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    無原發(fā)灶甲狀腺癌左腎轉(zhuǎn)移1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2017-04-14 08:14:16湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科湖北襄陽441021
    罕少疾病雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:相關(guān)檢查濾泡乳頭狀

    湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院(襄陽市中心醫(yī)院)泌尿外科 (湖北 襄陽 441021)

    管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

    無原發(fā)灶甲狀腺癌左腎轉(zhuǎn)移1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院(襄陽市中心醫(yī)院)泌尿外科 (湖北 襄陽 441021)

    管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

    甲狀腺癌;左腎;轉(zhuǎn)移

    1 病例資料

    患者,女,43歲。因發(fā)現(xiàn)左腎占位1周余入院。患者1周余前因“胃炎”在我院行CT發(fā)現(xiàn)左腎占位,病程中無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿,無腰痛、頭痛、頭暈、心慌、胸悶,無腹痛、腹脹等。既往近1年來有多次血尿病史。未予診治。無輸血史,無外傷史,無高血壓病,無心臟病,無糖尿病病史?!扒嗝顾亍彼幬镞^敏史?!邦i椎病、腰椎病”10年。體檢甲狀腺未觸及腫大,無陽性體征。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛,左腎未觸及包塊。泌尿系CT平掃+增強(qiáng)提示:結(jié)合平掃左腎中下部團(tuán)塊狀灶,增強(qiáng)掃描其內(nèi)部分無明顯強(qiáng)化,局部呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化表現(xiàn),CT值約44-83HU;延遲掃描可見腎盂受壓積水。右腎及雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常征象。膀胱充盈良好,其內(nèi)未見異常腫塊灶。宮頸管、宮體強(qiáng)化不均,雙側(cè)附件區(qū)低密度結(jié)節(jié)影增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化,陶氏腔少量積液。意見:1.左腎腫塊影,考慮腫瘤性病變所致,建議結(jié)合臨床。2.宮體、宮頸強(qiáng)化不均,建議進(jìn)一步檢查。3.雙側(cè)附件囊腫。4.盆腔少量積液。輔檢回報(bào)提示:血尿常規(guī),肝腎功能,離子一號(hào),血糖。凝血功能,未見異常。胸片,心電圖無異常。ECT提示:1.左腎血流灌注未見明顯異常、腎小球?yàn)V過功能輕度減低,左腎GFR為36.86ml/min,左腎排泄滯留;2.右腎血流灌注及腎小球?yàn)V過功能正常,右腎GFR為48.86ml/min,右腎排泄滯留。完善相關(guān)檢查后于2015年6月16日在全麻下行后腹腔鏡下左腎根治性切除術(shù)。左腋后線12肋下戳口,鈍性分開肌層進(jìn)入左后腹腔,置入自制氣囊擴(kuò)張后腹腔,左腋前線肋弓下戳口置12mmtroca,左腋后線12肋下戳口置12mm一次性troca,腋中線戳口置10mmtroca,置后腹腔鏡。切開Gerota筋膜,左腎皮質(zhì)厚,分離左腎周圍,鏡下游離腰方肌表面至腎門,游離腎蒂脂肪,見腎動(dòng)脈,游離清楚。游離腎周,見中下段背側(cè)占位約5.0cm×4.0cm。Hem-o-lok分別鉗夾腎動(dòng)靜脈、生殖靜脈,左輸尿管上段Hem-o-lok夾閉輸尿管遠(yuǎn)端,切斷輸尿管。切除腎臟裝腎袋后,擴(kuò)大腋后線戳口后取出送病檢。后腹腔置血漿引流管引流。拔除troca,關(guān)閉切口。術(shù)中出血50ml。術(shù)中經(jīng)過順利。術(shù)后予抗感染止血對(duì)癥治療恢復(fù)良好。病檢回報(bào)提示:(左腎)甲狀腺腫瘤,考慮為濾泡型乳頭狀癌(左腎重155克,體積10.5cm×7cm×6cm,切開見直徑5.5cm囊腔,內(nèi)見2cmx1.5cmx1.3cm突起,輸尿管6.5cm×0.5cm)免疫組化:TTF-1(+),CK19(部分+),HCK(部分+),Galcetin-3(-),RCC(-),EMA(+),CK7(部分+),VIM(部分+)建議:1.做相關(guān)檢查,排除轉(zhuǎn)移;2.借片會(huì)診進(jìn)一步確診。根據(jù)病檢結(jié)果,甲狀腺彩超:甲狀腺左側(cè)葉大小約4.0cm×1.1cm×1.2cm,右側(cè)葉大小約3.6cm×1.1cm×1.2cm,峽部厚約0.28cm,實(shí)質(zhì)光點(diǎn)分布均勻,甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)見大小約0.2cm×0.2cm的無回聲區(qū),邊界清晰,甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)未見局限性腫塊回聲。CDFI:甲狀腺內(nèi)未見明顯異常血流信號(hào)顯示。意見:甲狀腺右側(cè)葉小囊腫。普外科會(huì)診建議出院短期休養(yǎng)后至普外科手術(shù)治療?;颊叱鲈汉箝T診定期復(fù)診半年,一直未行手術(shù),2015.06.29在湖北省同濟(jì)醫(yī)院復(fù)核左腎病檢結(jié)果:甲狀腺乳頭狀癌(濾泡亞型)。2015年11月17日我院門診甲狀腺彩超示甲狀腺右側(cè)葉小結(jié)節(jié)。病程中無紅腫,無疼痛,無發(fā)熱,無聲音嘶啞,無心慌,無多食消瘦,2015年12月10日入普外科住院治療。體檢:甲狀腺未觸及明顯包塊,無壓痛,雙側(cè)未及明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖,血尿常規(guī),肝功能,血生化,出凝血時(shí)間基本正常,胸片結(jié)果:雙肺紋理稍增強(qiáng),心膈未見明顯異常。氣管軟化試驗(yàn)陰性。完善相關(guān)檢查后于2015年12月15日全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。手術(shù)方式:取頸部弧形切口長(zhǎng)約10cm,切開皮膚及頸闊肌,游離皮瓣,上方超過甲狀軟骨上緣,雙側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣,下方達(dá)胸骨上窩。離斷頸前肌,未見雙側(cè)甲狀腺無明顯腫大,邊界清,無粘連,雙側(cè)未及明顯結(jié)節(jié)。暴露右甲狀腺,離斷甲狀腺中靜脈,暴露上極,靠近腺體離斷甲狀腺上極血管并結(jié)扎,游離下極并結(jié)扎下極血管,全程暴露右側(cè)喉返神經(jīng)并予以保護(hù),保留右側(cè)甲狀旁腺,將右側(cè)甲狀腺體自氣管表面切除。同樣方法切除左側(cè)甲狀腺體及椎體葉。送快檢,快檢結(jié)果示:(雙側(cè))甲狀腺未見腫瘤改變。(左側(cè)甲狀腺組織6cm×2cm×1.5cm,右側(cè)甲狀腺組織5cm×3cm×1.5cm)。創(chuàng)面徹底止血,頸部留置負(fù)壓引流管一根自胸骨上窩戳孔引出,清點(diǎn)器械敷料無誤,逐層縫合,3-0薇喬線間斷縫合,4-0滑線縫合皮下,術(shù)后恢復(fù)良好?;颊呶丛V特殊不適無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難。病檢提示:(雙側(cè))甲狀腺未見腫瘤改變(左側(cè):6cm×2cm×1.5cm,右側(cè):5cm×3cm×1.5cm),診斷:甲狀腺癌左腎轉(zhuǎn)移?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,定期復(fù)診復(fù)查,目前未見異常。

    2 討 論

    甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升,根據(jù)2014年美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)及預(yù)后項(xiàng)目(Surveillance, Epidemiology, and End Results Program,SEER) 數(shù)據(jù),發(fā)病率為12.90/10萬,甲狀腺癌預(yù)后較好,腫瘤相關(guān)死亡率為0.50/10萬,5年總生存率為97.80%,對(duì)于病灶局限于甲狀腺內(nèi),患者5年生存率達(dá)99.90%,但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者則為54.70%[1]。在我國(guó),根據(jù)2013年《中國(guó)最新癌癥譜》的數(shù)據(jù),甲狀腺癌的發(fā)病率為6.56/10萬,居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第10位[2]。而根據(jù)2013年《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》的數(shù)據(jù),甲狀腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第8位[3]。

    甲狀腺腫瘤是最常見的內(nèi)分泌腫瘤,其中甲狀腺癌最常見,也是頭頸部最常見的惡性腫瘤,多見女性,預(yù)后與分化程度直接相關(guān)[4]。通常的轉(zhuǎn)移路徑是經(jīng)過局部淋巴結(jié),先轉(zhuǎn)移到雙肺,接著轉(zhuǎn)移到骨,后蔓延全身[5-6]。甲狀腺癌發(fā)生腎轉(zhuǎn)移較為少見[7]。濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(FVPTC)是甲狀腺乳頭狀癌的1個(gè)亞型。FVPTC與其他濾泡性病變有著相似的組織病理學(xué)改變,其病灶主要或完全由濾泡組成[8],無論是甲狀腺癌沒有甲狀腺任何臨床癥狀及體征就發(fā)生腎轉(zhuǎn)移的情況,還是已經(jīng)出現(xiàn)甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移其后進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)卻未見腫瘤原發(fā)灶的情況,檢索文獻(xiàn)均未見報(bào)道。

    值得注意的是,張?chǎng)蔚萚9]報(bào)道發(fā)現(xiàn)一名58歲女性患者,甲狀腺多發(fā)占位,雙腎占位且雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),其CT影像類似本案。本案患者因體檢左腎占位入院,CT提示囊性腎癌表現(xiàn),直徑5.5cm且位于中下極,內(nèi)見2cm×1.5cm×1.3cm突起,無法行后腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù),按照診療常規(guī),行左腎根治性切除術(shù),病檢回報(bào)提示:(左腎)甲狀腺腫瘤,考慮為濾泡型乳頭狀癌,并經(jīng)湖北省同濟(jì)醫(yī)院病理復(fù)查證實(shí)。診治過程未出現(xiàn)誤診誤治或延誤治療情況,得益于各專業(yè)疾病診治常規(guī)。張?chǎng)蝃9]等認(rèn)為,只要是發(fā)現(xiàn)腎臟占位,既往有甲狀腺癌病史或合并甲狀腺結(jié)節(jié),都需要考慮甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移。也就意味著,如果有患者發(fā)現(xiàn)腎占位同時(shí)合并甲狀腺結(jié)節(jié),應(yīng)當(dāng)進(jìn)行排查甲狀腺癌的相關(guān)檢查。我們認(rèn)為,根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果,甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移的確少見。通常情況下,在已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后,原發(fā)灶的癥狀及體征多會(huì)有所體現(xiàn)。在人群中,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率并非少數(shù),在體檢已較為普及的今天,腎占位的檢出率也較以往明顯增加。因此,發(fā)現(xiàn)腎占位同時(shí)合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移的患者,增加進(jìn)行排查甲狀腺癌的相關(guān)檢查并無益處。不過,若CT影像為可疑的囊性腎臟占位,需要進(jìn)行排查甲狀腺癌的相關(guān)檢查。

    [1] SEER Cancer Statistics Factsheets: Thyroid Cancer. National Cancer Institute. Bethesda, MD[EB/OL]. http:// seer. Cancer. Gov/statfacts/html/thyro.html,[2015-03-07].

    [2] 解析中國(guó)最新癌癥譜.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)[N].2013-03-07.

    [3] 赫捷,陳萬青.2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)[M].北京:北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2013.

    [4] Jemal A, Bray F, Center MM, et a1. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

    [5] Hundahl S A, fleming I D, Fremgeu A N, et al. A national CancerData Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.1985-1995[J].Cancer, 1998,83(12):2638-2648.

    [6] 何俊,吳毅.甲狀腺癌臨床診治新特點(diǎn)(附572例臨床分析)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(5):365-371.

    [7] 阿勒哈,孟慶彬,于健春,等.甲狀腺癌分子發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(4):383-388.

    [8] 喻慶安.提高意外甲狀腺癌認(rèn)識(shí)[J].臨床外科雜志,2015,23(7):503-504.

    [9] 張?chǎng)?王琦,李建興.甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移1例[J].臨床泌尿外科雜志,2015,30(6):573-574.

    (本文圖片見封二)

    R736.1

    D

    10.3969/j.issn.1009-3257.2017.01.024

    2017-02-10

    管永俊,男,泌尿外科專業(yè),碩士,主要研究方向:腔鏡泌尿外科、泌尿系腫瘤

    石洪波

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