急腹癥合并感染性休克死亡因素的Logistic回歸分析

連向陽　古紀(jì)歡　王金寶　羅友林　葉夢思

【摘要】 目的 探討急腹癥合并感染性休克患者死亡的相關(guān)因素， 指導(dǎo)急腹癥合并感染性休克的早期診斷與早期治療。方法 回顧性分析54例急腹癥合并感染性休克患者的臨床資料， 運(yùn)用Logistic回歸分析對患者死亡情況進(jìn)行單因素以及多因素回歸分析。結(jié)果 以7 d為觀察期， 54例患者經(jīng)過治療后， 其中43例搶救成功， 11例死亡病例中， 5例死于呼吸衰竭， 4例死于循環(huán)衰竭， 2例死于多器官功能衰竭；手術(shù)過程中死亡5例， 術(shù)后第1天死亡3例， 術(shù)后第3天死亡2例， 術(shù)后第7天死亡1例。采用Logistic單因素分析發(fā)現(xiàn)， 年齡、白蛋白水平（首診）、降鈣素原水平（首診）、器官衰竭個數(shù)（個）、是否存在全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者的死亡情況相關(guān)（P<0.05）。運(yùn)用Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)， 年齡（≥65歲）、白蛋白水平（<30 g/L）、降鈣素原水平（≥0.5 ng/ml）、全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官衰竭個數(shù)（≥2個）為急腹癥合并感染性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 臨床上， 需密切注意急腹癥合并感染性休克患者的危險(xiǎn)因素， 及早進(jìn)行干預(yù)， 提高急腹癥合并感染性休克的臨床治療效果， 降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 急腹癥；感染性休克；危險(xiǎn)因素；回歸分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.045

急腹癥是由于胃十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道疾患、脾臟破裂、腹膜炎、腸梗阻等腹部疾病引起的以發(fā)病急、病情復(fù)雜、變化快為特點(diǎn)的外科疾病[1]， 突出表現(xiàn)為急性腹痛， 是腹腔內(nèi)、腹膜后組織、盆腔與體內(nèi)臟器發(fā)生的急劇性病理變化， 需盡早診斷[2]， 否則很容易轉(zhuǎn)變?yōu)樾菘藸顟B(tài)。臨床上一旦出現(xiàn)感染性休克， 將觸發(fā)炎癥因子的“瀑布式反應(yīng)”， 進(jìn)一步造成組織器官的損傷甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS）。因此急診科醫(yī)師需密切觀察病患癥狀體征， 采取切實(shí)有效的救治措施進(jìn)行急救[3]。本研究通過對院急診科2012年9月～2013年9月收治的93例急腹癥合并有感染性休克的患者進(jìn)行相關(guān)因素研究， 并觀察治療后的臨床效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取本院2012年9月～2013年9月收治的54例急腹癥合并感染性休克患者為研究對象。其中男34例， 女20例， 年齡最大89歲， 最小19歲， 平均年齡（48.9±13.4）歲。54例患者均進(jìn)行急診手術(shù)， 其感染性休克的致病原因：重癥胰腺炎17例， 腹膜炎14例， 胃十二指腸穿孔5例， 肝膿腫破裂2例， 絞窄性腸梗阻2例， 腸系膜血管栓塞1例， 自發(fā)性腸穿孔3例， 卵巢囊腫破裂5例， 急性闌尾炎5例。54例患者中， 實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查提示：綠膿桿菌15例， 大腸桿菌15例， 金黃色葡萄球菌10例， 結(jié)核桿菌7例， 合并≥2種細(xì)菌感染的有7例。感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①臨床上有明確的感染灶；②出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征；③收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或者原有血壓下降幅度>40 mm Hg；④存在組織灌注不足的情況；⑤可在體液中找到致病的微生物。

1. 2 方法 觀察54例患者的診斷以及治療過程， 并對患者的年齡、性別、病史、全身炎癥反應(yīng)綜合征、蛋白水平、各項(xiàng)檢查結(jié)果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用Logistic單因素分析， 篩選可能的影響因素， 為避免淘汰假陰性變量， 運(yùn)用Logistic多因素分析急腹癥合并感染性休克患者死亡率的高危因素， B>0， OR>1為危險(xiǎn)因素；B<0， OR<1為保護(hù)因素。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療情況 以7 d為觀察期， 54例患者經(jīng)過治療后， 其中43例搶救成功， 11例死亡。死亡病例中， 5例死于呼吸衰竭， 4例死于循環(huán)衰竭， 2例死于多器官功能衰竭；手術(shù)過程中死亡5例， 術(shù)后第1天死亡3例， 術(shù)后第3天死亡2例， 術(shù)后第7天死亡1例。

2. 2 Logistic單因素分析 以患者年齡、性別、血培養(yǎng)、白蛋白水平（首診）、降鈣素原水平（首診）、慢性病情況、是否存在臟器功能衰竭、器官衰竭個數(shù)（個）、是否存在全身炎癥反應(yīng)綜合征、有無合并癥等為因變量， 采用Logistic單因素分析發(fā)現(xiàn)， 年齡、白蛋白水平（首診）、降鈣素原水平（首診）、器官衰竭個數(shù)（個）、是否存在全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者的死亡情況相關(guān)（P<0.05）。見表1。

2. 3 Logistic多因素分析 運(yùn)用Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)， 年齡（≥65歲）、白蛋白水平（<30 g/L）、降鈣素原水平（≥0.5 ng/ml）、全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官衰竭個數(shù)（≥2個）為急腹癥合并感染性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

急腹癥的臨床特點(diǎn)為：起病急、病因多、病情變化快、患者腹痛明顯， 癥狀中等， 若誤診或急救措施不當(dāng)， 將會造成嚴(yán)重的不良后果。感染性休克是由于感染引起全身血流分布異常， 進(jìn)而導(dǎo)致外周組織灌注不足的臨床綜合征。機(jī)體在感染性休克的狀態(tài)下， 人體微循環(huán)會出現(xiàn)自身調(diào)節(jié)功能紊亂， 引起血流再分布， 血管反應(yīng)性下降， 全身血管處于低阻力狀態(tài)[5]。據(jù)唐普賢等[6]研究， 感染性休克的細(xì)胞分子學(xué)基礎(chǔ)是各種體液因子和內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等激活引起的急性微循環(huán)障礙。一旦發(fā)生感染性休克， 內(nèi)皮細(xì)胞的功能出現(xiàn)障礙， 細(xì)胞過度激活產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)， 如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1等， 造成毛細(xì)血管通透性增加， 從而導(dǎo)致血漿外漏， 血容量減少。根據(jù)早期液體復(fù)蘇治療的原則， 以提高血容量為中心， 配合血管活性藥物和控制感染， 對高齡、器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、低白蛋白水平患者積極進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療。

急腹癥并發(fā)感染性休克通常見于腹腔疾病， 尤其是好發(fā)于感染性腹腔疾病[7]。急腹癥常見的臨床特點(diǎn)：①疼痛的發(fā)生常與進(jìn)食相關(guān)；②疼痛的部位通常與腹腔病變部位一致；③疼痛程度往往由輕逐漸加重：④疼痛性質(zhì)多樣；⑤疼痛的臨床特點(diǎn)與疾病種類相關(guān)[8]。急腹癥合并感染是臨床常見的情況， 當(dāng)機(jī)體受到感染后， 激發(fā)細(xì)胞以及體液免疫， 從而產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)， 出現(xiàn)炎癥瀑布式反應(yīng)， 進(jìn)而影響正常的細(xì)胞功能。急腹癥合并感染性休克時， 由于患者存在休克癥狀， 可能掩蓋了腹痛的癥狀， 對疾病的診斷以及病情的錯誤評估造成誤診[9]。急腹癥合并感染性休克時患者除出現(xiàn)腹痛等癥狀外， 體溫、脈搏、血壓等生命體征亦會受到巨大影響。因此， 當(dāng)急腹癥合并感染性休克時， 一方面必須積極抗休克治療， 一方面應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)解除病因。

本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)， 年齡（≥65歲）、白蛋白水平（<30 g/L）、降鈣素原水平（≥0.5 ng/ml）、全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官衰竭個數(shù)（≥2個）為急腹癥合并感染性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在急腹癥合并感染性休克患者中， 應(yīng)對具備危險(xiǎn)因素的患者多加重視， 及時干預(yù)， 降低急腹癥合并感染性休克的死亡率。采用手術(shù)治療， 盡快解除病因是治療急腹癥合并感染性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)報(bào)道[10]， 急腹癥合并感染性休克， 致病菌大多數(shù)為G-桿菌（70%）， 特別是大腸桿菌和綠膿桿菌， 因此在此階段， 可積極適應(yīng)第三代頭孢菌素合并甲硝唑抗感染。急腹癥合并感染性休克患者， 還有密切觀察是否存在多器官功能衰竭， 休克可以導(dǎo)致各器官持續(xù)低灌注以及缺氧， 最終引起器官功能衰竭， 同時， 休克也可以是多器官功能衰竭的某個組成部分。對于急腹癥合并感染性休克患者是否出現(xiàn)多器官功能衰竭， 取決于患者自身的代償機(jī)制以及救治的程度， 但無一例外， 一旦發(fā)生多器官功能衰竭， 死亡率明顯增加。老年人基礎(chǔ)疾病相對較多， 且機(jī)體抵抗力下降， 感染幾率大， 因此在臨床實(shí)踐過程中， 對于急腹癥合并感染性休克患者， 應(yīng)密切觀察是否存在相關(guān)的高危因素， 做到及時發(fā)現(xiàn)病情變化， 及時診斷， 及時治療。

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[收稿日期：2017-01-09]