化痰通腑法治療217例中風中臟腑痰熱腑實證的回顧性研究?

任麗娜，任晉婷，陳婷婷，賀忠延，孫 暢，王冬慧，孫明廣，謝穎楨△

(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100007;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

化痰通腑法治療217例中風中臟腑痰熱腑實證的回顧性研究?

任麗娜1，任晉婷2△，陳婷婷1，賀忠延1，孫 暢1，王冬慧1，孫明廣1，謝穎楨1△

(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100007;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

目的:通過化痰通腑法對中風中臟腑痰熱腑實證患者意識障礙、神經(jīng)功能缺損及相關證候影響的分析，研究痰熱腑實證及化痰通腑法在中風病病勢轉歸中的作用。方法:檢索東直門醫(yī)院信息中心1975年至2005年中風病案號從病案室獲取原始病案，嚴格遵照中風病和痰熱腑實證的診斷標準及本研究的納入和排除標準，遵循雙人雙錄交叉核對原則，將紙質(zhì)病案轉化為結構化電子數(shù)據(jù)，運用頻次統(tǒng)計和t檢驗分析通腑前后患者在意識狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損及火熱證、痰證的改變情況。結果:共得到中風中臟腑痰熱腑實病案217例72.81%的患者，其證候在發(fā)病72 h內(nèi)出現(xiàn)，化痰通腑法可使83.41%的患者腑氣通暢，58.5%的患者神志轉清，同時促進了意識恢復的速度，縮短了意識障礙持續(xù)時間，降低了火熱證、痰證程度，促使神經(jīng)功能恢復。結論:痰熱腑實證出現(xiàn)與中風病嚴重程度相關，化痰通腑法促使腑氣通暢、降濁解毒，減輕痰熱、痰火證的同時，對改善中風病意識及神經(jīng)功能缺損的病情有積極作用。腑氣通暢在中風病中占據(jù)重要地位，痰熱腑實證及化痰通腑使腑氣通暢對中風病預后轉歸有重要作用，提示中風病發(fā)生發(fā)展過程中腦與腸存在密切關聯(lián)。

中臟腑;痰熱腑實;化痰通腑;結構化數(shù)據(jù);回顧性分析

中風病患者尤其是中臟腑，除了典型的意識障礙外，較中經(jīng)絡在臨床更容易出現(xiàn)大便秘結腑氣不通現(xiàn)象。國外研究顯示，腦血管疾病患者并發(fā)便秘的發(fā)病率是30%～60%，而新發(fā)腦卒中中大便秘結不通現(xiàn)象高達55%［1－3］?！案瓕崱奔又嗉t、苔黃膩、脈弦滑就構成了“痰熱腑實證”。王永炎院士在上個世紀80年代首倡“化痰通腑法”治療痰熱腑實證，顯著提高了臨床治療效果［4］。并在研究中指出“腑實”是一個關鍵的處理環(huán)節(jié)［5］。為何腑氣通暢如此重要?從字面上理解，《說文解字》謂:“通，達也。”《漢語大詞典》中說:“通，連接、連通之義?！敝嗅t(yī)自古就認為氣機調(diào)暢對人體內(nèi)部運動極其重要，《黃帝內(nèi)經(jīng)》單“氣”字就出現(xiàn)了3000多次［6］。因此，腑氣的通暢很可能對中風病的發(fā)生發(fā)展及預后轉歸具有重大影響。本研究通過回顧近年東直門醫(yī)院運用化痰通腑法治療中風中臟腑的病案信息，重點探討腑氣通暢與否和重癥痰熱腑實患者臨床變化的相關性，為后續(xù)臨床研究提供參考。

1 方法

1.1 研究對象及來源

中風病中臟腑并具備痰熱腑實證的住院患者。通過醫(yī)院信息中心檢索平臺得到1975年1月1日至2005年12月31日東直門醫(yī)院病案室所有中風病患者的病案號，通過人工查閱篩選符合要求的研究病案。

1.2 納入標準

病案首頁中醫(yī)第一診斷為“中風?。信K腑”，西醫(yī)第一診斷為“腦梗塞”“腦出血”“腦血栓”等可判斷為腦血管病;急性期內(nèi)辨證屬痰熱腑實證;急性期內(nèi)均有可追述的病程記錄。

1.3 排除標準

手寫病案字跡潦草難以辨認;患者的意識障礙經(jīng)分析不是中風病引起;除外腦卒中、硬膜外損傷等其他疾病導致中風的患者。

1.4 診斷標準

中風病診斷采用國家科委攻關項目(85－919－02－01)“中風病證候?qū)W與臨床診斷的研究”課題組、國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》(二代標準)。腦卒中診斷標準參照2015年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組制定的《中國急性缺血性腦血管病防治指南2014》。痰熱腑實診斷標準:舌紅、苔黃膩或白膩，脈弦滑，便干便秘，或大便不通暢3 d以上一行，或兼具口氣臭穢、咳嗽咳痰、脘腹脹滿。由于痰熱臟腑實的判定主觀性較強，對于不確定的病案由腦病科3名主任醫(yī)師分別判斷后確定。

通腑的診斷:應用化痰通腑法后排出積糞，量多臭穢，黃膩苔漸化;或大便通下后，保持大便通暢，恢復排便常態(tài)或每日1次，或排便略稀每日2～3次。腑實暫除、腑氣未通的診斷:大便雖可暫下，但患者口氣臭穢、舌紅苔黃膩或黃厚膩、脈弦滑諸癥未有明顯改善，或伴有頭痛、頭暈昏沉、嗜睡，持續(xù)1～2周或更久;或大便通后腑實很快再結。

1.5 量表及療效判定標準

神經(jīng)功能缺損評分采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(The national institutes of health stroke scale，NIHSS)共12項，總分在0～42分之間。前3項是意識狀態(tài)描述，包括意識水平、意識水平提問及意識水平回答，總分0～7分，其他項神經(jīng)功能缺損在0 ～36分。意識狀態(tài)改善診斷標準:評分改變≥1分。

1.6 數(shù)據(jù)結構化設計及錄入

將中臟腑急性期(28 d)分6個時點［7］即1～3 d、3～6 d、7～10 d、11～14 d、15～21 d、22～28 d。數(shù)據(jù)錄入采用excel表格，錄入內(nèi)容包括患者基本信息(病案號、姓名、性別、年齡、既往史等)，本次發(fā)病的主訴、誘因，6個時點的中醫(yī)臨床四診信息和中西醫(yī)診斷及治療。

由培訓合格的研究生仔細翻閱原始紙質(zhì)病案，按納入排除標準電腦錄入研究病案，同時用NIHSS表評分6個時點，錄入數(shù)據(jù)后兩兩交叉核對無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫，同時掃描病案以備查閱、核對。

1.7 統(tǒng)計學方法

對數(shù)據(jù)清洗、處理、排除重復病歷號及改正邏輯明顯不正確的手誤。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻次和均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 基本情況

共得到中風病案1885例，中經(jīng)絡1519例(痰熱腑實490例)，中臟腑313例(痰熱腑實238例)，痰熱腑實證在中臟腑中所占比例更多。雙人交叉方式核對后排除信息不全21例，最終納入中臟腑痰熱腑實217例。經(jīng)數(shù)據(jù)清洗處理，病歷號重復但入院日期不同病案份在病歷號后冠以a、b以示區(qū)別，如2913a、2913b。

217例中風病案，其中缺血性130例，出血性83例，4例梗死合并出血。男性141例，女性76例;年齡32～92歲(67.35±11.08)，以冬季發(fā)病為主，既往有高血壓患者149例(66.66%)，其中III級高血壓107例(49.31%)，復中風78例(35.94%)，冠心病59例(27.19%)，糖尿病26例(11.98%)。頻次百分比小于10%的有房顫、肺炎、肺結核、肝炎、風心病、TIA、高脂血癥，其他既往史81例(37.33%)，以外科手術史為主。

所有患者入院后給予常規(guī)降顱壓、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡的支持治療，必要時給予控制感染、血壓、血糖等對癥治療。中藥注射液以清開靈注射液和丹參注射液為主，根據(jù)臨床辨證，中藥以化痰通腑湯為主，根據(jù)具體病情酌情加減?；窘M方:膽南星6～10 g，全栝樓15～30 g，大黃10～15 g(后下)，芒硝10～15 g(分沖)。

2.2 腑氣通暢和意識障礙變化情況

表1顯示，每時點新出現(xiàn)痰熱腑實證和腑氣通暢情況例數(shù)，痰熱腑實證共217例，72.81%(158/ 217)在第一時點出現(xiàn)，化痰通腑法可使83.41% (181/217)的患者在急性期內(nèi)腑氣通暢。通腑通暢和暫時通暢的發(fā)生在6個時點各有分布，76.96% (167/217)集中在前3個時點，5例患者腑氣在急性期內(nèi)始終未通。

表1 各時點出現(xiàn)痰熱腑實證、腑氣通暢情況例數(shù)

表2顯示，217例重癥中風病患者在應用化痰通腑湯后，意識障礙均有不同程度的變化，共有131例意識障礙轉神清，19例意識水平好轉，49例患者無明顯變化，18例因病情較重意識障礙程度加重。5例急性期腑氣始終不通，是痰熱腑實轉化為熱結傷陰，陰虛液枯，燥屎不行，但患者意識轉清或好轉，提示病情呈好轉趨勢，須改法為滋陰通便。

表2 腑氣通暢與否的意識障礙變化情況(例)

2.3 腑氣通暢與否的意識水平比較

表3顯示，根據(jù)患者在化痰通腑湯應用前后的腑氣通暢狀態(tài)，分為217例“不通狀態(tài)”和212例“通暢狀態(tài)”。與“不通狀態(tài)”比較，“通暢狀態(tài)”的“意識”得分好轉，NHISS總分明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。除外意識狀態(tài)的其他項神經(jīng)功能得分，“通暢狀態(tài)”較“不通狀態(tài)”也有所好轉，但差異無統(tǒng)計學意義(P= 0.092)。腑氣通暢后，患者的神經(jīng)功能評分呈好轉趨勢，其中意識狀態(tài)的改善情況貢獻度更大，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 腑氣通暢前后意識狀態(tài)和NHISS總分比較(±s)

表3 腑氣通暢前后意識狀態(tài)和NHISS總分比較(±s)

注:獨立t檢驗，與“不通狀態(tài)”比較:*P＜0.01，ΔP=0.092＞0.05

時 點 例數(shù) 意識狀態(tài) NHISS總分 除外意識狀態(tài)的神經(jīng)功能得分不通狀態(tài)217 2.43±2.24 12.75±5.67 10.24±4.30通暢狀態(tài) 212 1.66±2.02*11.17±5.67* 9.52±4.48Δ

2.4 腑氣通暢與否和意識障礙持續(xù)時間比較

表4顯示，212例腑氣通暢的患者中有127例意識轉清，其意識障礙持續(xù)時間在腑氣通暢前后比較，腑氣通暢后意識障礙持續(xù)時間明顯縮短，與腑氣不通時比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.000)。通腑后，縮短了意識障礙持續(xù)時間，且意識障礙的改善往往發(fā)生在腑氣通暢之后。

表4 通腑前后意識障礙持續(xù)時間、火熱、痰證評分比較(±s)

表4 通腑前后意識障礙持續(xù)時間、火熱、痰證評分比較(±s)

注:配對t檢驗，與“不通狀態(tài)”比較:*P＜0.000，＊＊P=0.016

2.5 腑氣通暢與否和火熱證、痰證程度相關性分析

表4顯示，痰熱腑實證是中風后氣機逆亂、痰熱壅結阻遏中焦所致，是中風急性期的主要證候，觀察化痰通腑前后痰熱腑實證的臨床癥狀變化意義重大?！巴〞碃顟B(tài)”火熱證評分與“不通狀態(tài)”火熱證評分比較，火熱程度緩解，配對t檢驗結果差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.000)?！巴〞碃顟B(tài)”痰證評分與“不通狀態(tài)”痰證評分比較，程度減輕，配對t檢驗結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.016＞0.01)?；馃嶙C、痰證在腑氣通暢之后均有好轉，火熱證程度改善明顯，痰證的變化無統(tǒng)計學意義。

3 結論

本次研究結果顯示，中臟腑痰熱腑實證的發(fā)病男女比例為2∶1，60歲以上中老年人多發(fā)，合并高血壓、中風、冠心病、糖尿病、房顫病者屬于高危人群，尤其高血壓III級人群。72.81%的痰熱腑實證在第1時點出現(xiàn)，應用化痰通腑湯后83.41%(181/217)的患者在急性期內(nèi)腑氣通暢，約14.29%(31/217)的患者腑氣通暢后會出現(xiàn)腑實暫除、腑氣再次不通的現(xiàn)象。

痰熱腑實證在中經(jīng)絡中占 32.26%(490/ 1519)，中臟腑中占76.04%(238/313)，痰熱腑實證出現(xiàn)與中風病嚴重程度呈正相關。腑氣通暢后，患者意識狀態(tài)明顯改善，其中58.5%(127/217)的患者神志轉清。化痰通腑法促使腑氣通暢，降濁解毒的同時，還可減輕痰熱、痰火證程度，對改善中風病意識及神經(jīng)功能缺損的病情具有積極作用。與以往研究結果相一致［8］。腑氣通暢在中風病中占據(jù)重要地位，一定程度上可以作為判別病情輕重的標準，對中風病預后轉歸有重要作用。

4 討論

4.1 中風后痰熱腑實證的形成及證候特征

臨床觀察腑實便秘在中風急性期，特別是從始發(fā)態(tài)(24～72 h)至發(fā)病1周不斷涌現(xiàn)。中風俗稱“痰火”，中風中臟腑后的腑實便秘同時可并見痰熱甚至風火諸證。中風痰熱腑實的形成為中風后氣機逆亂、痰熱蘊結中焦、氣機不暢腑實內(nèi)結所致。

痰熱腑實具有典型的證候特征，如大便數(shù)日未行，同時常伴有口氣臭穢、腹脹腹?jié)M以及惡心嘔吐、呃逆、納差、苔白厚或黃膩或黃褐膩苔、脈弦滑而大、口干口苦口澀，觸診可捫及腹中有燥屎數(shù)枚等癥，病情較重者還伴有痰聲漉漉、喉中痰鳴、痰涎壅盛或神志昏蒙、煩躁不安等痰熱內(nèi)蘊、痰熱擾心的證候。其中痰、熱與腑實證候如影隨形，腑實不通者不僅痰熱偏盛，而且風火證候亢盛、病情危重;痰熱腑實輕者，中風病情相對輕，故痰熱腑實與疾病嚴重程度密切相關。

4.2 化痰通腑法治療多樣化臨床演變與腑氣通暢的界定

臨床發(fā)現(xiàn)，痰熱腑實證經(jīng)化痰通腑治療效果不顯著者，可根據(jù)兼癥加用宣肺降氣或疏利氣機等法治療而獲效。

然而若無其他兼證運用化痰通腑法治療后，病人的證候演變依然呈現(xiàn)多樣化特點，其與疾病轉歸存在密切關系?；低ǜ委煾瓪馔〞澈?，在中經(jīng)絡患者中多見痰瘀阻絡證，病勢向愈;腑氣通暢，漸變?yōu)闅馓撗鰟t病勢趨于穩(wěn)定恢復狀況;若腑實暫除、腑氣未完全通暢，很快腑實再結則病情欠穩(wěn);有些患者腑氣雖然通暢，但痰熱痰火猶盛則病情較重，病勢纏綿;若腑氣通暢、陰液大傷則病情不穩(wěn)，應警惕復中;若化痰通腑治療后腑氣不通且風火更甚，或痰熱內(nèi)閉心竅則由腑及臟，病位加深;若腑氣不通，風火痰熱猖獗，往往變證叢生，病勢惡化［9］。

大量臨床觀察表明，腑氣通暢的界定不能僅僅依據(jù)化痰通腑后一次排便的有無，腑氣通暢與否與排便的質(zhì)量、排便后的氣機狀況密切相關。一般來說，在應用化痰通腑湯1～3劑后排出積糞量多臭穢，而后神志多由恍惚轉清、癱肢好轉、黃膩苔漸化;或大便通下后，保持大便略稀，次數(shù)在每日2～3次為宜，以上可認為腑氣得以通暢［10］。

4.3 化痰通腑改善中風病轉歸的證效機理初步分析

4.3.1 化痰通腑，降濁解毒 針對急性期中風病人及時恰當?shù)剡\用化痰通腑法，使糟粕濁毒之氣從下焦排出，可調(diào)動機體自身推陳致新抗病能力?？v觀全方，全栝樓清熱化痰理氣散結，膽南星息風化痰清熱，與全栝樓相配清熱化痰去中焦之濁邪;生大黃峻下熱結，蕩滌胃腸積滯通腑化濁;芒硝軟堅散結助大黃通腑導滯。四藥相配化痰熱、通腑氣，旨在使痰熱去、腑氣通、濁毒清，使疾病向愈。腑實通、痰熱持續(xù)盛者需要應用化痰通腑清熱，并同時應用大劑量清開靈、安宮牛黃丸等多渠道清熱解毒來改善預后?，F(xiàn)代研究顯示，此法可清除氨類、吲哚等腸道有害物質(zhì)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，抑制缺血區(qū)炎性反應，促進血腫吸收，調(diào)整血管通透性，促進神經(jīng)功能恢復，減輕神志障礙，使患者較易度過急性期，并起到排毒護腦的作用［10］。

4.3.2 腑氣通暢，氣機和降 痰熱腑實證的涌現(xiàn)，源于卒中后氣機逆亂、痰熱蘊結中焦。中焦腑實氣機不暢，反過來又可進一步影響升降出入。若遇中風患者大便不通，給予化痰通腑之劑后大便通暢，停藥后又出現(xiàn)大便秘結不通，通與不通在通腑劑應用之后反復發(fā)生，考慮患者肝疏泄失調(diào)而致少陽陽明合病。王永炎在“化痰通腑法治療中風病158例療效觀察”中［11］指出，中風患者大便得以通瀉后，常見黃苔或黃膩苔持續(xù)不退，應考慮少陽樞機不利、氣郁生熱的因素存在。若患者經(jīng)數(shù)次通腑瀉下后舌苔仍為膩苔、脈弦滑、大便干結，為少陽氣機不利而致，給予大柴胡湯疏理氣機后氣暢腑通，疾病向愈。這或許與通腑可降低機體應激狀態(tài)、預防和減輕應激性潰瘍和肺部感染、調(diào)整自主神經(jīng)功能紊亂有關。

4.3.3 腦腸關聯(lián)，通腑護腦 《素問·陰陽應象大論》:“清陽出上竅，濁陰出下竅。”卒中痰熱腑實形成后痰熱顯著，上擾清竅加重病情，患者容易由中經(jīng)絡轉向中臟腑，化痰通腑治療后腑氣通暢，痰熱減輕，又可以由中臟腑轉向中經(jīng)絡。本研究中臟腑患者痰熱腑實證的高發(fā)、痰熱腑實證出現(xiàn)與中風病嚴重程度呈正相關，腑氣通暢、意識改善、病情向愈的臨床效果顯示了腦腸之間的密切關聯(lián)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期痰熱腑實證的患者胃動素水平高于其他證型［12］，表明腦梗死急性期胃動素水平下降與痰熱腑實的形成有關，化痰通腑法治療急性期中風病可通過改善腦腸肽對胃腸道的調(diào)節(jié)功能，促進腸管運動與腸黏膜屏障修復。研究顯示，星萎承氣湯能有效降低缺血性中風痰熱腑實證血清Hs－CRP、TNF－α、NO、IL－6水平，推測其療效機制可能通過減輕腦缺血后炎癥損傷，從而發(fā)揮腦保護功能有關［13－15］。

5 不足和展望

本研究屬于回顧性研究，不足之處有以下幾點:一是根據(jù)病程記錄評估患者心理健康狀況可行性較低，而研究顯示卒中后抑郁發(fā)病率較高，抑郁焦慮心態(tài)會影響腑氣通暢及康復的療效;二是限于當時年代醫(yī)療水平和經(jīng)濟條件，部分患者的臨床診斷缺乏影像學支持;三是有關動物的腦腸相通機制研究提示［16］，便秘狀態(tài)下可引起腦的病理出現(xiàn)，這為腦腸相通理論提供了研究基礎，而當時的實驗室檢查缺少腦腸肽相關指標;四是無法追溯患者的遠期預后;五是研究為自身前后對照缺乏空白對照組，希望能在臨床研究中進一步證實。

總之，腑氣通暢對中風病人十分重要，在中風病的發(fā)生發(fā)展演變過程中占據(jù)重要地位，臨床治療要及時、恰當?shù)貞猛ǜ▉砀纳撇∏椴?。本病屬于多重因素致病，今后臨床研究內(nèi)容可以考慮將心理因素、雙重性分布的腦腸肽物質(zhì)指標加入并開展隨訪研究，進一步推進中風病的研究是當務之急。

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A Retrospective Study of Relieving Phlegm and Relaxing Bowel Method in the Treatment of 216 Cases of Heat-phlegm and Sthenic-fu Syndrome of Viscera Stroke

REN LI－na1，REN Jin－ting2△，CHEN Ting－ting1，HE Zhong－yan1，SUN Chang1，WANG Dong－h(huán)ui1，SUN Ming－guang1，Xie Ying－zhen1△
(1.Beijing University of Chinese Medicine Dongzhimen Hospital，Beijing 100007，China; 2.Chinese Medical Science and the Gate of Hospital，Beijing 100053，China)

Object:Study the affect through relieving phlegm and relaxing bowel method for stroke in patients with disturbance of consciousness of the viscera，neurologic deficits and phlegm heat relieving empirical related syndrome. Method:Retrieve dongzhimen hospital information center from 1975 to 2005 medical record number，a stroke，the original medical record was obtained from the record room，strictly comply with stroke and phlegm heat relieving empirical diagnostic criteria and the research including and exclusion criteria，follow the principle of double cross check the record，structured paper－based medical records can be converted to electronic data，using frequency statistics and t test to analyze on relieving patients before and after in the state of consciousness，neurologic deficits and the change of heat syndrome，phlegm syndrome.Results:Phlegm heat stroke in the viscera of relieving real medical record of 217 cases were received. 72.81%of the syndrome appear within 72 hours of the onset.Through relieving method can make the 83.41%of patients relieving FuQi obstructed.58.5%patients turn conscious，while the method promotes the speed of consciousness recovery，shorten the duration of disturbance of consciousness，reduce the degree of heat syndrome，phlegm syndrome，prompt neural functional recovery.Conclusion:Phlegm heat relieving empirical associated with stroke severity.Phlegm and relieving method prompted by relieving Qi flow，material detoxified，reduce phlegm heat and phlegm fire certificate at the same time，which can also have a positive effect on improving the awareness of stroke and neural function defect illness.Relieving Qi flow has an important role in the stroke，which can be used as a criterion of illness weight standard，playing an important role to the prognosis of stroke outcome.

Apoplexy involving zang and fu－viscera;Heat－phlegm and sthenic－fu syndrome;Purging fu－organ method;Structural data;Retrospective study

R255.2

A

1006－3250(2017)02－0226－04

2016－08－17

國家自然科學基金資助項目(81273693)

任晉婷，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中風病的臨床與研究。

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謝穎楨，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，Tel: 13701332982，E－mail:xyz_3191@aliyun.com。