樂山市單病種醫(yī)保付費(fèi)管理現(xiàn)狀分析

章松

樂山市自2006年起探索實(shí)施以總額限價形式的單病種付費(fèi)方式管理，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、減輕個人負(fù)擔(dān)、確?；踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運(yùn)行發(fā)揮了積極的作用，單病種限價管理也成為綜合付費(fèi)改革方式之一。但單病種限價管理政策多年來未做調(diào)整，在保障參保人員待遇水平逐步提高，以及與當(dāng)前新醫(yī)改要求等方面存在較大差距。

一、單病種付費(fèi)管理實(shí)施情況

樂山市自2006年9月開始對白內(nèi)障人工晶體置換術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)、鼻中隔偏曲手術(shù)和聲帶息肉摘除術(shù)等4種常見手術(shù)治療實(shí)行最高限價管理；2009年2月在上述疾病基礎(chǔ)上增加了擇期腹腔鏡膽囊摘除術(shù)、擇期單純膽囊摘除術(shù)、正常妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)、正常生產(chǎn)（分娩）、擇期單側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器、冠狀動脈支架手術(shù)等的最高限價。

按基本醫(yī)療保險分布情況。2016年市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)院共結(jié)算上述單病種疾病32116人次，占全市住院結(jié)算人次的5.06%。其中居民醫(yī)保結(jié)算26757人次；發(fā)生住院費(fèi)用18545.2萬元,占全市住院總費(fèi)用的5.89%，其中居民醫(yī)保單病種發(fā)生住院費(fèi)用1.39億元。

按病種分布情況。職工醫(yī)保單病種結(jié)算前三位的病種為白內(nèi)障人工晶體置換術(shù)、擇期腹腔鏡膽囊摘除術(shù)、正常妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)；居民醫(yī)保前三位的疾病為正常妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)、正常生產(chǎn)（分娩）、白內(nèi)障人工晶體置換術(shù)。

按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分布情況。2016年單病結(jié)算人次三級、二級、一級或未定級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別占55%、38%、5%、2%；三級醫(yī)院和二級醫(yī)院占全部單病種結(jié)算的93%，為主要執(zhí)行單病種結(jié)算政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人待遇報銷情況。全年發(fā)生單病種限價費(fèi)用共報銷統(tǒng)籌基金5520.2萬元，占全市住院統(tǒng)籌報銷資金的3.4%，實(shí)際報銷比為29.7%。其中，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保實(shí)際報銷比分別為28.5%、39.9%；政策范圍報銷比例分別為41.23%、49.4%，與醫(yī)改目標(biāo)要求的75%分別相差34、25個百分點(diǎn)。

均次住院費(fèi)用情況。均次住院費(fèi)用超限價總金額為8256.4萬元，占參保人員住院自付金額的66.1%。若剔除超限價金額，實(shí)際報銷比將達(dá)到53.7%，參保人住院均次住院自付金額減少2570.8元。

二、單病種付費(fèi)管理主要成效

單病種臨床路徑可幫助患者及家屬對醫(yī)護(hù)詳細(xì)過程和時間安排有清晰的認(rèn)識，從而積極自覺配合和主動監(jiān)督醫(yī)院工作，增強(qiáng)醫(yī)患之間的交流及溝通，提高其滿意率。單病種患者由入院到出院均以此模式來接受治療，可達(dá)到縮短住院床日、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金的目標(biāo)，為患者提供高效率、高水準(zhǔn)、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的單病種診療程序，保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定的時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)并達(dá)到預(yù)期醫(yī)療效果，減少不必要、不合理診療行為，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療資源的有效應(yīng)用，控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。

推行單病種質(zhì)量管理手段，可有效優(yōu)化臨床路徑，使得醫(yī)療服務(wù)流程更規(guī)范、有效，進(jìn)而便于醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫進(jìn)行管理，保障了醫(yī)療護(hù)理工作順利實(shí)施。

三、存在的主要問題

一是部分病種的定額標(biāo)準(zhǔn)過低，未及時進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)院執(zhí)行困難；二是由于單病種實(shí)行最高限價，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益空間狹小，醫(yī)院和醫(yī)生對此大都不積極，甚至出現(xiàn)將超過控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員的現(xiàn)象；三是部分醫(yī)院未按臨床路徑執(zhí)行；四是費(fèi)用普遍超限造成病人負(fù)擔(dān)過重，影響待遇支付水平。

四、對推行單病種付費(fèi)管理的建議

積極完善政策，推進(jìn)按病種收付費(fèi)改革。根據(jù)醫(yī)改目標(biāo)要求，建立談判協(xié)商機(jī)制，將單病種限價管理納入按病種收費(fèi)付費(fèi)改革范圍，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”均能接受的限價管理和調(diào)整政策，適當(dāng)提高待遇水平，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

加大宣傳力度，提高單病種限價政策的知曉度。醫(yī)保工作人員應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，通過醫(yī)保政策與醫(yī)療診治的結(jié)合減少參保人不合理、不必要的支出。同時，通過宣傳也使廣大患者及家屬充分理解政策，充分信任和理解醫(yī)務(wù)人員，積極配合治療。

加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行單病種管理政策。每個病種的費(fèi)用即患者從入院到出院整個過程中發(fā)生的各類診治費(fèi)用之和，在已作出規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不得再以任何名義向患者收取費(fèi)用?！俺鈨?nèi)容”部分的費(fèi)用依據(jù)醫(yī)保政策的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行單獨(dú)核報。嚴(yán)禁醫(yī)院變相增加患者的自費(fèi)費(fèi)用。

完善信息系統(tǒng)，實(shí)施醫(yī)療保險全程實(shí)時監(jiān)控。靈活利用現(xiàn)代信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院院管系統(tǒng)的對接，實(shí)時監(jiān)控醫(yī)保政策執(zhí)行情況，強(qiáng)化對病種費(fèi)用變化、醫(yī)療效率、診療質(zhì)量的監(jiān)督和評估。