椎體次全切除術(shù)加鈦籠植入治療陳舊性下頸椎骨折脫位

崔 巖，吳艷剛，劉艷梅

·短篇論著·

椎體次全切除術(shù)加鈦籠植入治療陳舊性下頸椎骨折脫位

崔 巖，吳艷剛，劉艷梅

目的 探討椎體次全切除術(shù)加鈦籠植入治療陳舊性下頸椎骨折脫位的效果。方法 回顧性分析2006年1月～2014年1月應用前路椎體次全切除術(shù)、椎體間鈦籠植入(自體骨填充植骨)、鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的37例陳舊性下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者的臨床資料，男性25例，女性12例；年齡19～61歲，平均42歲。術(shù)前脊髓功能狀況(JOA評分)：完全性損傷8例，平均JOA評分1分；不完全性損傷29例，平均JOA評分5分。結(jié)果 平均隨訪14個月，椎間高度和生理曲度獲得良好重建，無鈦板、螺釘松動斷裂并發(fā)癥。不完全性脊髓損傷患者的神經(jīng)功能獲明顯改善(平均JOA評分從5分提高至13分),完全性脊髓損傷患者獲得損傷平面神經(jīng)根功能的改善。結(jié)論 采用前路椎體次全切除術(shù)加鈦籠植入治療陳舊性下頸椎骨折脫位具有脊髓減壓充分、有效恢復頸椎序列和生理曲度、獲得即刻和永久的穩(wěn)定性、促進神經(jīng)功能恢復等特點。

頸椎骨折； 脊髓損傷； 脫位； 切除術(shù)； 鈦籠

陳舊性下頸椎骨折脫位臨床并不少見，大多數(shù)伴有不同程度的脊髓和神經(jīng)根的損傷。由于脫位狀態(tài)的持續(xù)存在，以及損傷節(jié)段存在的明顯不穩(wěn)定，導致脊髓遭受持續(xù)靜態(tài)和動態(tài)壓迫，進一步加重脊髓損傷。由于復位困難，治療原則以徹底減壓、重建頸椎穩(wěn)定為主，同時盡可能恢復頸椎的生理曲線。本文報告2006年1月～2014年1月應用前路椎體次全切除術(shù)加鈦籠(強生公司)植入治療陳舊性下頸椎骨折脫位患者的治療結(jié)果，探討此類損傷的手術(shù)方式選擇及效果。

臨床資料

1 一般資料

本組37例，男性25例，女性12例；年齡19～61歲，平均42歲。高處墜落傷14例，重物砸傷13例，道路交通傷10例。受傷至手術(shù)時間4～13周，平均7周。術(shù)前脊髓功能狀況(JOA評分)：完全性損傷8例，平均JOA評分1分；不完全性損傷29例，平均JOA評分5分。6例傷后4～6周曾經(jīng)恢復至9分，但術(shù)前又降至6分。

2 影像學檢查

頸椎X線片顯示C4～5脫位9例、C5～6脫位15例、C6～7脫位13例，有16例存在不同程度下位椎體前上緣的骨折。所有病例均存在椎前軟組織影增厚，脫位節(jié)段向后成角畸形，后凸節(jié)段Cobb角15°～29°。本組均行CT平掃和三維重建檢查，對于C6～7節(jié)段的脫位，X線片常常顯示困難，CT三維重建可清晰顯示脫位節(jié)段的情況。10例單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖伴上關(guān)節(jié)突骨折，4例雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，23例雙側(cè)椎弓骨折。本組37例均接受了MRI檢查，可見脊髓血腫、囊性變，脫位節(jié)段的椎間盤組織向后突出以及下位椎體對脊髓的壓迫。

3 手術(shù)方法(以C5～6脫位為例)

采用全身麻醉，頸部盡量后伸。頸前入路顯露脫位的椎體節(jié)段，首先切除C5～6節(jié)段椎間盤以及C6～7節(jié)段椎間盤，同時松解脫位的C5～6節(jié)段兩側(cè)的頸長肌。使用椎間隙撐開鉗將C5～6椎間隙撐開以減少后凸角度，將Caspar撐開器螺釘垂直于椎體表面固定于C5和C7椎體，安放Caspar撐開器同時逐漸撐開恢復椎體間高度，借助于撐開器的力量可以使固定于C5椎體上的螺釘逐漸平行于C7的螺釘，以達到部分矯正后凸畸形的效果。在雙側(cè)頸長肌之間切除壓迫脊髓的C6椎體， 進一步撐開使C5和C7椎體終板平行從而達到恢復頸椎序列的目的。C型臂X線機透視確認滿意后，刮除C5下終板及C7上終板軟骨，取適當高度的鈦籠填充自體骨(切除的椎體)后植入，頸椎前方帶鎖鈦板固定。創(chuàng)口內(nèi)放置引流。術(shù)后圍領(lǐng)固定6周。

結(jié) 果

本組平均隨訪14個月(7～33個月)。平均手術(shù)時間(2.0±0.5)h，平均出血(300±50)mL；無切口感染及神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。最后隨訪時X線檢查脫位節(jié)段的椎體間高度、頸椎總體曲度及損傷節(jié)段的穩(wěn)定性維持良好。手術(shù)中有7例雙側(cè)或單側(cè)小關(guān)節(jié)突脫位前路牽引撬撥無法復位，后路切開復位后再行前路手術(shù)。后凸畸形矯正滿意，后凸節(jié)段Cobb角為-2°～0°。

8例術(shù)前顯示脊髓完全性損傷的患者中有2例在術(shù)后1個月時損傷平面的根性癥狀(包括上肢的疼痛、麻木、痛覺過敏)消失、6例明顯緩解，但是脊髓功能無恢復，平均JOA評分1.8分。這8例患者術(shù)后半年MRI檢查顯示損傷節(jié)段脊髓有囊性改變、同時出現(xiàn)脊髓萎縮。其余29例脊髓不完全性損傷患者中有16例在術(shù)后1個月時上肢根性癥狀消失、12例明顯緩解、1例無變化。感覺障礙平面平均下降2個椎節(jié)，上肢肌力平均增加2級，下肢肌力平均增加1.5級。術(shù)后半年MRI檢查損傷節(jié)段脊髓有囊性改變，但未出現(xiàn)明顯脊髓萎縮征象。

最終隨訪時術(shù)前完全性脊髓損傷的8例損傷平面以下仍然無感覺和運動功能的恢復，但是損傷平面的根性癥狀大部分緩解；術(shù)前不完全性損傷的29例均有不同程度的感覺和運動功能恢復，平均JOA評分13分。

討 論

頸椎骨折脫位的治療原則為恢復頸椎序列、解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎。在處理具體病例時必須根據(jù)其具體的病理特點選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式。根據(jù)本組病例資料分析，陳舊性下頸椎骨折脫位的病理特點具有以下特殊之處。

(1)損傷節(jié)段瘢痕愈合。本組所有病例均存在椎前軟組織影增厚，脫位節(jié)段向后成角畸形，提示受到嚴重損傷的前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤、棘間韌帶、項韌帶已經(jīng)形成瘢痕粘連，使脫位的節(jié)段相對固定。脊髓和神經(jīng)根受到來自脫位節(jié)段下位椎體持續(xù)的“靜態(tài)性壓迫”(圖1a、d)。

(2)損傷節(jié)段存在持續(xù)性不穩(wěn)定。本組25例術(shù)前過屈過伸側(cè)位片顯示損傷節(jié)段存在不穩(wěn)定，但是不能自行復位，提示瘢痕組織缺乏足夠的強度，導致?lián)p傷節(jié)段的不穩(wěn)定，脊髓和神經(jīng)根不斷受到來自處于脫位狀態(tài)下的椎體和椎板的微小沖擊，即“動態(tài)性壓迫”(圖1b、c)。

(3)瘢痕占據(jù)空間造成牽引復位困難。由于小關(guān)節(jié)和椎體持續(xù)處于脫位狀態(tài)，關(guān)節(jié)突和椎體原來所處的解剖位置被硬化攣縮的瘢痕組織所填充，因此閉合復位非常困難。雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖以及部分單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖因軟組織嵌壓等因素，術(shù)中撬撥復位較困難，采用后路切開復位，再行前路手術(shù)。頸椎脫位關(guān)節(jié)突交鎖在前路復位過程中動作一定要輕柔，在屈曲牽引下復位，避免進一步加重脊髓損傷。同時復位前要仔細閱讀頸椎MRI，了解椎間盤情況。

(4)創(chuàng)傷性脊髓病。脊髓和神經(jīng)根持續(xù)受到靜態(tài)和動態(tài)性壓迫，同時，由于下位椎體和突出的椎間盤組織將脊髓頂向后方，脊髓處于明顯牽張狀態(tài)，呈弓狀后凸并處于高張力狀態(tài)(圖1e)。脊髓實質(zhì)以及營養(yǎng)血管包括脊前動脈、根動脈和冠狀動脈環(huán)等均受到牽拉和擠壓，導致脊髓的血運和脊髓前角細胞受到進一步損害，加上節(jié)段性不穩(wěn)定造成的創(chuàng)傷性炎癥反應，導致一些不完全性脊髓損傷的患者出現(xiàn)損傷后期脊髓功能再次惡化的現(xiàn)象，即發(fā)生創(chuàng)傷性脊髓病。本組有6例出現(xiàn)了損傷后期脊髓損害再加重的表現(xiàn)，影像學檢查顯示脫位節(jié)段存在不穩(wěn)定，MRI顯示脊髓有長T1和長T2信號改變。由于脊髓被擠向后方，還可能受到來自黃韌帶的壓迫(圖1e)。

由于陳舊性頸椎骨折脫位的上述特點，因此治療原則應當以強調(diào)徹底減壓和穩(wěn)定為主，不必追求絕對的解剖復位。減壓主要是通過切除直接壓迫脊髓和神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)，在徹底減壓的前提之下盡可能恢復頸椎的序列[1]。

前路減壓、椎間盤切除或椎體次全切除、椎體間植骨或大塊植骨(鈦籠植入)、鈦板內(nèi)固定，此種術(shù)式強調(diào)徹底減壓、恢復椎體間高度、重建穩(wěn)定及頸椎序列關(guān)系。手術(shù)中切除脫位節(jié)段損傷的椎間盤組織以及壓迫脊髓的椎體就可以直接、徹底地解除脊髓前方的壓迫，恢復椎管與脊髓相容的立體形態(tài)及椎管容量(圖1f)，使脊髓前移，有效緩解脊髓受到的牽張，幫助脊髓由弓狀的高張力狀態(tài)恢復到正常狀態(tài)，徹底消除脊髓實質(zhì)以及營養(yǎng)血管受到的牽拉和擠壓；在恢復脊髓血運的同時也緩解了來自于后方椎板的壓迫，使脊髓獲得充分減壓(圖1g)，是頸椎損傷最常用的手術(shù)[2-3]。借助于Caspar撐開器螺釘在矢狀面上的旋轉(zhuǎn)和撐開，可以基本上糾正后凸畸形、擴大椎間孔，使神經(jīng)根也獲得減壓。應用鈦籠自體植骨可以有效地恢復椎間高度，同時又具有良好的支撐作用，借助于前路鈦板固定可獲得即刻的前柱和部分中柱的穩(wěn)定性[4]。將切除的椎體松質(zhì)骨裝入鈦籠內(nèi)進行椎體間植骨，可以免除髂骨取骨，減少手術(shù)創(chuàng)傷。有文獻報道在切取自體髂骨植骨時，可有20%～30%發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥，包括出血、感染、神經(jīng)損傷、腹內(nèi)容物疝形成、髂嵴骨折和供區(qū)慢性疼痛等[5]。本組部分病例在隨訪時進行了CT檢查，證實鈦籠內(nèi)植骨已經(jīng)愈合(圖1h)。文獻報道采用自體椎體骨填入鈦籠內(nèi)重建頸椎穩(wěn)定可以獲得良好骨性愈合[6]，鈦籠植骨能提供松質(zhì)骨與椎體間的充分接觸而達到多方位的融合，融合率與腓骨植骨融合相當[7]。本組病例從頸椎整體角度觀察頸椎的生理曲度及序列關(guān)系同樣得到很好的恢復(圖1i)，由于消除了頸椎的節(jié)段性后凸，使頸脊髓由明顯牽張的高張力后弓狀態(tài)恢復到不受到任何牽張的松弛平順狀態(tài)(圖1g)。在手術(shù)過程中，脊髓不會受到任何牽伸應力，相反隨著頸椎后凸的逐漸矯正以及前方致壓物的清除，脊髓受到的張力也逐漸消除，因此是非常安全的。相比于后凸狀態(tài)，恢復椎間高度和生理曲度對于防止相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變也有重要意義[8]。矯正后凸以后適度縱向撐開，可以使頸椎后方瘢痕組織被拉緊，實現(xiàn)了局部的相對穩(wěn)定[6]，這是陳舊性頸椎骨折脫位不同于新鮮骨折脫位之處，本組37例隨訪時的過屈過伸側(cè)位X線片均未發(fā)現(xiàn)后期頸椎后柱不穩(wěn)定(圖1j、k)。

a b c d e f

g h i j k

圖1 患者女性，42歲，道路交通傷。a.傷后13周，術(shù)前中立位X線片：頸椎C5～6后凸，關(guān)節(jié)突絞索，C5～6水平椎體前緣瘢痕愈合;b.傷后13周，術(shù)前仰伸位X線片：C5～6固定性脫位；c.傷后13周，術(shù)前屈曲位X線片：C5～6固定性脫位;d.術(shù)前CT：C5前脫位導致下位椎體后上緣突入椎管;e.術(shù)前MRI：C5前脫位導致下位椎體后上緣突入椎管，脊髓前后方均受到壓迫，脊髓呈弓狀被頂向后方，張力大;f.術(shù)后CT：脫位節(jié)段下位椎體已經(jīng)切除，椎管立體形態(tài)及容積恢復;g.術(shù)后MRI：脊髓前后方壓迫完全解除，脊髓移向前方，張力消失;h.術(shù)后3個月CT矢狀位重建，鈦籠內(nèi)的植骨塊與上下椎體終板間隙模糊，提示鈦籠內(nèi)植骨已經(jīng)愈合;i.術(shù)后中立位X線片：椎間高度、頸椎總生理曲度恢復良好;j.術(shù)后仰伸位X線片：內(nèi)固定牢固;k.術(shù)后屈曲位X線片：內(nèi)固定牢固

第二種術(shù)式強調(diào)復位，通過一期前路和后路的松解，達到解剖復位和重建穩(wěn)定[9]。雖然理論上可以實現(xiàn)復位，但是卻增加了手術(shù)難度，患者必須經(jīng)歷2個甚至3個手術(shù)，不僅明顯增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和時間，同時還增加了并發(fā)癥的發(fā)生機會。有時盡管松解比較完全、徹底，但是仍然難以完全復位，因此具有一定的局限性。本組病例證實，通過前路手術(shù)完全可以使脊髓和神經(jīng)根得到充分減壓、實現(xiàn)無牽張狀態(tài)，實現(xiàn)總體上頸椎曲度的恢復，而不必追求完全復位。Pache[10]報道傷后3周時就難以通過手術(shù)使脫位的頸椎完全復位。如果強行追求解剖復位則有可能造成很嚴重的后果。

蔣振松等[11]認為也可以采用大重量牽引復位后再進行前路融合，如果損傷時間較長(5個月以上)就不可能通過牽引復位。筆者認為在傷后3～4周時仍然有可能通過牽引復位，4周以后由于損傷節(jié)段周圍大量瘢痕組織硬化，使復位過程非常困難。本組平均病程7周，此時手術(shù)的目的應該是去除造成脊髓和神經(jīng)根壓迫的因素，矯正或部分矯正畸形，恢復頸椎正常序列、穩(wěn)定頸椎[12]。

由于陳舊性頸椎骨折脫位主要的壓迫還是來自脊髓前方，同時存在后凸畸形，因此單純后路減壓很難奏效。Zdeblick和Bohlman[13]發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)頸椎成角后凸畸形時，后路椎板減壓對于緩解脊髓的壓迫、張力以及缺血并無作用。

綜上所述，對于陳舊性下頸椎骨折脫位，充分減壓、恢復頸椎的序列是治療的核心與關(guān)鍵，不必追求強行復位。前路椎體次全切除、鈦籠植骨、鈦板內(nèi)固定術(shù)具有脊髓減壓充分、有效恢復頸椎序列和生理曲度、獲得即刻和永久的穩(wěn)定性、促進神經(jīng)功能恢復、利于早期康復訓練等特點，應當作為首選術(shù)式。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Partial corpectomy with titanium mesh reconstruction for old lower cervical fracture and dislocation

CUIYan1,WUYan-gang2,LIUYan-mei1

(1.Department of Orthopaedics,Shunyi Hospital of Bejing,Beijing 101300,China; 2.Department of Orthopaedics, Peking University Third Hospital,Beijing 100083,China)

Objective To evaluate the efficacy of partial anterior cervical corpectomy (PACC) reconstructed with autograph packed titanium mesh for the treatment of old lower cervical fracture and dislocation. Methods A retrospective study was conducted for 30 patients treated with PACC and titanium mesh between Jan.2006 and Jan.2014 for old lower cervical fracture and dislocation associated with spinal cord injury. Among them 25 were males and 12 were females with an average age of 42(19-61) years. The JOA Score of spinal cord function was assessed by JOA score. The average JOA score of the eight cases with complete injury was 1 point and of the 29 cases with incomplete injury was 5 points. Results The average follow-up was 14(7-33) months. All fused segments achieved bony union within 5 months on radiographic evaluation.No breakage or loosening of the titanium mesh or screw happened. The JOA score of spinal cord function improved from 5 to 13 for those patients with incomplete spinal cord injury. Patients with complete spinal cord injury had nerve root function improvement at injury level. Conclusion PACC reconstructed with autograph packed titanium mesh for the treatment of old lower cervical fracture and dislocation can bring about full decompression,sequence and physiological curvature of the cervical vertebra,immediate and long term anterior cervical column support,and nerve function restoration.

cervical fracture; spinal cord injury; dislocation; corpectomy; titanium mesh

1009-4237(2017)01-0064-03

101300 北京，北京順義區(qū)醫(yī)院骨科(崔巖，劉艷梅)； 100083 北京，北京大學第三醫(yī)院骨科(吳艷剛)

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.018

2016-03-16；

2016-07-13)