腹腔鏡與開腹全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌的療效比較①

校智祥，趙 剛，唐元明

(蒲城縣醫(yī)院，陜西 渭南，715500)

·論 著·

腹腔鏡與開腹全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌的療效比較①

校智祥，趙 剛，唐元明

(蒲城縣醫(yī)院，陜西 渭南，715500)

目的：比較腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌的臨床療效。方法：回顧分析2009年5月至2011年5月全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療196例進展期胃癌患者的臨床資料，將患者分為腔鏡組(n=72)與開腹組(n=124)，腔鏡組行腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，開腹組行開腹全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，比較兩組患者臨床指標、并發(fā)癥發(fā)生情況及遠期生存率。結(jié)果：腔鏡組手術(shù)時間較開腹組顯著延長(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間等顯著優(yōu)于開腹組(P<0.05)，兩組術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)量、腫瘤遠近端切緣長度及住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，顯著低于開腹組的12.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在術(shù)后1年、3年、5年的無瘤生存率、總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌具有術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后遠期生存率與開腹手術(shù)相當。

胃腫瘤；胃切除術(shù)；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；淋巴結(jié)切除術(shù)；療效比較研究

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年隨著診療水平的不斷提高，其病死率較前略有下降[1]。中國是胃癌高發(fā)的國家之一，其發(fā)病率在惡性腫瘤中僅次于肺癌，而病死率位居第三位，同時早期胃癌患者的比例較低(僅約10%)、進展期胃癌患者多，具有治療效果差、病死率高及發(fā)病趨勢年輕化等特點[2]。手術(shù)是胃癌最為有效的治療方法，全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前臨床上廣泛認同與普及的進展期胃癌的主要手術(shù)方式之一。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌的臨床應(yīng)用越來越廣泛，且在腫瘤切除的完整性及淋巴結(jié)清掃程度方面與開腹手術(shù)無明顯差異，顯示了良好的臨床療效[3-4]。但由于腹腔鏡胃癌手術(shù)解剖層面多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)區(qū)的血液供應(yīng)豐富、區(qū)域淋巴結(jié)緊鄰胃周血管、胰腺及膽管等特點，對于腹腔鏡下全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)能否使進展期胃癌患者獲得較好的長期預(yù)后及遠期生存率，目前仍存有一定爭議[5]。為此筆者對比了近年本單位腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌的療效及遠期預(yù)后，以期為進展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)提供臨床價值參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年5月至2011年5月我院住院治療的196例進展期胃癌患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前上消化道造影、CT檢查及內(nèi)鏡證實為胃癌；(2)術(shù)后病理證實腫瘤浸潤至肌層或漿膜層，(3)術(shù)前未接受新輔助放化療；(4)手術(shù)方式為腹腔鏡下或開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；(5)腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移；(6)患者及其家屬對手術(shù)方案選擇知情并簽署同意書；(7)術(shù)后規(guī)律隨訪。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能不全；(2)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)出現(xiàn)融合或包繞重要血管：(3)腫瘤最大直徑超過10 cm或漿膜面受浸潤的面積大于10 cm2；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)術(shù)后隨訪不規(guī)律，早期失訪，隨訪資料不健全。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，其中采用腹腔鏡下全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)者為腔鏡組，行開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)者為開腹組。腔鏡組共72例，其中男42例，女30例，平均(53.67±11.25)歲；開腹組共124例，其中男71例，女53例，平均(55.23±10.67)歲。兩組患者的腫瘤部位、大小、分型、臨床分期等一般資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取仰臥位，選擇臍下緣穿刺作為腹腔鏡置入通道，同時選擇左、右腋前線肋緣處及左、右鎖骨中線肋緣下作為手術(shù)操作孔通道。建立CO2人工氣腹，壓力維持在13 mmHg。置入腹腔鏡及操作器械。剝離橫結(jié)腸系膜前葉及網(wǎng)膜至胰尾部，同時剝離胰腺被膜。夾斷胃網(wǎng)膜左血管后向上切斷脾胃韌帶，清掃脾門區(qū)并向上打開胃膈韌帶，自脾門區(qū)的胰腺上緣處逆行剝離，同時清掃遠端脾動脈旁淋巴結(jié)(圖1、圖2)。將右側(cè)網(wǎng)膜剝離至結(jié)腸肝曲，使胰頭部、十二指腸球部裸露后從根部夾斷胃網(wǎng)膜右血管，清掃第六組淋巴結(jié)(圖3、圖4)。游離十二指腸下緣及后緣，充分暴露十二指腸動脈，沿胃十二指腸動脈充分暴露胃右動脈，并使肝動脈的“拐彎處”裸化。充分暴露肝門區(qū)、小網(wǎng)膜區(qū)，切開小網(wǎng)膜囊后清掃12a組淋巴結(jié)(圖5)，沿肝總動脈方向剝離，并清掃腹腔動脈方向的鞘內(nèi)區(qū)域，從根部分別夾斷胃左動脈、胃左靜脈(圖6)，清掃其中的8、9、11p組淋巴結(jié)，指導(dǎo)與左側(cè)脾動脈旁清掃處會合，待清掃完圍腹腔干區(qū)域后游離胃后壁。后壁游離后切開膈肌、肝胃韌帶，并游離賁門部、小彎側(cè)，切斷迷走神經(jīng)后充分游離下段食管5 cm。于劍突下腹部做6～8 cm長的小切口，閉合切斷十二指腸球部以下部分，用荷包鉗切斷食管下段，將標本取出后按常規(guī)行“P”袢式消化道重建。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間(指恢復(fù)進食的時間)、腫瘤遠近端切緣的長度、住院時間及住院費用等。(2)并發(fā)癥情況：包括吻合口狹窄、水腫、出血、吻合口瘺及切口感染、腸梗阻、肺部感染等發(fā)生情況。(3)術(shù)后3年內(nèi)每隔3～6個月，之后每隔半年對患者進行一次隨訪復(fù)查，內(nèi)容包括上消化道造影、CT檢查、胃鏡及相關(guān)腫瘤標志物，記錄患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況、術(shù)后無瘤生存時間及總生存時間。復(fù)發(fā)定義為存在惡心嘔吐、嘔血黑便及腹痛等消化道方面的癥狀，并在原發(fā)胃癌瘤床及其附近的淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)腫瘤存在。

2 結(jié) 果

腔鏡組手術(shù)時間較開腹組顯著延長(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間優(yōu)于開腹組(P<0.05)，兩組術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)量、腫瘤遠近端切緣長度及住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。腔鏡組術(shù)后發(fā)生1例吻合口出血、1例吻合口狹窄，開腹組術(shù)后發(fā)生吻合口出血、狹窄及腸梗阻各3例，吻合口水腫、切口感染、肺部感染各2例，吻合口瘺1例。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，顯著低于開腹組的12.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均隨訪5年以上，平均隨訪(5.12±1.22)年，隨訪終點為出現(xiàn)死亡。兩組患者術(shù)后1年、3年、5年無瘤生存率、總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

圖1 離斷胃結(jié)腸韌帶 圖2 離斷胃網(wǎng)膜左血管

圖3 清掃第4組淋巴結(jié) 圖4 顯露胃網(wǎng)膜右血管

圖5 清掃第12組淋巴結(jié) 圖6 離斷胃左動脈

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女腫瘤部位(n)胃底胃體胃竇腫瘤大小(n)<2cm2～5cm>5cmBorrmann分型(n)ⅠⅡⅢⅥ腔鏡組7253.67±11.254230151542525422225196開腹組12455.23±10.6771533128659457036403810t/χ2值2.181.862.350.431.24P值0.180.430.140.480.28

續(xù)表1

組別TNM分期(n)ⅠⅡaⅡbⅢ病理組織分型(n)高分化中分化低分化合并癥(n)高血壓糖尿病腔鏡組62425171224361210開腹組154144242045592018t/χ2值0.840.411.460.89P值0.370.520.210.34

組別手術(shù)時間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)淋巴結(jié)數(shù)量(n)排氣時間(t/d)胃腸功能恢復(fù)時間(t/h)近切緣(l/cm)遠切緣(l/cm)住院時間(t/d)住院費用(元)腔鏡組243.2±31.2368.53±22.1525.52±3.312.91±0.6852.31±10.626.42±0.975.13±1.2510.24±3.242.76±0.52開腹組193.21±26.49131.44±20.1627.12±3.123.82±0.7762.14±10.346.81±1.115.43±1.2214.49±3.562.53±0.55t/χ2值4.534.481.255.213.011.331.102.880.85P值<0.001<0.0010.234<0.0010.0030.1860.1930.0060.421

表3 兩組患者遠期生存率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)術(shù)后1年無瘤生存率總生存率術(shù)后3年無瘤生存率總生存率術(shù)后5年(n)無瘤生存率總生存率腔鏡組7254(75.0)67(93.0)21(29.2)37(51.4)8(11.1)22(32.0)開腹組12497(78.2)115(95.2)43(34.7)70(55.1)16(12.9)44(35.5)χ2值1.220.850.510.490.0720.45P值0.280.340.420.510.680.49

3 討 論

腹腔鏡早期胃癌手術(shù)的近期與遠期根治性臨床效果目前已得到學(xué)術(shù)界的公認。不同于早期胃癌，腹腔鏡下進展期胃癌根治術(shù)，尤其全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是研究的熱點，也是爭議的焦點。對于腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌的安全性及器械操作能否增加癌細胞脫落后的種植轉(zhuǎn)移風險，一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點。雖然多項單中心的回顧性研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療較早期的進展期胃癌，在腫瘤切除的完整性、切除范圍及淋巴結(jié)清掃方面與開腹手術(shù)相比并無顯著性差異[6]。但由于迄今為止并無多中心的前瞻性隨機對照研究結(jié)果的支持，部分學(xué)者對腹腔鏡治療進展期胃癌的優(yōu)越性保持相當謹慎的態(tài)度[7]。

本研究結(jié)果顯示，對于進展期胃癌患者，腹腔鏡手術(shù)出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間等指標均顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，這一結(jié)果與既往多數(shù)研究一致[8]。腹腔鏡的諸多優(yōu)勢考慮與以下因素有關(guān)：(1)腹腔鏡手術(shù)視野可放大至4倍以上，因此具有良好的視覺效果，利于病灶的清除及淋巴結(jié)的徹底清掃，同時還能避免開腹手術(shù)引起的副損傷[9]。(2)腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用的超聲刀具有良好的止血效果，有助于術(shù)野保持清晰，術(shù)中出血較少。同時超聲刀的凝固作用還具有熱損傷較小、對周圍組織損傷程度輕等特點，術(shù)中對腸道刺激較小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快。(3)腹腔鏡手術(shù)的切口相較開腹手術(shù)密閉，因此在術(shù)中出血量及術(shù)后血常規(guī)、生化指標、切口愈合情況等多方面具有優(yōu)勢[10]。但腹腔鏡組的手術(shù)時間顯著長于開腹組，這主要由于在剝離橫結(jié)腸系膜的前葉、清掃淋巴結(jié)及食管空腸進行吻合等操作時耗時較多，但手術(shù)時間的延長并未對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，因而仍在可控范圍內(nèi)。對于進展期胃癌患者，淋巴結(jié)的徹底清掃是判斷胃癌根治效果的重要指標，淋巴結(jié)清掃數(shù)量則是評估淋巴結(jié)清掃徹底性的重要指標之一。本研究中，腹腔鏡組淋巴結(jié)數(shù)量略低于開腹組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。曹宏泰等[3]通過綜合5篇關(guān)于腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的研究進行meta分析，認為腹腔鏡與開腹手術(shù)治療進展期胃癌在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.89，95%CI=-1.98～3.76，P=0.54)，表明腹腔鏡下全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在淋巴結(jié)清掃的徹底性方面與開腹手術(shù)相當。

術(shù)后并發(fā)癥是評價手術(shù)安全性的重要指標之一。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下胃癌手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率隨手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累而呈下降趨勢。如日本內(nèi)鏡協(xié)會第7、第8、第9次全國調(diào)查[11]顯示，其腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)的病例數(shù)不斷增加(2 671例、3 792例與6 615例)，而手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率卻逐年降低(3.5%、1.9%、1.7%)，表明腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)的安全性正在不斷提高。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)。毛婧等[12]綜合國內(nèi)5項研究結(jié)果證實，進展期胃癌患者行腹腔鏡下根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠低于開腹手術(shù)(OR=0.26，95%CI:0.14～0.51，P<0.001)，因此從并發(fā)癥的角度上認為腹腔鏡下全胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌具有一定的安全性。

目前關(guān)于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)爭議最多的就是遠期療效。部分學(xué)者認為腹腔鏡下手術(shù)由于難以達到徹底根治的目的，因此在遠期生存率方面可能存在一定的短板。術(shù)后5年生存率(無瘤生存率或總生存率)是評估患者手術(shù)后遠期療效的重要指標。有學(xué)者[13-14]通過對進展期胃癌術(shù)后的長期隨訪研究證實，腹腔鏡與開腹全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在術(shù)后1年、3年、5年無瘤生存率與總生存率方面并無明顯差異。本研究通過隨訪也認為，腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌術(shù)后1年、3年、5年的無瘤生存率、總生存率與開腹手術(shù)并無顯著差異。與上述研究的不同之處在于，本組病例隨訪時間均較長(超過5年)，而上述研究的隨訪時間約為3年，隨訪時間的延長更能體現(xiàn)本研究結(jié)果的可靠性。因此腹腔鏡下手術(shù)并未增加進展期胃癌的復(fù)發(fā)風險，對進展期胃癌的遠期療效與開腹手術(shù)相當。但本研究與既往多數(shù)研究類似，均為回顧性研究，且隨訪時間短、病例數(shù)不足，因此其遠期療效仍需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機臨床對照試驗證實。

從本研究結(jié)果看，腹腔鏡下全胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在進展期胃癌中具有諸多優(yōu)越性，但不容忽視的是腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的腫瘤細胞種植問題。雖然有研究[15]認為，腹腔鏡手術(shù)的腹腔種植轉(zhuǎn)移率、切口種植轉(zhuǎn)移率與開腹手術(shù)并無統(tǒng)計學(xué)差異，但為了避免術(shù)中腫瘤細胞的種植轉(zhuǎn)移，根據(jù)筆者經(jīng)驗腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)注意：(1)術(shù)中避免套管旁漏氣，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)從套管內(nèi)放出CO2氣體；(2)如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹水應(yīng)盡早吸凈，而對于漿膜層受到廣泛侵犯的病灶其表面應(yīng)噴灑醫(yī)用膠進行隔離，盡量避免器械接觸腫瘤；(3)切斷胃時應(yīng)徹底沖洗胃腔后方能進行，取出瘤體時使用切口保護套保護腹壁切口；(4)手術(shù)結(jié)束前盡可能用溫水沖洗或化療藥物浸泡盆腔。

綜上所述，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌具有術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后遠期生存率方面并無顯著差異。因此腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進展期胃癌是安全、有效的。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，仍需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機臨床對照試驗證實。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Comparisons of clinical efficacy between laparoscopic and open total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection for patients with advanced gastric carcinoma

XIAOZhi-xiang,ZHAOGang,TANGYuan-ming.

DepartmentofGeneralSurgery,PuchengHospital,Weinan715500，China

Objective:To compare the clinical efficacy between laparoscopic and open total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection for patients with advanced gastric carcinoma.Methods:Clinical data of 196 patients with advanced gastric carcinoma treated by total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection from May 2009 to May 2011 were retrospectively analyzed.They were divided into laparoscopic group (n=72) and open group (n=124),laparoscopic group underwent laparoscopic total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection and open group underwent open total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection.The clinical index,complications and long-term survival rate of the two groups were compared.Results:The operative time in laparoscopic group was significantly longer than that in open group (P<0.05),and the intraoperative blood loss,first exhaust time,recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time in laparoscopic group were significantly less than those in open group (P<0.05).No statistically significant differences in the number of lymph nodes,tumor proximal and distal margin and hospitalization cost between two groups were found.The postoperative complication rate in laparoscopic group was 2.8%,which was lower than that in open group (12.9%,P<0.05).There were no significant differences in tumor free survival rate and overall survival rate after 1 year,3 years and 5 years between the two groups (P>0.05).Conclusions:Compared with open surgery,laparoscopic total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection for patients with advanced gastric carcinoma has characteristics of faster recovery,fewer complications,and no statistically significant difference in the number of harvested lymph nodes and long-term survival rate.

Stomach neoplasms;Gastrectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Lymph node excision;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)01-0053-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.053

R735.2

A

2016-10-09)

①*作者簡介：校智祥(1971—)男，陜西省渭南市蒲城縣醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤方面的研究。