化瘀通腑法對重度顱腦損傷患者術后腦代謝及腦灌注的影響

謝有鑫++吳利軍

[摘要] 目的 觀察化瘀通腑法對重度顱腦損傷患者術后癥狀、腦代謝及腦灌注的影響。 方法 將80例重度顱腦損傷術后患者隨機分為對照組和治療組，對照組予常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎上加用化瘀通腑中藥，對兩組患者的癥狀、腦代謝和腦灌注進行比較。 結果 與對照組比較，治療組在用藥后第2周有更低的頸內靜脈-動脈乳酸差，更高的格拉斯哥昏迷指數(shù)、腦氧攝取率和腦灌注壓，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 化瘀通腑法能一定程度上改善重度顱腦損傷患者術后的癥狀、腦代謝和腦灌注等。

[關鍵詞] 化瘀通腑法；腦損傷；腦代謝；腦灌注

[中圖分類號] R269 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0110-03

Effect of Huayu Tongfu method on cerebral metabolism and cerebral perfusion after severe craniocerebral injury

XIE Youxin WU Lijun

Department of ICU， Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Quzhou 324002， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Huayu Tongfu method on postoperative symptoms， brain metabolism and cerebral perfusion in patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 80 cases of severe craniocerebral injury patients were randomly divided into control group and treatment group. The control group was treated with conventional treatment， and the treatment group was given the traditional Chinese medicine with Huayu Tongfu method on the basis of the conventional treatment in the control group. The symptoms， brain metabolism and brain perfusion between the two groups were compared. Results Compared with the control group， the treatment group had lower internal jugular vein-artery lactic acid difference， and higher Glasgow coma index， cerebral oxygen uptake rate and cerebral perfusion pressure in the second week after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Huayu Tongfu method can improve the symptoms of severe craniocerebral surgery patients， brain metabolism and brain perfusion to a certain extent.

[Key words] Huayu Tongfu method； Craniocerebral injury； Cerebral metabolism； Cerebral perfusion

重度顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）是由各種原因導致的頭部外傷，以“意識障礙、頭痛嘔吐、血壓增高”等高顱內壓為主要表現(xiàn)，其主要治療方式為清除血腫、降低顱內壓、防止繼發(fā)性腦損傷。而多年的臨床經驗發(fā)現(xiàn)運用中醫(yī)“化瘀通腑法”一定程度上能改善重度顱腦損傷術后患者的腦代謝、腦灌注和癥狀等。為此，將我科2014年1月～2016年6月收入的80例重度顱腦損傷術后患者隨機分為對照組和治療組并進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經衢州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者入院時均簽署知情同意書。選擇我院2014年1月～2016年6月的80例重度顱腦損傷術后患者，隨機分為對照組和治療組。對照組40例，男23例，女17例，年齡40～88歲，平均（64.85±1.95）歲，治療組40例，男22例，女18例，年齡42～94歲，平均（65.25±2.03）歲，兩組患者年齡和性別等一般資料比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 均采用常規(guī)治療，包括：①緊急手術治療挽救其生命；②維持患者生命體征和內環(huán)境穩(wěn)定；③營養(yǎng)支持；④脫水、抗感染、神經營養(yǎng)劑等治療。

1.2.2 治療組 在常規(guī)治療的基礎上，加用化瘀通腑組方[生大黃10～20 g后下（注：為了達到通腑而不過瀉，生大黃單取出來另用開水泡10 min，濾出液與藥汁混合再使用，可以根據(jù)患者情況增減用量，如腑通后改制大黃），枳實10 g，厚樸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，丹參30 g，當歸10 g，澤蘭10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，檳榔10 g]，水煎成每劑200 mL，日2次，每次100 mL保留灌腸，大便通暢，恢復腸蠕動后改為經鼻胃管內鼻飼，日2次，每次100 mL。總療程為20 d。

1.3 納入標準

①傷后6 h內入院的重度顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分[1，2]5～8分，經頭顱CT或MRI證實為腦挫裂傷、硬膜下血腫、顱內血腫、外傷性蛛網膜下腔出血、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索傷；②年齡在18～70歲之間，無肝、腎、心、腦等臟器功能衰竭；③受傷前無耳聾、失眠、智力發(fā)育障礙、精神病等使其喪失工作能力的疾病，無腦部器質性疾病如腦瘤、卒中；④無胸、腹腔器官以及骨盆骨折等嚴重的復合損傷。排除標準：①GCS>8分或<5分者；②不合并原發(fā)性腦損傷的急性硬膜外血腫患者。③患有直腸疾病、腹瀉等不適宜藥物灌腸者。④患有胃腸道疾患，不適宜行腸內營養(yǎng)的患者。

1.4 觀察指標

觀察兩組GCS評分、頸內靜脈-動脈乳酸差（Lac v-a）、腦氧攝取率（cerebral extraction of oxygen，CEO2）和腦灌注壓。方法：所有患者均行右頸內靜脈逆行置管至頸內靜脈球部，以備采血樣。在藥物治療開始前及第7、14天同時分別在左橈動脈及頸內靜脈球部置管處采血，行血氣分析及血乳酸、血紅蛋白檢查（采用羅氏Roche Cobas b 123床邊血氣分析儀）。記錄動脈血紅蛋白（Hba）、血乳酸（Laca）、血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）及頸內靜脈血紅蛋白（Hbjv）、血乳酸（Lacjv）、血氧分壓（PjvO2）、血氧飽和度（SjvO2）。根據(jù)以下公式計算出Lac v-a及CEO2。Lac jv-a=Lacjv-Laca。CEO2=1-（1.34×Hbjv×SjvO2+0.00315×PjvO2）/（1.34×Hba×SaO2+0.00315×PaO2）。所有患者神經外科手術中置入顱內壓監(jiān)測探頭動態(tài)監(jiān)測顱內壓。腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）=平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）與顱內壓（intracranial pressure，ICP）之差。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，兩樣本之間對比采用獨立樣本t檢驗，前后對比配對樣本t檢驗及方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、治療第1周后、第2周后GCS評分比較

治療前及用藥后第1周，兩組患者的GCS評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后第2周，治療組GCS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前、治療第1周后、第2周后腦代謝情況比較

治療前及治療后第1周，兩組患者的頸內靜脈-動脈乳酸差（Lac v-a）、腦氧攝取率（CEO2）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后第2周，治療組頸內靜脈-動脈乳酸差（Lac v-a）較對照組更低，腦氧攝取率（CEO2）較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2、3。

2.3兩組治療前、治療第1周后、第2周后的腦灌注壓CPP比較

治療前及治療后第1周，兩組患者腦灌注壓比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后第2周，治療組腦灌注壓較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前，國內外對重度顱腦損傷術后的西醫(yī)研究主要集中在如何加快腦功能恢復及預防并發(fā)癥等，如高壓氧治療在提高重度顱腦損傷患者的促醒率、改善功能障礙、降低致殘率及針對重度顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的危險因素進行早期干預措施[5-11]。而中醫(yī)方面則多集中在通過“醒腦開竅、活血化瘀法”及“通腑、利水、健脾化痰、清熱解毒”改善重度顱腦損傷患者的腦功能、腦代謝及促進康復等[12-17]。腦為清竅，為元神之府，諸神之聚，主人的精神、意識、思維活動；腦為髓海，五臟六腑之氣血皆上注于此，當腦府受損，腦竅不利時，人的精神活動、語言、運動以及臟腑功能等均會受到影響。大腸為六腑之一，主傳導糟粕，排泄大便。大腸為六腑最后一站，直接與魄門相連，脾胃為臟腑氣機之樞紐，脾主升清，胃主降濁，而胃之濁氣又得靠大腸傳導至體外，故大腸與全身氣機的調暢息息相關。當腦府受損時，脈絡受損，血溢脈外，血瘀氣滯，故致腦竅不利；腦府氣血瘀滯，致臟腑氣機逆亂，腑氣不通，清陽不升，濁陰不降而上擾神明，加重對腦府的損害。山東中醫(yī)院到大學教授張思超[18]首次提出“腦腸相通”理論，并通過大鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)，便秘模型狀態(tài)下，腸道功能的改變可引起腦的病理變化，說明腦腸存在著相關性[19]。為此，針對重度顱腦損傷術后的患者，在活血化瘀的同時調暢臟腑之氣機，使腑氣得通，濁邪從六腑而下，則神明乃安，腦竅得利。因此本研究探討了“化瘀通腑法”對重度顱腦損傷患者癥狀、腦代謝和腦灌注方面的影響。

重度顱腦損傷患者常處于缺血缺氧狀態(tài)，導致血乳酸增多，腦氧攝取率下降，從而出現(xiàn)腦代謝障礙。腦缺血缺氧導致腦血管擴張，通透性增加，導致腦水腫，同時二氧化碳潴留及乳酸的沉積也使血腦屏障通透性增加，再次加重腦水腫。此外，重度顱腦損傷患者多有顱內壓增高，導致腦灌注壓下降，如未及早解除，導致腦灌注壓下降、腦疝及腦代謝障礙等，從而出現(xiàn)較高死亡率[20]。缺血缺氧、腦代謝障礙、腦水腫、顱內壓增高、腦灌注壓下降都會使患者病情進一步惡化。因此，美國重型顱腦創(chuàng)傷指南第四版指出，監(jiān)測腦氧攝取率、顱內壓和腦灌注壓對于管理重度顱腦損傷患者的病情極為重要[21]。同時改善患者腦代謝、降低顱內壓、增加灌注壓，并改善癥狀，對重度顱腦損傷患者的康復極為重要。

本研究以“GCS評分、頸內靜脈-動脈乳酸差（Lac v-a）、腦氧攝取率（CEO2）、腦灌注壓”為觀察指標，研究“化瘀通腑法”能否改善重度顱腦損傷患者術后的癥狀、腦代謝及腦灌注。本研究發(fā)現(xiàn)化瘀通腑法能降低頸內靜脈-動脈乳酸差，并提高腦氧攝取率，同時增加腦灌注壓，但用藥后第1周與對照組比較無統(tǒng)計學差異，中藥效果多在用藥2周后開始起效，可能與患者早期病情重，中藥吸收差或者中藥劑量偏小有關，其原因尚需進一步研究。

總之，“化瘀通腑法”通過“腦腸相通”能改善重度顱腦損傷患者癥狀、腦代謝及腦灌注，從而緩解病情。

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（收稿日期：2016-11-17 ）