淺談藥學服務

侯愛萍

（濟鋼集團有限公司總醫(yī)院藥劑科，山東濟南250101）

--綜述--

淺談藥學服務

侯愛萍

（濟鋼集團有限公司總醫(yī)院藥劑科，山東濟南250101）

藥學服務的理念最早在美國提出并完善，在我國已逐漸受到重視。藥學服務的目標促進合理用藥，提高藥物療效，減少不良反應。本文結(jié)合我國醫(yī)療實踐，討論了藥學服務在醫(yī)療體系中的地位和作用，重點介紹了在抗菌藥物、化療藥物和老年病、慢性病藥物治療中的作用，提出了藥學服務的內(nèi)涵是藥學知識指導下的合理用藥，最終目標是提高藥物療效，維護患者健康，為臨床藥師開展藥學服務提供參考。

藥學服務；臨床藥師；合理用藥；不良反應

藥學服務的概念是1987年美國Hepler和Strand首先提出的[1]，認為藥學服務即藥師通過優(yōu)化藥物治療改善患者生命質(zhì)量結(jié)局的一系列活動，即藥師應與患者及其他醫(yī)務人員溝通，參與醫(yī)療方案的設計、執(zhí)行、監(jiān)測的全過程，使每個患者的治療方案個體化。從而確立了藥師在醫(yī)療團隊中的不可或缺的地位，同時強調(diào)了個體化治療的重要性，為現(xiàn)代藥學服務奠定了堅實的理論和實踐基礎。此后1990～1991年的美國臨床藥學學會（American college of Clinical Pharmacy，ACCP）[2]、1996年的美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（American Society of Health-System Pharmacsists，ASHP）[3]、2004年的美國藥師協(xié)會（Amerrican Pharmacsists Association，APhA）[4]、2008年的ACCP、2012年的基層服務合作組織（Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC）[5]對藥學服務的理念不斷進行完善、強化，2014年5月，美國眾多的藥學專業(yè)協(xié)會組織的聯(lián)合委員會JCPP組織了11個協(xié)會，對藥學服務和藥物管理方面的權(quán)威文獻進行了系統(tǒng)總結(jié)，最終達成共識，最終形成了一個以患者為中心的藥學服務流程框架（Pharmacists Patient Care Process）[6]，JCPP認為藥師專業(yè)服務的核心是以患者為中心的藥學服務實踐，通過與醫(yī)療團隊中的其他成員充分合作，達到患者用藥和醫(yī)療結(jié)局的最優(yōu)化。目前藥學服務已成為現(xiàn)代醫(yī)療體系中重要的組成部分。藥物服務涉及藥物供給、應用、咨詢、監(jiān)控等多個方面，既開展醫(yī)療領域中的藥學專業(yè)服務，也面向公眾提供用藥咨詢和藥品使用指導的社會性服務，以達到合理用藥之目的[7]。藥學服務的理念于20世紀90年代進入我國，已由最初的以藥物為中心發(fā)展到現(xiàn)在的以患者為中心，藥物使用的安全性和有效性顯著提升，有力維護了公眾健康，促進了醫(yī)療水平的提升[8]。

1 藥學服務和醫(yī)學、藥理學的關(guān)系

醫(yī)學的發(fā)展在于對疾病過程和表現(xiàn)認識的不斷深化，藥學的發(fā)展則側(cè)重于藥物的物理、化學屬性。但隨著科學的進步，醫(yī)學和藥學理論體系逐漸龐大，兩者逐漸分化，但醫(yī)學和藥學都是服務于人類的健康，目標的一體化使藥學必須服務醫(yī)學，藥學服務也應運而生。

藥學服務的基礎是藥理學，人類將治療疾病和藥物應用的知識系統(tǒng)化并加以總結(jié)，形成了現(xiàn)代藥理學，藥理學技術(shù)和知識是藥學服務的理論基礎，也是聯(lián)通藥學和醫(yī)學的橋梁，藥學服務要求藥師必須不僅具備扎實的藥理學理論知識，又能將之熟練靈活地應用到臨床工作中。

2 藥學服務的概念和重點

藥學服務（pharmaceutical care）是指在臨床工作中，臨床藥師依據(jù)藥理學基礎理論的指導，為醫(yī)生和患者提供藥學知識相關(guān)的咨詢、指導等服務，最大限度地發(fā)揮藥物作用、降低藥物的不良反應，提高患者生活質(zhì)量[9-10]。

藥學服務的重點是通過藥學專業(yè)活動，以期達到最佳的治療效果，彌補現(xiàn)代醫(yī)療體系中缺失的藥學知識[11]。具體工作包括：為醫(yī)生和患者選擇正確的藥物和劑型，合適的用藥方式，最佳的用藥劑量、服藥時間，正確的藥物配伍、聯(lián)合用藥和綜合治療方案，以及飲食和環(huán)境的配合等，通過監(jiān)護、詢證、調(diào)查、反饋等對患者全方位的關(guān)注，達到相關(guān)的技術(shù)保障。

3 針對不同重點疾病的藥學服務側(cè)重點不同

重點疾病即發(fā)病率高、嚴重危害健康且難以治愈的疾病，如惡性腫瘤、感染性疾病、心腦血管疾病、代謝病、老年病等。隨著科學的進步，尤其是藥學的發(fā)展，在重點疾病的藥物研發(fā)和藥物治療領域新的藥物和理論不斷推陳出新，如分子靶向治療藥物的應用、精準醫(yī)學概念等，對藥物的應用提出了更高的要求，藥學服務在臨床醫(yī)療中的已起到不可替代的作用。

3.1 感染性疾病治療的藥學服務抗菌藥物的誕生和發(fā)展開創(chuàng)了人類對抗疾病的新紀元，使人類在面對肺炎、肺結(jié)核、腸炎、腦膜炎、外傷等感染性疾病時不再束手無策。但是抗菌藥物的濫用以及由此引起的耐藥菌的產(chǎn)生已經(jīng)成為越來越嚴重的世界性醫(yī)學難題。我國作為抗菌藥物生產(chǎn)和使用大國，抗菌藥物濫用的問題尤為嚴重。據(jù)統(tǒng)計，我國2010年住院患者的抗菌藥物使用率高達68.9%，達同年國際平均水平的兩倍以上[12]。濫用抗菌藥物的直接結(jié)果就是大量耐藥菌的出現(xiàn)，如耐多種抗菌藥物的幽門螺旋桿菌[13]、耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的百日咳桿菌[14]、耐碳青霉素烯類抗菌藥物的K1型肺炎克雷白桿菌[15]，一項關(guān)于2010～2012年志賀菌對第三代頭孢菌素耐藥情況調(diào)查的文獻回顧顯示，志賀菌耐藥情況最嚴重的國家是越南、中國、伊朗，而歐美等發(fā)達國家在過去15年間，志賀菌耐藥率不足1%。耐藥細菌產(chǎn)生的主要原因是抗菌藥物被濫用、劑量不足和超劑量應用等不合理情況[16]。如果上述情況不能得到有效遏制，耐藥細菌的大量出現(xiàn)，人類終將面臨無藥可醫(yī)的窘境。

不合理的聯(lián)合用藥也是抗菌藥物不合理應用的主要情況，合適的藥物聯(lián)用可以增強療效?？s短療程，錯誤的藥物聯(lián)用則可能導致療效下降，甚至產(chǎn)生嚴重不良反應。如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與大環(huán)內(nèi)酯類合用，有拮抗作用，使療效降低[17]；頭孢菌素與強效利尿劑配伍時，可使頭孢菌素藥物的腎毒性明顯增加，引起腎功異常；鋁鎂類抗酸藥物可阻礙頭孢菌素藥物的吸收，導致療效下降[18]。通過臨床藥師提供的藥學服務，才能有效地實現(xiàn)合理的聯(lián)合用藥，避免藥源性疾病的發(fā)生。

國家衛(wèi)生計劃委員會于2011年正式頒布了?抗菌藥物用藥指南?，于2012年進一步頒布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[19]，以上述文件為導引，在全國醫(yī)院內(nèi)開展了針對抗菌藥物不合理應用的專項整治。在此專項整治中，臨床藥師的職能由單純按醫(yī)囑發(fā)藥，轉(zhuǎn)變?yōu)閼门R床藥學基礎知識，積極配合，監(jiān)督、指導醫(yī)師的合理用藥，并對抗菌藥物的不合理應用和不合理的聯(lián)合用藥等問題及時反饋。通過對全國65家大型綜合醫(yī)院的抗菌藥物使用情況調(diào)查顯示，從2010年到2014年，門診患者處方抗菌藥物使用率由35.3%下降至12.9%，住院患者抗菌藥物使用率由每百床每日的限定日劑量76.6下降至35.9[20]。上述強制性措施已初見成效，但也產(chǎn)生了新的不良應用抗菌藥物的結(jié)果，真正杜絕濫用抗菌藥物，仍有賴于醫(yī)生和患者對藥學知識的掌握程度和對合理用藥的理解，這就必然要求臨床藥師提供更專業(yè)、更全面的藥學服務。

臨床工作中既要反對濫用抗菌藥物，又要警惕片面宣傳濫用抗菌藥物危害引起的“抗菌藥物恐慌”。部分患者甚至醫(yī)生由于缺乏藥學知識，畏懼濫用抗菌藥物可能導致的不良后果，盲目決定不用抗菌藥物或擅自減少劑量、縮短療程，影響到患者治療的有效性，則可能引起病情加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因此臨床藥師在為醫(yī)生、患者提供抗菌藥物的臨床藥學服務時，必須普及“量效關(guān)系”等藥學常識，防治過猶不及。3.2惡性腫瘤治療的藥學服務惡性腫瘤因病因復雜、病情嚴重、易轉(zhuǎn)移復發(fā)、治愈率低，對人類的健康和生命安全構(gòu)成嚴重威脅，目前已成為人類死亡的第二大“殺手”[21]。目前公認針對腫瘤有效的治療方法由手術(shù)、放射治療、化學治療三種?；熓侵委煇盒阅[瘤的主要藥物治療手段，可提高腫瘤患者的治愈率，延長生存期。但是，由于化療藥物在殺傷腫瘤的同時，對正常的細胞和組織也會有明顯的毒性反應，并可能導致嚴重的毒副作用，因此化療藥物的選擇性非常有限。例如，長期應用環(huán)磷酰胺可能引起繼發(fā)性腫瘤，多柔比星具有心臟毒性，可引起心力衰竭，紫杉醇具有神經(jīng)毒性可能導致癲癇發(fā)作等等。同時，由于化療藥物毒性較大，在臨床應用和與其他藥物配伍時禁忌頗多，不合理的用法和聯(lián)用方案都可能降低藥物療效，甚至引起嚴重的毒副作用。例如厄洛替尼在酸性環(huán)境中吸收率高，因此應避免和雷尼替丁、泮托拉唑等抑酸藥物聯(lián)用。臨床藥師的積極介入，可明顯提高惡性腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量，應該與醫(yī)生和患者更多的溝通，以期及時發(fā)現(xiàn)和避免藥物之間的不良作用[22]。

惡性腫瘤治療的難題就是如何通過合理的藥物聯(lián)用，在不影響療效的前提下，最大限度的降低化療藥物的毒副作用，減輕患者痛苦，規(guī)避治療風險。而解決這一難題，需要深入研究化療藥物的作用機制和不良反應機制，才能找到既不影響藥物治療效果，又能減少不良反應的方法和保護性藥物。如化療藥物順鉑的細胞毒性作用是通過與DNA結(jié)合并損傷DNA實現(xiàn)的，但順鉑具有明顯的腎毒性，在臨床應用中受限頗多。藥學研究發(fā)現(xiàn)順鉑易于與帶負電荷的線粒體DNA結(jié)合，對核DNA不敏感，而線粒體DNA更不易修復，因此線粒體密集的腎近曲小管在化療中更易受損傷[23]，順鉑在有機陽離子轉(zhuǎn)運體OCT2協(xié)助下進入腎小管細胞，而抑制轉(zhuǎn)運蛋白活性，可以阻止順鉑在腎小管中濃集，減少順鉑的腎毒性，研究發(fā)現(xiàn)OCT2抑制劑西咪替丁在細胞學和動物實驗中均能有效地阻止順鉑在腎小管中匯集[24]。盡管西咪替丁作為順鉑化療保護劑應用于臨床還有許多問題尚未解決，如無法對抗順鉑的其他不良反應、影響紫杉醇等其他常用化療藥物的療效等[25]，但已為降低化療藥物的不良反應開拓了一條新的思路。通過對化療藥物代謝途徑、作用機制、毒性機制等藥學研究，有助于尋找到既不影響化療藥物療效又能顯著減低不良反應的保護劑，通過藥學服務，可以規(guī)避不合理化療藥物搭配的損害，發(fā)揮化療藥物的最大作用。

3.3 老年病、慢性病與藥學服務隨著老齡化社會的到來，心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞型肺疾病、骨關(guān)節(jié)病等老年病、慢性病的發(fā)病率逐年增高，嚴重威脅人類健康。老年病、慢性病有以下特征：①病情遷延不愈，需長期藥物治療，往往不需住院治療或僅需短期住院治療；②患者可同時罹患多種疾病，需同時服用多種藥物；③對治療的依從性明顯低于急性病患者和住院患者，而不當?shù)乃幬锎钆浜湾e誤的用藥方法均可導致不良事件的發(fā)生[26-27]。老年病、慢性病患者因長期患病，多習慣性用藥、經(jīng)驗性用藥，經(jīng)常忽略臨床醫(yī)師的囑托，同時不同專業(yè)醫(yī)師給的治療方案往往傾向于本專業(yè)疾病，不能對整個治療方案統(tǒng)籌兼顧，因此，對這類患者的藥學服務尤為重要，必須建立相對應的獨特模式通過及時合理的用藥指導和藥物不良作用監(jiān)控，減少藥物不良事件的發(fā)生率，保障藥物療效。我國安全用藥知識的社會普及率較低，尤其在老年群體中嚴重匱乏，所以老年病和慢性病的藥學服務重點是藥物的合理搭配和相互作用，以期解決長期用藥的安全問題。

藥物的相互作用主要表現(xiàn)為拮抗作用和協(xié)同作用，即聯(lián)合應用多種藥物聯(lián)合時，可使其中某種藥物的某項作用減弱或增強，進而影響藥物療效，甚至產(chǎn)生不良作用，危及患者健康。藥學服務除了在醫(yī)院內(nèi)進行必要的監(jiān)控，在醫(yī)患群體中普及藥學知識，促進對合理用藥的正確理解才是避免藥源性損害的基本措施。

4 藥學服務的重要性和發(fā)展方向

藥師是醫(yī)療團隊的重要組成部分，其作用有單純的遵醫(yī)囑分配藥物，過渡對醫(yī)院整體用藥的監(jiān)控，對醫(yī)療方案的主動參與。藥學服務對于整個醫(yī)療行業(yè)的作用也越來越顯著，已成為醫(yī)院服務的重要組成部分。我國許多綜合醫(yī)院借鑒國外的成功經(jīng)驗，藥師走出藥房，對臨床醫(yī)師和患者針對性的展開藥物咨詢、講座等專業(yè)性藥學服務，明顯增強了治療效果，減少了不良事件的發(fā)生，提升了患者對醫(yī)療服務的滿意度。

開展藥學服務，提高藥學服務水平，有賴于對藥物相互作用和作用機制的深入了解，通過藥學的發(fā)展和藥學知識的普及，尤其是臨床藥師藥學水平的全面提高將有效的促進整個藥物治療水平的提升。規(guī)范的藥學服務可使臨床藥師和臨床醫(yī)師、患者間產(chǎn)生良性互動，只有在三方的共同努力下，建立符合時代藥物，又具有中國特色的藥學服務體系，才能最大限度地發(fā)揮藥物的作用，避免不良事件的發(fā)生，維護公眾健康，促進醫(yī)療事業(yè)的進步。

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