自制氣管切開(kāi)固定架在ICU的臨床應(yīng)用

李子慧++王蘭芳　阮龍娟　盧瑾　鄭義

[摘要] 目的 探討自制氣管切開(kāi)固定架的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取2014年7月～2016年5月入住我院ICU行氣管切開(kāi)的患者83例，按住院先后順序分為研究組和對(duì)照組，其中研究組42例，加用自制可更換凹槽型系帶式氣管切開(kāi)固定架，對(duì)照組41例，按常規(guī)氣管切開(kāi)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。比較兩組患者單位時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用劑量、氣切口周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 研究組的單位時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用劑量、氣切口周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 自制氣管切開(kāi)固定架在臨床上使用具有安全、方便，減少氣管切開(kāi)并發(fā)癥等特點(diǎn)，提高了護(hù)理服務(wù)的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；氣管切開(kāi)； 固定架；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）03-0065-04

Clinical application of homemade tracheal casing pipe fixation stents in ICU

LI Zihui1，2 WANG Lanfang2 RUAN Longjuan2 LU Jin2 ZHENG Yi2

1.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310006，China；2.ICU，Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital，Hangzhou 310006，China

[Abstract] Objective To assess the application of the homemade tracheal casing pipe fixation stents in patients with tracheotomy. Methods A total of 83 patients underwent ICU tracheotomy from July 2014 to May 2016 were divided into study group and control group according to the order in hospital. We used 42 cases from the study group with homemade replaceable groove with tracheotomy fixation stents， and 41 cases in the control group with routine tracheotomy tube nursing. The use of analgesic drugs per unit time and the incidence of skin wound around the incision were compared between the two groups. Results The use of analgesics and the incidence of skin wound around the incision in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The homemade tracheostomy fixator in clinical use has many characteristics， such as security， convenient， less complications， and improve nursing service satisfaction.

[Key words] Intensive care uint； Tracheotomy；Fixation stents； Complications

氣管切開(kāi)手術(shù)是一種解除喉源性、下呼吸道分泌物潴留或呼吸機(jī)能減退所致呼吸困難的常見(jiàn)術(shù)式，旨在減少無(wú)效呼吸腔，及時(shí)清除肺分泌物，對(duì)呼吸道的通暢和呼吸中樞功能的恢復(fù)具有重要意義[1，2]。作為有創(chuàng)人工氣道，其管理一直是護(hù)理人員研究和探討的重要課題[3]。臨床上常在氣管切開(kāi)導(dǎo)管處使用密閉式吸痰管或行機(jī)械通氣，使得患者呼吸回路重量加重。當(dāng)患者或呼吸機(jī)管道的相對(duì)位置發(fā)生移動(dòng)時(shí)，由于牽拉極易造成患者的疼痛，長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉會(huì)導(dǎo)致氣切口擴(kuò)大，氣管內(nèi)痰液分泌物外滲，造成氣切口周?chē)つw潮濕發(fā)紅，影響切口的愈合，甚至嚴(yán)重者氣切套管被扯出[4，5]。我科為減少此類情況的發(fā)生，自制了可更換凹槽型系帶式氣管切開(kāi)固定架，適用于各個(gè)時(shí)期的氣管切開(kāi)患者。經(jīng)臨床應(yīng)用，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2016年5月入住我科的83例氣管切開(kāi)，行機(jī)械通氣治療的患者，按入住先后順序分為研究組和對(duì)照組。研究組42例，男22例，女20例，年齡37～86歲，平均（69.9±14.4）歲。對(duì)照組41例，男23例，女18例，年齡39～85歲，平均（67.73±13.3）歲。兩組患者在性別、年齡等方面無(wú)顯著性差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男女不限；（2）氣管切開(kāi)并機(jī)械通氣>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行氣管切開(kāi)術(shù)前患者頸部皮膚已有紅腫、破損等情況及患者已處于極度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；（2）過(guò)敏體質(zhì)：如有兩種以上藥物或食物過(guò)敏史，或已知對(duì)本填充成分（甘草或滑石粉）過(guò)敏者。本研究均在患者及其家屬知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 氣管切開(kāi)的常規(guī)護(hù)理方法

PVP碘消毒氣切口皮膚，無(wú)菌氣切紗布外敷，每日2次。呼吸機(jī)管道安放于呼吸機(jī)配備的外固定架。密閉式吸痰管每周更換1次。兩組患者均采用TYCO（美國(guó)）公司生產(chǎn)的高容量低壓可沖洗式氣切套管，南京逢源醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的密閉式吸痰管。

1.3 自制氣管切開(kāi)固定架設(shè)計(jì)

（1）自制氣管切開(kāi)固定架規(guī)格為12×3×3 cm，內(nèi)置醫(yī)用PVC材料，外用棉布套，棉布套底層與患者皮膚接觸處設(shè)有隔層，用于填充中藥六一散，一旦氣切套管分泌物污染支架，換用套布方便；（2）在支架4 cm寬處設(shè)定2×1 cm 180°凹槽，緊密貼合氣切套管外口，無(wú)縫隙，支撐力更佳，凹槽右邊長(zhǎng)度比左邊多2 cm，可以承受一部分呼吸機(jī)管道的壓力，更實(shí)用；（3）凹槽外口采用5×1 cm與10×1 cm 兩條系帶，與氣切套管外口系帶固定，使支架在支撐導(dǎo)管的同時(shí)不滑動(dòng)，從而長(zhǎng)時(shí)間保持人工氣道中立位。見(jiàn)圖1。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用自制表格，由當(dāng)班護(hù)士觀察比較兩組患者單位時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用劑量、護(hù)士滿意度、氣切口周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生率（兩組氣切口皮膚潮濕發(fā)紅發(fā)生率、刺激性咳嗽次數(shù)及管道阻塞次數(shù)）。

1.4.1 疼痛評(píng)分系統(tǒng) 隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，鎮(zhèn)痛治療已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科治療的重要組成部分[6]。在所有的疼痛評(píng)分工具中，危重癥患者疼痛觀察工具（CPOT）相對(duì)于其他疼痛觀察工具具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、快速的特點(diǎn)，特別是針對(duì)不能言語(yǔ)的ICU患者[7，8]。我科對(duì)氣管切開(kāi)機(jī)械通氣的患者采用CPOT評(píng)分，其中CPOT評(píng)分≥2分時(shí)需要立即處理[9]，報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥（NS50+諾揚(yáng)3 mg，ivvp）。在使用鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)護(hù)士每小時(shí)再次運(yùn)用CPOT評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以CPOT評(píng)分在0～1分作為鎮(zhèn)痛有效的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)[10] 采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)定，全卷100 分，>85 分為非常滿意；70～85 為滿意；<70 分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用用SPSSl7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者單位時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用劑量比較

研究組患者單位時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用劑量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較。

研究組護(hù)理非常滿意及總滿意明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者氣切口周?chē)つw并發(fā)癥發(fā)生情況比較

使用本科室自制氣管切開(kāi)支架的研究組與常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，可明顯減少氣管切開(kāi)后的刺激性咳嗽、管道阻塞并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)；由于自制的氣管切開(kāi)固定架下方設(shè)計(jì)了裝有中藥六一散的棉布套，研究組患者的氣切口周?chē)つw潮濕發(fā)紅的發(fā)生率也遠(yuǎn)低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3討論

3.1 成本較低，更換方便

人工氣道的管理在機(jī)械通氣中起著舉足輕重的作用，有效的氣道管理可減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療資源的利用更合理化[11]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷向前發(fā)展，對(duì)氣管切開(kāi)護(hù)理工作的研究廣泛開(kāi)展并取得了顯著的成果[12]。本科室自制的氣管切開(kāi)支架可以清洗，反復(fù)利用，降低使用成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。另外自制的氣管切開(kāi)支架更換方便，臨床護(hù)理人員經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)后即可掌握使用方法，降低了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。

3.2 固定氣管切開(kāi)安全性高

氣管切開(kāi)手術(shù)是ICU對(duì)危重患者進(jìn)行搶救和有效救治的一種手段[13]，能夠有效保證患者的呼吸道通暢，避免患者因?yàn)楹粑雷枞鴮?dǎo)致的生命危險(xiǎn)[14]。然而，氣管切開(kāi)術(shù)極易出現(xiàn)一系列不同程度的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的健康，甚至導(dǎo)致患者死亡[15]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%～48%，死亡率1.4%～5.6%，其中脫管是氣管切開(kāi)術(shù)后患者死亡的主要原因之一，占?xì)夤芮虚_(kāi)術(shù)并發(fā)癥的0.7%～3.4%。氣管導(dǎo)管滑脫[17]指患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行將氣管導(dǎo)管拔出或氣管導(dǎo)管不慎脫出，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而引起的滑脫。氣管切開(kāi)后需要妥善固定[18]。本科室自制的氣管切開(kāi)支架固定效果穩(wěn)定持久，可抵消一部分導(dǎo)管壓力，能長(zhǎng)時(shí)間的保持氣管切開(kāi)處于中立位，保證了有效通氣，并有效預(yù)防氣管切開(kāi)套管滑脫。

3.3可避免非隆突處的皮膚發(fā)生壓瘡

有文獻(xiàn)報(bào)道[19]，臨床護(hù)士對(duì)骨隆突處易發(fā)生壓瘡有足夠的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，能采取及時(shí)有效的預(yù)防護(hù)理措施，但對(duì)于重癥患者非隆突處的皮膚發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。壓瘡不僅增加患者的痛苦、影響其康復(fù)，給患者的身心帶來(lái)較大傷害，也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，且壓瘡具有易發(fā)性及難治愈性的特點(diǎn)，因此，預(yù)防其發(fā)生尤為重要[20]。由于機(jī)械輔助通氣管道的牽拉，會(huì)導(dǎo)致氣切口擴(kuò)大，氣管內(nèi)痰液和分泌物的外滲使得氣切口周?chē)つw經(jīng)常處于潮濕發(fā)紅的狀態(tài)，而氣管切開(kāi)也會(huì)存在一定的壓力作用在氣切口周?chē)つw上，長(zhǎng)期的局部潮濕刺激和外在壓力會(huì)導(dǎo)致氣切口處的皮膚出現(xiàn)壓瘡，不利于后期的恢復(fù)。本科室自制的氣管切開(kāi)支架內(nèi)部由PVC材料制成，質(zhì)量較輕，且支架外部的棉套減輕了對(duì)皮膚的刺激，支架下方與皮膚接觸的部位內(nèi)部設(shè)置有中藥六一散，能長(zhǎng)時(shí)間保持氣切口周?chē)つw的干燥，避免壓瘡的發(fā)生。

3.4 減少患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是搶救ICU患者時(shí)采取的重要措施之一[21]，國(guó)內(nèi)外指南均將其推薦為ICU 常規(guī)的治療方法，有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略可減輕患者焦慮，降低疾病應(yīng)激，減少機(jī)體代謝和耗氧量，防止人機(jī)對(duì)抗[22]。本科室自制的氣管切開(kāi)支架加強(qiáng)固定，一方面減少了由于氣管切開(kāi)牽拉導(dǎo)致的患者呼吸機(jī)管道阻塞報(bào)警，提高護(hù)士的工作效率，另一方面減少了患者刺激性咳嗽，從而也減少患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用，縮短患者的機(jī)械通氣，有利于自主呼吸患者轉(zhuǎn)出ICU病房[23]。

3.5增加患者舒適，提高護(hù)理服務(wù)滿意度

隨著社會(huì)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)快速發(fā)展，人們對(duì)于護(hù)理的要求也在不斷的提高，護(hù)理質(zhì)量成為了我們必須關(guān)注的一個(gè)話題[24]。ICU 患者一般病情較為嚴(yán)重，大部分ICU患者建立人工氣道后，不能發(fā)音、講話，ICU的環(huán)境以及患者本身疾病使得患者焦慮，抑郁[25]，要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予心理支持。人文關(guān)懷為一種新的護(hù)理方式，是以患者的舒適程度作為標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理工作從幫助患者恢復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)闈M足患者的需求，在護(hù)理當(dāng)中對(duì)患者以及家屬進(jìn)行全方位的護(hù)理，在其過(guò)程當(dāng)中遵循“以人為本”的護(hù)理理念[26]。本科室自制的氣管切開(kāi)支架可有效減少氣管套管的牽拉，減少患者因氣管套管牽拉引起的疼痛，增加了患者舒適度，提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房將危重癥患者集中起來(lái)，在人力、物力及技術(shù)上給予最佳保障，以期得到預(yù)計(jì)的救治效果[27]。氣管切開(kāi)護(hù)理是一項(xiàng)非常重要的護(hù)理工作[28]，本科室自制氣管切開(kāi)固定架能長(zhǎng)時(shí)間的保持氣管切開(kāi)處于中立位，防止氣管切開(kāi)移位、脫出，減少了牽拉給患者帶來(lái)的疼痛，降低了氣切口周?chē)つw發(fā)生感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，保護(hù)了氣切口皮膚，且經(jīng)濟(jì)、安全、實(shí)用，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 叢鋒，郭金明，安文瑩，等. 高危因素下預(yù)見(jiàn)性氣管切開(kāi)救治急性頸髓損傷的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（3）：478-482.

[2] 趙飛，鄒琪，何先弟，等. 小切口聯(lián)合改良經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在困難氣管切開(kāi)中的應(yīng)用[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（11）：895-898.

[3] 鄭茶鳳，路千里，龔晶晶，等. 品管圈在氣管切開(kāi)患者頸部皮膚護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（2）：70-72.

[4] 李亞琳，趙春琳，楊蕊南. 氣管切開(kāi)套管意外脫管原因分析與防范措施[J]. 健康之路，2016，15（6）：32-33.

[5] 蘇小霞. 氣管切開(kāi)套管意外脫管原因分析及防范措施[A].2012年河南省重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理新理念及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)研討班論文集[C]，2012.

[6] Barr J，F(xiàn)ras er GL，Puntillo K，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[7] 王芳，許正紅，黃琴，等. 危重癥患者疼痛觀察工具的研究進(jìn)展[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（11）：1349-1350.

[8] 張盼，張春華，朱小平. 應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛的Meta分析[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（4）：526-530.

[9] Celine Gelinas，Lise Fillion，Kathleen A. Puntillo.Item selection and content validity of the Critical-Care Pain Observation Tool for non-verbal adults[J]. Journal of Advanced Nursing，2009，18（3）：467-469.

[10] 陳娟. 護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛安全管理在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版旬刊），2016，（3）：119-121.

[11] 洪躍玲，楊相梅. 機(jī)械通氣患者人工氣道管理的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（6）：845-847.

[12] 陳曼華. 呼吸回路延長(zhǎng)管在氣管切開(kāi)患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（1）：43-44.

[13] 薛瑩. 經(jīng)皮氣管切開(kāi)與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)在ICU的應(yīng)用比較[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（16）：1514-1515.

[14] 唐少蓮. 重點(diǎn)護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU氣管切開(kāi)患者肺部感染及死亡率的影響[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34（9）：1167-1169.

[15] 馮玉琳，王建珍. 氣管切開(kāi)患者預(yù)防肺部感染的護(hù)理實(shí)踐[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（27）：3573-3574.

[16] 王秀華. 氣管切開(kāi)術(shù)后12例脫管原因分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2016，24（3）：227-228.

[17] 吳靜，華敏峰. 神經(jīng)外科危重患者防護(hù)氣管導(dǎo)管滑脫的循證護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（2）：4546.

[18] 劉利敏，趙招弟，詹慧，等. 四種氣管切開(kāi)套管固定方法效果的比較[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2015，32（21）：68-70.

[19] 朱文芳，范湘鴻，陳秋香，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房非隆突部位壓瘡原因分析和護(hù)理對(duì)策[J]. 中華護(hù)理雜志，2009， 44（10）：915-916.

[20] 景峰，戚雯雯，梁婧，等. 氣管切開(kāi)固定帶的制作與臨床應(yīng)用[J]. 上海護(hù)理，2016，16（1）：52-55.

[21] Jacobi J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et al. Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J]. Crit Care Med，2002， 30（1）：119-141.

[22] 黃珍，區(qū)潔芬. 醫(yī)護(hù)合作ICU 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2016，22（7）：23-24.

[23] 周月紅.危重患者氣管切開(kāi)術(shù)后氣道并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（12）：14-16.

[24] 周瑜. 持續(xù)性的人文關(guān)懷理念在ICU護(hù)理中的應(yīng)用效果分析[J]. 臨床護(hù)理，2015，24：94.

[25] 吳燕. 護(hù)理干預(yù)對(duì) ICU 患者焦慮和抑郁的干預(yù)價(jià)值評(píng)估分析[J]. 心理醫(yī)生，2016，22（19）：162-163

[26] 吳永紅. 舒適護(hù)理在 ICU 氣管切開(kāi)患者管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21（6）：21-22 .

[27] 周丹，李紅巖，邢金燕，等. ICU 醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化管理現(xiàn)狀及影響因素[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2015（5）：597-598.

[28] 熊艷，李麗華，林桂芳，等. 無(wú)刺激性氣管切開(kāi)處換藥方法的應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（22）：150-152.

（收稿日期：2016-10-18）