1、S-100、CK、vimentin、CD68、Ki-67以及二抗試劑盒均為丹麥Dako公司產(chǎn)品。操作步驟嚴(yán)格按照試劑說明書要求進(jìn)行，染色均設(shè)陽性和陰性對(duì)照。

1.3 結(jié)果判定 desmin、Myoglobin、SMA、CK、vimentin及CD68蛋白陽性表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)；MyoD1、S-100及Ki-67蛋白陽性表達(dá)于細(xì)胞核。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 例1：腫塊大小1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，呈結(jié)節(jié)分葉狀，切面灰紅色，質(zhì)地中等，界限清楚。例2：冷凍送檢腫塊大小4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm；常規(guī)送檢腫塊大小6.5 cm×4.8 cm×4.0 cm；腫塊呈腦回分葉狀，切面棕紅色，有光澤，質(zhì)地中等偏嫩，界限清楚(圖1)。例3：灰紅色結(jié)節(jié)樣腫塊，大小6.5 cm×5.0 cm×2.5 cm，切面暗紅色，分葉狀，有光澤，實(shí)性質(zhì)中偏軟。

2.2 鏡檢 腫瘤由排列緊密的嗜酸性或透明的大圓形或多邊形細(xì)胞構(gòu)成，被纖細(xì)的纖維及血管分隔呈分葉狀。瘤細(xì)胞胞體大，胞膜清晰，胞質(zhì)深紅，細(xì)顆粒狀，核圓形或卵圓形，核常偏位。部分瘤細(xì)胞周邊有糖原空泡。有時(shí)空泡細(xì)胞中央有少量深紅胞質(zhì)向周邊呈細(xì)條索狀放射，形成“蜘蛛細(xì)胞”。瘤細(xì)胞內(nèi)可見橫紋和桿狀結(jié)晶。瘤細(xì)胞無異型性，也無核分裂(圖2)。

2.3 特殊染色及免疫表型 3例desmin及Myoglobin均強(qiáng)陽性(圖3、4)；SMA灶性陽性(圖5)；例1瘤細(xì)胞MyoD1強(qiáng)陽性；例2瘤細(xì)胞S-100散在弱陽性；3例CK、vimentin及CD68均陰性；Ki-67增殖指數(shù)<5%；PAS染色陽性，可被淀粉酶消化(圖6)。

圖1 腫塊呈腦回分葉狀，切面棕紅色，有光澤，界限清楚 圖2 排列緊密的嗜酸性或透明的大圓形或多邊形腫瘤細(xì)胞，胞體大，胞膜清晰，胞質(zhì)嗜伊紅，細(xì)顆粒狀，核圓形或卵圓形，核常偏位，部分瘤細(xì)胞周邊有糖原空泡 圖3 腫瘤細(xì)胞desmin呈強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細(xì)胞Myoglobin呈強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞SMA灶性陽性，EnVision兩步法 圖6 消化前PAS染色陽性，部分腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見橫紋和桿狀結(jié)晶

2.4 病理診斷 成人型橫紋肌瘤。

3 討論

口腔頜面部成人型橫紋肌瘤甚為少見，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。其發(fā)病原因尚不明確，可能由第三或第四鰓弓衍化而來；也可能與橫紋肌發(fā)育中的基因變異相關(guān)，因?yàn)椴糠只颊弑话l(fā)現(xiàn)了第15及17對(duì)染色體平衡易位；也有學(xué)者認(rèn)為可能與慢性刺激有關(guān)[4-7]。

成人型橫紋肌瘤多見于40歲以上成年人，中位年齡60歲，男性占70%；主要發(fā)生于頭頸部，以舌下、口底、咽和喉部最常見；多為生長緩慢的局限性無痛性腫塊，偶有迅速增大；70%病例為孤立性，26%病例為多結(jié)節(jié)性，后者發(fā)生在同一區(qū)域，可同時(shí)累及舌底、咽和喉，4%病例為多中心性；腫塊壓迫周圍組織可引起聲嘶、呼吸困難和吞咽困難等癥狀；CT或MRI增強(qiáng)檢查，可見界限清楚的強(qiáng)化明顯包塊[1,8]。本組例2及例3為中老年男性，表現(xiàn)為口底區(qū)域多結(jié)節(jié)狀腫塊，基本符合成人型橫紋肌瘤的臨床特征；而例1為4歲女童，該病發(fā)生于兒童者罕見，目前為止文獻(xiàn)報(bào)道尚不足10例[4,9-13]。

成人型橫紋肌瘤眼觀腫塊深棕色或棕紅色，直徑一般為1.5～7.5 cm，質(zhì)地柔軟或呈橡皮樣，分葉或結(jié)節(jié)狀，無明顯包膜。光鏡下見腫瘤由密集的圓形或多邊形細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞周圍有網(wǎng)狀纖維圍繞，并有纖細(xì)的毛細(xì)血管，呈分葉狀分布；瘤細(xì)胞邊界清晰，胞體大，胞質(zhì)呈嗜酸性細(xì)顆粒狀或空泡狀，含有不同量的脂質(zhì)及糖原，有些瘤細(xì)胞內(nèi)可見橫紋和桿狀結(jié)晶；細(xì)胞核偏位、位于外周部，一般無核分裂。電鏡下可見actin、肌凝蛋白、肌絲、Z帶與糖原顆粒。PAS染色呈陽性，糖原可被淀粉酶消化，消化后PAS染色呈陰性。瘤細(xì)胞表達(dá)desmin、MSA和Myoglobin，灶性表達(dá)vimentin、SMA和S-100蛋白，不表達(dá)CK和CD68[1,6,8,14]。本組3例成人型橫紋肌瘤免疫組化染色均強(qiáng)陽性表達(dá)desmin及Myoglobin，灶陽性表達(dá)SMA，散在弱陽性表達(dá)或不表達(dá)S-100，不表達(dá)CK、vimentin及CD68；特殊染色PAS唾液淀粉酶消化前呈陽性，消化后呈陰性；加之特征性的HE組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)，?？擅鞔_診斷。

成人型橫紋肌瘤臨床上應(yīng)與腺樣囊性癌、顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、皮樣/表皮樣囊腫、脈管畸形等鑒別診斷?；颊邿o明顯疼痛不適或僅有壓迫癥狀，病程較長，且腫塊界限尚清，與腺樣囊性癌惡性腫瘤特征不符，良性病變可能性大；臨床檢查腫塊均質(zhì)軟、界清，且與周圍腺體及組織無明顯粘連，需與顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤等相鑒別；術(shù)中發(fā)現(xiàn)實(shí)性腫塊，排除囊腫病變，考慮實(shí)體良性腫瘤，待病理結(jié)果。

鑒別診斷：(1)顆粒細(xì)胞瘤：兩者均為好發(fā)于頭頸部、尤其是舌部的無明顯包膜的腫塊，瘤細(xì)胞均呈嗜酸性多邊形。但顆粒細(xì)胞瘤細(xì)胞邊界欠清，胞體相對(duì)較小，胞質(zhì)內(nèi)無空泡、橫紋及桿狀結(jié)晶；胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性顆粒可抗淀粉酶消化，故消化后PAS染色依舊陽性；免疫組化標(biāo)記S-100蛋白及CD68蛋白呈強(qiáng)陽性，desmin、Myoglobin和vimentin均陰性。(2)冬眠瘤：為一種罕見的良性脂肪組織腫瘤，如嗜酸細(xì)胞型，需與橫紋肌瘤相鑒別。冬眠瘤瘤細(xì)胞較小，呈圓形，可見嗜酸細(xì)胞及空泡細(xì)胞，胞質(zhì)豐富、顆粒狀，含許多大小不等的脂滴，無橫紋和桿狀結(jié)晶；細(xì)胞核小，居中；可見成熟脂肪細(xì)胞及脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞；油紅O特殊染色陽性，PAS、PTAH染色陰性；免疫組化標(biāo)記S-100蛋白呈不同程度陽性，desmin和Myoglobin均陰性。(3)腺泡細(xì)胞癌：女性多見，發(fā)生于唾液腺，以腮腺為著。大體觀為界限清楚的分葉狀紅褐色腫塊；光鏡觀腫瘤由密集排列的圓形或多邊形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)富含微嗜堿性酶原顆粒，有時(shí)可見多量嗜酸性瘤細(xì)胞；PAS染色陽性，且抗淀粉酶消化；免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞表達(dá)CK、CEA等蛋白，偶見S-100陽性，desmin和Myoglobin陰性。(4)橫紋肌肉瘤：是發(fā)生于兒童及青少年最常見的軟組織肉瘤，主要發(fā)生于頭頸部。該腫瘤多由小圓形或短梭形細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性紅染物質(zhì)或出現(xiàn)橫紋，提示橫紋肌來源；但橫紋肌肉瘤的腫瘤細(xì)胞分化差、異型性明顯及病理性核分裂多見。本組例1患者為4歲兒童，并表達(dá)肌源性抗體，需與高分化的橫紋肌肉瘤相鑒別。例1腫瘤邊界清晰，與周圍組織無粘連，瘤細(xì)胞邊界清晰，細(xì)胞中有橫紋和空泡，無細(xì)胞異型性及核分裂，PAS和PTAH染色均陽性，desmin、Myoglobin和MyoD1均呈強(qiáng)陽性，故確診為成人型橫紋肌瘤。

成人型橫紋肌瘤的治療方法是手術(shù)完整切除，不主張局部擴(kuò)大切除術(shù)。腫瘤不具侵襲性和轉(zhuǎn)移性，也無惡性潛能[3]。切除不完全可復(fù)發(fā)，但即便是復(fù)發(fā)，其生長速度也非常緩慢，多達(dá)10年，甚至35年之久[15-17]。本組3例分別隨訪3個(gè)月～7年，均無復(fù)發(fā)。

[1] Rajendran R, Sivapathasundharam B. Shafer’s textbook of oral pathology[M]. 6th ed. Noida: Elsevier, 2009:188-189.

[2] 于世鳳. 口腔組織病理學(xué)[M]. 7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014:415.

[3] 王 堅(jiān), 朱雄增. 軟組織腫瘤病理學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:277-278.

[4] Huang X, Yang X, Wang Z,etal. Adult rhabdomyoma of the tongue in a child[J]. Pathology, 2012,44(1):51-53.

[5] Gibas Z, Miettinen M. Recurrent parapharyngeal rhabdomyoma. Evidence of neoplstic nature of the tumor from cytogenetic study[J]. Am J Surg Pathol, 1992,16(7):721-728.

[6] Hansen T, Katenkamp D. Rhabdomyoma of the head and neck: morphology and differential diagnosis[J]. Virchows Arch, 2005,447(5):849-854.

[7] Verdolini R, Goteri G, Brancorsini D,etal. Adult rhabdomyoma:report of two cases of rhabdo-myoma of the lip and of the eyelid[J]. Am J Dermatopathol, 2000,22(3):264-267.

[8] Christopher D M, Julia A, Pancras C W,etal. WHO classification of tumours of soft tissue and bone[M]. Lyon: IARC Press, 2013:124.

[9] Knowles D M, Jakobiec F A. Rhabdomyoma of the orbit[J]. Am J Ophthalmol, 1975,80(6):1011-1018.

[10] Solomon M P, Tolete-Velcek F. Lingual rhabdomyoma (adult variant) in a child[J]. J Pediatr Surg, 1979,14(1):91-94.

[11] Pai G K, Pai P K, Kamath S M. Adult rhabdomyoma of the esophagus[J]. J Pediatr Surg, 1987,22(11):991-992.

[12] Cacciari A, Predieri B, Mordenti M,etal. Rhabdomyoma of a rare type in a child: case report and literature review[J]. Eur J Pediatr Surg, 2001,11(1):66-68.

[13] Veziroglu F, Uckan S, Senguven B. Adult type rhabdomyoma in a child[J]. Oral Oncol Extra, 2006,42:213-216.

[14] Gupta N, Rajwanshi A, Mohindra S,etal. Diagnosis of adult rhabdomyoma by fine needle aspiration cytology: a report of 2 cases[J]. Acta Cytol, 2010,54(5):968-972.

[15] Scrivner D, Meyer J S. Multifocal recurrent adult rhabdomyoma[J]. Cancer, 1980,46(4):790-795.

[16] Andersen C B, Elling F. Adult rhabdomyoma of the oropharynx recurring three times within thirty-five years[J]. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand A, 1986,94(4):281-284.

[17] Papaspyrou G, Werner J A, Roessler M,etal. Adult rhabdomyoma in the parapharyngeal space: report of 2 cases and review of the literature[J]. Am J Otolaryngol, 2011,32(3):240-246.

Adult rhabdomyoma in the oral and maxillofacial region: a clinicopathologic study of three cases

ZHANG Lei1, YANG Yan1, CHEN Sheng1, ZHOU Ting2, WANG Yu-jia2, HUANG Xiao-feng1

(1DepartmentofOralPathology,2DepartmentofOral-maxillofacialSurgery,NanjingStomatologicalHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210008,China)

Purpose To investigate the clinicopathological features of the adult rhabdomyoma (A-RM) in the oral and maxillofacial region. Methods Three cases of A-RM in the oral and maxillofacial region were analyzed for the clinical symptoms, imaging data, pathological features, differential diagnosis, treatment, and prognosis with the literatures review. Results The age arranged from 4 years to 83 years in three A-RM cases. Two cases were male and one case was female. Two cases occurred in the mouth floor and one case in the tongue. Three A-RM cases presented as slowly growing, painless masses clinically. The masses were lobular, red-brown nodules with clear boundary. Histologically, they consisted of densely packed, large, round and polygonal cells with abundant granular eosinophilic cytoplasm. Cross striations and vacuoles were seen in the cytoplasm. Tumor cells expressed desmin and myoglobin, partially expressed SMA, MyoD1 and S-100 protein. PAS was also positive among tumor cells and could be digested by the diastasum diastace. Conclusion Histological examination is the main diagnostic basis for A-RM. For accurate diagnosis, cross striations and immunohistochemistry for myogenic proteins in cytoplasm are of pivotal importance. Radical resection is the main treatment with generally promising prognosis.

soft tissue neoplasms; adult rhabdomyoma; clinicopathological features; immunohistochemistry

時(shí)間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1014.022.html

江蘇省衛(wèi)生廳面上科研課題(H201344)、江蘇省衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課題(C2016033)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院1口腔病理科、2口腔頜面外科，南京 210008

張 磊，男，碩士，主治醫(yī)師。Tel:(025)83620375，E-mail: 249486723@qq.com 黃曉峰，女，博士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: hxf681008@sina.com

R 739.8

A

1001-7399(2017)02-0161-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.010

接受日期：2016-12-02