甲亢藥物治療的十個(gè)問題

解放軍404醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師　李長玉海軍威海干休所主治醫(yī)師　于松明

甲亢患者經(jīng)常會(huì)問醫(yī)生他巴唑和丙硫氧嘧啶在作用機(jī)制、不良反應(yīng)、用藥方法等方面有何不同。本文針對這些問題做一簡要介紹。

1.作用機(jī)制他巴唑和丙硫氧嘧啶的作用機(jī)制基本相同，皆能抑制促甲狀腺激素受體抗體形成，抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶活性，從而阻止甲狀腺內(nèi)酪氨酸碘化合成甲狀腺素，同時(shí)在外周組織中抑制T4變?yōu)門3，使活性較強(qiáng)的T3含量降低而達(dá)到治療甲亢的目的。他巴唑作用較丙硫氧嘧啶強(qiáng)，奏效快且代謝慢，維持時(shí)間長。

2.不良反應(yīng)他巴唑不良反應(yīng)率約7.1%。其中，粒細(xì)胞缺乏癥是治療過程中引起的最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%～0.3%，患者如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀，應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查；皮疹發(fā)生率約5.0%。丙硫氧嘧啶引起的不良反應(yīng)有頭痛、關(guān)節(jié)痛、唾液腺和淋巴結(jié)腫大以及胃腸道反應(yīng)；也有皮疹、藥熱等過敏反應(yīng)；粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率0.4%，一般在藥物治療2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生。

3.藥物用法兩種藥物的用法基本相同，目前常用的有三種。

（1）經(jīng)典服藥法口服他巴唑，待癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常后減量，之后可給予維持量?？诜蜓踵奏?.5～2年。若常規(guī)劑量治療4～6周，T3、T4不降低，則需要增加藥量。假如加大藥量仍無反應(yīng)，需聯(lián)用糖皮質(zhì)激素或者盡早施行放射性碘或手術(shù)治療。

（2）小量一次法因?yàn)樗瓦蛟诩谞钕賰?nèi)的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)以上，每日一次頓服即可，待癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常后減量，維持1.5～2年。此法目前常用，只適用于他巴唑。

（3）劑量恒定法整個(gè)療程中抗甲狀腺藥物劑量不變。即他巴唑或丙硫氧嘧啶分3次口服，治療4～8周，復(fù)查甲狀腺功能，若T3、T4已正常，為了預(yù)防甲狀腺功能減退，需加用甲狀腺素片，服藥半年后停藥。此法可減少就診次數(shù)和藥物性甲減的發(fā)生率，但復(fù)發(fā)率高。

4.服藥次數(shù)每日口服一次他巴唑，既可有效抑制甲狀腺激素的合成，也可阻滯甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生，具有方便、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。丙硫氧嘧啶在甲狀腺內(nèi)濃度遠(yuǎn)低于他巴唑，因此需多次給藥。

5.飲食影響低碘飲食對治療相對碘缺乏的區(qū)域的患者效果更佳。甲亢患者以吃無碘鹽為好。

6.復(fù)查時(shí)間抗甲狀腺藥物治療4～6周，復(fù)查甲狀腺功能，此時(shí)，大多患者可以緩解。服甲基硫氧嘧啶者可能需要更長時(shí)間才能將T3、T4控制到正常范圍，甚至有12周才達(dá)到控制目標(biāo)的。甲狀腺功能正常后，需每2～3個(gè)月隨訪一次，以后改為每6個(gè)月隨訪一次。

7.甲狀腺功能恢復(fù)促甲狀腺激素（TSH）恢復(fù)比較慢，即使T3、T4已經(jīng)正常，TSH的恢復(fù)可能需數(shù)月之久。

8.甲亢復(fù)發(fā)甲亢復(fù)發(fā)大多在停藥后3～6個(gè)月，復(fù)發(fā)率在13%～80%。如果一年沒有復(fù)發(fā)，以后需每年復(fù)查甲狀腺功能一次。

9.停藥指征經(jīng)過初期抗甲狀腺藥治療，癥狀控制，T3、T4和TSH恢復(fù)正常，一般需1～2個(gè)月。但甲亢的治愈有賴于下丘腦-垂體-甲狀腺軸和免疫系統(tǒng)功能的恢復(fù)，需要時(shí)間較長。甲亢的治療應(yīng)以“免疫指標(biāo)緩解”為目標(biāo)，所以，需治療18個(gè)月以上，待癥狀消失，甲狀腺縮小，血清T3、T4、TSH均正常，特別是甲狀腺刺激抗體（TSAb）或TSH受體抗體（TRAb）轉(zhuǎn)陰時(shí)，方可停藥，否則復(fù)發(fā)率高。

10.療程與緩解率有資料顯示，藥物療程每延長1年，甲亢緩解率增加25%。因此，療程應(yīng)該在1.5年以上。