糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)及其診斷和防治

張寶瑩

[摘要] 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變的最重要表現(xiàn)，臨床醫(yī)生要做好積極的臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)，避免糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況做好眼部和其他檢查，使糖尿病視網(wǎng)膜病變患者得到早期發(fā)現(xiàn)早期診斷。治療時(shí)，應(yīng)合理應(yīng)用降糖藥物、降壓藥物、導(dǎo)升明、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素以及中醫(yī)辨證進(jìn)行藥物治療，要合理應(yīng)用玻璃體切割手術(shù)、激光和冷凝進(jìn)行非藥物治療，使患者得到及時(shí)有效的治療。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。灰暰W(wǎng)膜病變；臨床表現(xiàn)；診斷治療

[中圖分類號(hào)] R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）11（b）-0121-02

如果糖尿病患者沒有控制血糖在適宜范圍，可出現(xiàn)微血管病變，造成視網(wǎng)膜病變這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。病程在10年左右和15年以上糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變的比例分別為50%和80%，且患者年齡越大，病情越嚴(yán)重，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機(jī)會(huì)越大。根據(jù)視網(wǎng)膜是否形成新生血管之改變，可分為非增殖性和增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變兩種基本類型，前者視網(wǎng)膜沒有出現(xiàn)新生血管，后者視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管，病情現(xiàn)對(duì)較重。中國(guó)大陸糖尿病患病率水平較高，在不重視治療時(shí)并發(fā)視網(wǎng)膜病變的機(jī)會(huì)較大。為此，筆者將糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行總結(jié)分析，以便做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，并做好疾病的預(yù)防工作。

1 病因和臨床表現(xiàn)

1.1 病因

糖尿病患者均出現(xiàn)胰島素代謝異常，改變眼、神經(jīng)和血管微循環(huán)，影響組織和血液之間的物質(zhì)交換，造成眼部營(yíng)養(yǎng)不良并損傷視功能。在疾病狀態(tài)下患者的血液成分可發(fā)生改變，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受到影響，血-視網(wǎng)膜屏障和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞色素上皮細(xì)胞受到損傷或破壞，造成小血管滲漏。視網(wǎng)膜是糖尿病患者微血管病變的主要部位，是致盲的主要原因。

1.2 臨床表現(xiàn)

微小動(dòng)脈血管瘤、出血點(diǎn)、硬性物質(zhì)滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜微血管異常和黃斑水腫等是視網(wǎng)膜毛細(xì)血管病變的主要臨床表現(xiàn)，缺血較廣泛時(shí)新生血管會(huì)在視網(wǎng)膜或視盤管出現(xiàn)，造成視網(wǎng)膜前出血或出現(xiàn)牽拉性脫離，視力嚴(yán)重缺失。按照病變進(jìn)展及其程度的不同將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為6期：1期是有微小血管瘤伴有少量的出血點(diǎn)，2期是出現(xiàn)出血或滲出硬性物質(zhì)，3期是滲出白色軟性物質(zhì)類似棉絨，4期是玻璃體出血，5期是血管纖維增生，6期是眼底產(chǎn)生纖維血管增生，同時(shí)伴隨視網(wǎng)膜的脫落現(xiàn)象。前三期屬于非增殖性視網(wǎng)膜病變，后三期屬于增殖性視網(wǎng)膜病變。增殖性視網(wǎng)膜病變可刺激新生血管生長(zhǎng)，視網(wǎng)膜功能可受到破壞。此時(shí)可引起視網(wǎng)膜纖維增生，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離之改變。新生血管進(jìn)入玻璃體后，也可引起玻璃體出血的發(fā)生。比較而言，增殖性視網(wǎng)膜病變所造成的實(shí)力危害要嚴(yán)重于非增殖性視網(wǎng)膜病變，患者視力下降較為嚴(yán)重，甚或造成失明，是糖尿病患者致盲的重要原因。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷

臨床醫(yī)生應(yīng)判斷糖尿病患者眼底病變，結(jié)合患者的其他表現(xiàn)，做到糖尿病視網(wǎng)膜病變的早發(fā)現(xiàn)早診斷和早治療，有利于降低致盲發(fā)生率，提高病情控制的可能性。

2.1 眼部檢查

采用直接或間接的方式及時(shí)有效檢查眼部病變，如通過眼底鏡觀察視網(wǎng)膜眼底下血管瘤或出血情況，靜脈血管是否發(fā)生改變，是否出現(xiàn)增生血管等。如果出現(xiàn)屈光度不正，可以采用眼底鏡間接檢測(cè)的方法，通過倍數(shù)放大提高可見范圍和立體程度。眼底熒光血管造影是將熒光染料快速的沖入到血管內(nèi)，實(shí)現(xiàn)顏色的過濾。通過觀察檢查眼底的顏色分布，實(shí)現(xiàn)不同顏色的過濾分析。在視網(wǎng)膜病變發(fā)生早期，使用在眼底鏡往往不能做到早期發(fā)現(xiàn)，但是如果應(yīng)用眼底熒光血管造影可發(fā)現(xiàn)異常熒光形態(tài)，可用于早期診斷。眼底熒光血管造影發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈血管瘤的時(shí)間和數(shù)量要早于和多于眼底鏡檢查，同時(shí)眼底熒光血管造影所見的毛細(xì)血管、動(dòng)靜脈和新生血管等病變之表現(xiàn)較為特殊。與普通檢查相比，這種方法可更加容易辨別毛細(xì)血管，方便發(fā)現(xiàn)早期視網(wǎng)膜病變，提高糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷效果。視網(wǎng)膜電圖振蕩電位能客觀敏感反映視網(wǎng)膜內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)，是視網(wǎng)膜電圖檢查的重要組成部分。眼底病變未發(fā)生時(shí)，該檢查可出現(xiàn)視網(wǎng)膜電圖振蕩電位的振幅異常，視網(wǎng)膜病變發(fā)生后檢查能反映患者的病程、病情變化情況，并判定治療效果。

2.2 其他檢查

早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者行視覺對(duì)比敏感度檢查，可見中高空間頻率平均對(duì)比敏感度降低。視網(wǎng)膜病患者行彩色多普勒血流成像技術(shù)檢查，可見球后動(dòng)脈出現(xiàn)低流量、低流速和高阻力之血流動(dòng)力學(xué)異常改變。血液黏稠度和血清SOD活力檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)患者血液黏度增高和SOD活力下降等異常改變。

3 治療措施

患者確診后，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況確定綜合性治療方案。

3.1 一般治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變治療的根本是采取非藥物和藥物治療的方法，控制血糖和糖化血紅蛋白在正常范圍。降低血脂。如果糖尿病患者出現(xiàn)高脂血癥或視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出時(shí)，應(yīng)通過合理飲食控制血脂水平，必要時(shí)服用降脂藥物進(jìn)行治療?？刂蒲獕?。血壓水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變程度呈正相關(guān)關(guān)系。當(dāng)控制糖尿病合并高血壓患者血壓在適宜范圍時(shí)，可顯著降低熒光滲漏程度。臨床研究表明，合并高血壓糖尿病視網(wǎng)膜病變患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可減輕其病情，可能與血壓控制有關(guān)。患者服用2，5-二羥基苯磺酸鈣（商品名導(dǎo)升明）可改善患者病情，可能與抑制和逆轉(zhuǎn)毛細(xì)血管高通透性、血液高黏性、血小板高活性等因素有關(guān)。

3.2 增殖期治療

在增殖期要維持患者正常的新陳代謝，采用還原劑來抑制酶抑制劑的活性，提高多元醇代謝效果，有效減輕山梨醇產(chǎn)生，阻止糖尿病視網(wǎng)膜血管病變。蛋白酶非糖抑制劑可有效抑制氨基胍，通過酶作用減少視網(wǎng)膜AGES的集聚，防止周圍細(xì)胞丟失，影響動(dòng)脈瘤形成，從而有效降低內(nèi)皮細(xì)胞的增生。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展過程，要從根本上阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，顯著抑制視網(wǎng)膜血管瘤的產(chǎn)生，抑制新生血管形成，可采用玻璃體注射PKC-β抑制劑，改善視網(wǎng)膜的通透性，改善視網(wǎng)膜的有效循環(huán)效果。需要根據(jù)視網(wǎng)膜周邊的細(xì)胞水平調(diào)整抗氧化劑用量，通過抗氧劑的抑制作用，有效改善糖尿病患者口服羥苯磺酸鈣的通透性，減少AGES的過度表達(dá)。

3.3 抑制炎癥

阿司匹林具有預(yù)防微血栓形成的作用，這與其抑制血栓素和前列腺素代謝產(chǎn)物生成，抑制血小板凝集的藥理作用有關(guān)。通過抑制糖尿病視網(wǎng)膜的表達(dá)作用，實(shí)現(xiàn)白細(xì)胞黏附分子作用的有效表達(dá)。糖皮激素可以有效提高血管滲透性，抑制血管網(wǎng)膜的再生和新生。根據(jù)視網(wǎng)膜的抑制機(jī)理，降低視網(wǎng)膜蛋白酶活性，從而提高白細(xì)胞黏附分子的作用表達(dá)。

3.4 中藥治療

中藥治療需要較長(zhǎng)的時(shí)間，不良反應(yīng)較低，適宜應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)程效率較為確切。在治療過程中，主要使用丹參、銀杏、川穹、葛根、地黃等中藥進(jìn)行治療，經(jīng)過長(zhǎng)期的治療可以有效的減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的并發(fā)水平，改善血管疏通出血量，實(shí)現(xiàn)活血的作用，中藥可以長(zhǎng)期有效改善患者視力。

3.5 激光治療

激光治療是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法，通過新生血管退化并阻止再生和減少黃斑水腫而發(fā)揮治療作用。激光治療治療單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾艿牡尼槍?duì)性較好?？梢岳眉す鉁p少視網(wǎng)膜缺血區(qū)，抑制生長(zhǎng)因子產(chǎn)生。通過控制視網(wǎng)膜外層血凝，減少氧氣消耗量，降低脈絡(luò)網(wǎng)對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)層的供氧水平，從而有效的改善視網(wǎng)膜的血流供血循環(huán)水平，緩解缺氧狀態(tài)。激光治療的目標(biāo)是控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，具有保護(hù)視網(wǎng)膜病變發(fā)展的功能，逐步減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的產(chǎn)生。要制定激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)，通過積極有效的治療控制病情的發(fā)展，降低患者失明的發(fā)生幾率。

3.6 玻璃體切割術(shù)

玻璃體切割術(shù)需要調(diào)整視網(wǎng)膜脫離病變患者血管中的血腫和其他條索拉伸，改善玻璃體切割術(shù)的牽拉，恢復(fù)透明光間質(zhì)，促進(jìn)視網(wǎng)膜有效復(fù)位，快速恢復(fù)患者功能。玻璃體切割術(shù)可以有效改善增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療效果，控制患者眼部炎癥。

3.7 冷凝治療

激光治療是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效方法，當(dāng)患者出現(xiàn)屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變時(shí)不能應(yīng)用激光治療，此時(shí)可使用冷凝治療，或作為補(bǔ)充治療方法。

4 預(yù)防措施

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熜Ч^好。必須做好疾病的預(yù)防工作，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜病變所造成的損害是不可逆的。嚴(yán)格控制血糖是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本措施。必須采取綜合措施控制血糖在適宜范圍。不同患者眼底檢查的頻次。糖尿病患者一旦確診后，每年應(yīng)散瞳檢查1次眼底。1型糖尿病患者青春期后應(yīng)遵醫(yī)囑定期檢查眼底，發(fā)病后5年的2型糖尿病患者應(yīng)或遵醫(yī)囑或每年檢查1次眼底。眼部出現(xiàn)異常改變的糖尿病患者應(yīng)及時(shí)看眼科醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性檢查和治療，遵醫(yī)囑定期不定期進(jìn)行眼科檢查。糖尿病患者必須戒煙。要講究合理營(yíng)養(yǎng)和合理飲食，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食物；在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行體育鍛煉，強(qiáng)度和數(shù)量要適宜患者的實(shí)際情況；腦力勞動(dòng)者要講究用眼衛(wèi)生，避免視疲勞，預(yù)防和降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機(jī)會(huì)，延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生時(shí)間。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率較高、病情呈現(xiàn)多樣性，早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療是極其重要的。要根據(jù)患者實(shí)際情況，制定并調(diào)整治療方案，逐步提高治療效果。

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（收稿日期：2016-08-20）