交鎖髓內(nèi)釘加髂骨植骨治療脛骨骨缺損的臨床應(yīng)用

余炳田，鄭季南，曾麗萍

·短篇論著·

交鎖髓內(nèi)釘加髂骨植骨治療脛骨骨缺損的臨床應(yīng)用

余炳田，鄭季南，曾麗萍

目的 探討交鎖髓內(nèi)釘加髂骨植骨治療脛骨骨缺損的方法及療效。方法 回顧性分析2009年2月～2013年10月采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定加髂骨植骨治療18例因創(chuàng)傷導(dǎo)致的脛骨骨缺損患者資料，男性12例，女性6例；年齡31～67歲，平均42歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2～4個(gè)月，平均3個(gè)月。術(shù)后采用Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)評估療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月，患者切口愈合良好，無感染，無皮膚壞死。全部患者未見骨不愈合、感染、畸形及再骨折發(fā)生。骨性愈合時(shí)間4～8個(gè)月，平均6個(gè)月。采用Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良2例，差1例。結(jié)論 采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定加髂骨植骨治療脛骨骨缺損操作簡單且效果良好，臨床療效滿意。

脛骨； 骨缺損； 髂骨植骨； 髓內(nèi)釘

脛腓骨骨折是四肢常見的骨折，約占全身骨折的13.7%，同時(shí)也居全身開放性骨折首位，而合并骨缺損的開放性脛腓骨骨折的治療是骨科醫(yī)師面臨的難題之一，治療方案的選擇對其預(yù)后轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。目前治療觀念是損害控制原則，先徹底清創(chuàng)，手法牽引保持下肢力線及長度，外固定支架固定穩(wěn)定骨折端，傷口愈合后再考慮骨性重建。筆者回顧性分析2009年2月～2013年10月采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定加髂骨植骨治療的開放性脛腓骨骨折術(shù)后脛骨骨缺損患者18例,療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組18例，男性12例，女性6例；年齡31～67歲，平均42歲。首次治療方式：單邊外固定支架固定。骨折缺損部位：脛骨上段1例，中段12例，下段5例。脛骨骨缺損長度2～6cm。受傷至手術(shù)時(shí)間2～4個(gè)月，平均3個(gè)月。

2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查患者的外固定支架釘?shù)烙袩o感染跡象，確認(rèn)血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白在正常范圍之內(nèi)后，去除外固定支架，改行石膏固定5～7d，觀察釘?shù)婪置谖锴闆r，行分泌物培養(yǎng)，確認(rèn)無細(xì)菌生長，改行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定加自體髂骨植骨術(shù)。攝雙側(cè)脛腓骨全長X線片，測量所需髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶烷L度。采用腰硬聯(lián)合麻醉。取仰臥位，以骨折端為中心，沿小腿原傷口進(jìn)入，清除骨折端間的瘢痕組織，咬除骨折端部分硬化骨，在硬化骨上多點(diǎn)鉆孔，改善斷端血運(yùn)。已形成骨痂愈合的骨片盡量保留，用適宜的髓腔擴(kuò)大器疏通已閉鎖的骨折端髓腔，整復(fù)骨折端盡量使之達(dá)到解剖復(fù)位對位對線，用三爪固定器加臨時(shí)鋼板固定骨折端。屈膝位在髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)作一長4～5cm切口，向外側(cè)牽開髕韌帶，不開放膝關(guān)節(jié)腔。在脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡處正中偏內(nèi)側(cè)開髓，用手錐開孔，穿入圓頭導(dǎo)針，通過骨折端插入至髓腔遠(yuǎn)端(踝穴上2cm左右)，測量插入導(dǎo)針長度，選擇合適的髓內(nèi)釘長度。用直徑約8mm的髓腔銼開始擴(kuò)髓，髓腔挫直徑每次增加0.5mm，擴(kuò)髓至髓腔通過脛骨狹窄部有適當(dāng)阻力時(shí)，選擇0.5mm或1.0mm直徑的髓內(nèi)釘。在維持骨折復(fù)位、力線良好的前提下，打入髓內(nèi)釘，通過瞄準(zhǔn)器完成遠(yuǎn)端交鎖的螺絲釘，松三爪固定器及鋼板。根據(jù)骨折端骨缺損情況，取自體髂骨修成塊狀或火柴棒狀骨條植入骨折端周圍貼附植骨，并用松質(zhì)骨填充斷端間骨缺損部分，逆行倒打髓內(nèi)釘，使植入自體髂骨牢固嵌入骨折處，再鎖定近端交鎖螺絲釘，活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)正常，骨折植骨處無松動(dòng)，C型臂X線機(jī)透視骨折端，確定螺釘長度合適和骨折端解剖復(fù)位，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉各切口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素3～5d，無需外固定。術(shù)后第1天開始進(jìn)行足踝部活動(dòng)及股四頭肌主動(dòng)等長收縮鍛煉，術(shù)后第3天患肢開始持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)功能鍛煉，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)X線片結(jié)果決定是否扶拐部分負(fù)重活動(dòng)，或棄拐完全負(fù)重行走，若術(shù)后3～4個(gè)月X線片沒有足夠骨痂生長可取出交鎖髓內(nèi)釘近端鎖釘，使之動(dòng)力化，促進(jìn)骨折愈合。骨折完全愈合后取出內(nèi)固定器(一般術(shù)后1～2年)。

結(jié) 果

18例均獲隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月，平均18個(gè)月。15例骨折按期愈合，3例骨折延期愈合。鎖釘及髓內(nèi)釘無松動(dòng)、彎曲、斷裂現(xiàn)象，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。2例延遲愈合者，在術(shù)后第3、4個(gè)月取出近端鎖釘，負(fù)重行走3個(gè)月后愈合；1例在術(shù)后5個(gè)月初次復(fù)查見植骨吸收，骨折線清晰，故再次行植骨并取出近端鎖釘，負(fù)重行走5個(gè)月后愈合?；颊咔锌谟狭己?，無感染，無皮膚壞死。全部患者未見骨不愈合、感染、畸形及再骨折發(fā)生。骨性愈合時(shí)間4～8個(gè)月，平均6個(gè)月。采用Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)15例，良2例，差1例;優(yōu)良率94.4%。典型病例見圖1、2。

a b c d

圖1 患者男性，46歲，道路交通傷。GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折。a.脛腓骨粉碎骨折并骨缺損術(shù)前X線片；b．外固定支架固定術(shù)后X線片；c.行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和自體髂骨聯(lián)合植骨術(shù)后X線片；d．術(shù)后12個(gè)月示骨折完全愈合

a b c d

圖2 患者男性，54歲，道路交通傷。GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折。a.脛腓骨粉碎骨折并骨缺損術(shù)前X線片；b．外固定支架固定術(shù)后X線片；c.行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和自體髂骨聯(lián)合植骨術(shù)后X線片；d．術(shù)后12個(gè)月示骨折完全愈合

討 論

脛腓骨開放性骨折臨床較為常見，多由高能量損傷引起，此類損傷往往伴有骨質(zhì)粉碎缺損合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，臨床上主要以美國的Gustilo分型將開放性骨折分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB和ⅢC型。對于合并脛骨骨缺損的開放性脛腓骨骨折，常為GustiloⅢB、C型，其局部損傷狀況的復(fù)雜性給臨床治療帶來一定困難。對骨折處理不當(dāng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合、肢體畸形、肢體功能障礙，增加患者痛苦，嚴(yán)重時(shí)甚至需截肢處理[2]。對于嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷的治療，具體實(shí)施步驟：(1)控制出血，徹底清創(chuàng)，早期臨時(shí)固定；(2)患者病情穩(wěn)定后，進(jìn)行骨折終極固定。開放性脛腓骨骨折的早期固定主要采用外固定支架，外固定支架治療開放性脛腓骨骨折手術(shù)的特點(diǎn)為初始、快速、暫時(shí)固定，待局部生理狀態(tài)穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)處理[3]。目前合并脛骨骨缺損的開放性脛腓骨骨折的治療仍是骨科醫(yī)師研究的難題之一。 Keating等[4]研究發(fā)現(xiàn)對于長度>2cm或>周徑50%的長骨骨缺損需另行植骨治療才能愈合。Spiegelberg等[5]認(rèn)為目前骨移植術(shù)是治療骨缺損最常用的手段，尤其以自體髂骨移植最為常見。對于脛骨骨缺損長度<6cm者，骨缺損處植骨量要充足，植骨材料可以為人工骨、自體骨和同種異體骨。而對于>6cm的大段骨缺損，最佳的治療方式還是帶血管的肋骨或腓骨移植[6-7]。

在骨缺損手術(shù)治療過程中，促進(jìn)骨折愈合的首要條件是穩(wěn)定固定。穩(wěn)定牢固的壓應(yīng)力生物學(xué)效應(yīng)已被大量臨床研究所證實(shí)。選擇內(nèi)固定材料應(yīng)符合生物力學(xué)原理，選取抗彎及抗扭能力強(qiáng)、固定牢固的內(nèi)固定器材。本組采用擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有以下突出優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)切口小，手術(shù)在去除外固定時(shí)，只需剝離骨折斷端表面組織，不需剝離過多的軟組織，可減少骨膜血管損傷，減少骨不連的發(fā)生。(2)交鎖髓內(nèi)釘固定在髓腔內(nèi)，與髓腔內(nèi)壁鑲嵌，為經(jīng)骨干軸心的中心性髓內(nèi)固定，較之鋼板或外固定器固定的偏心固定，能承受多向應(yīng)力，不易彎曲，既增加了骨折的穩(wěn)定性，也更好地保護(hù)了內(nèi)固定物，骨折兩端鎖釘能有效防止骨折端短縮及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，符合生物學(xué)的固定原則[8]。(3)髓腔銼擴(kuò)髓形成碎屑和缺損處的同體骨移植，配合軸向壓縮應(yīng)力有顯著的誘導(dǎo)成骨作用。擴(kuò)大髓腔后使髓腔內(nèi)徑更加一致，增加了骨與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積，并通過增加摩擦力提高了骨折的穩(wěn)定性，擴(kuò)大髓腔時(shí)產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)能刺激骨痂生長，有利于骨折愈合[9]。(4)髓內(nèi)釘固定屬于生物學(xué)固定，可將靜力固定改為動(dòng)力固定，這是鋼板內(nèi)固定及外固定架固定無法比擬的。部分患者骨不連或延遲愈合，主要是骨折端缺乏應(yīng)力刺激，此時(shí)可將脛骨近端靜力釘去除，由于近端骨皮質(zhì)緊密包繞髓內(nèi)釘，骨折端無剪切運(yùn)動(dòng)和剪切力，動(dòng)力鎖釘和腓骨限制不能旋轉(zhuǎn)，只能在骨折端產(chǎn)生縱向壓力，從而促進(jìn)骨折愈合[10]。(5)髓內(nèi)釘能保證骨折復(fù)位后固定牢固，不需其他外固定支持，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)和改善局部血液循環(huán)，避免引起關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮，能最大程度保持和恢復(fù)下肢關(guān)節(jié)功能。(6)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端螺釘鎖定后，倒打髓內(nèi)釘，可使所植髂骨牢固貼附骨折處，具有良好的“架橋”作用，誘導(dǎo)新生的骨細(xì)胞通過爬行替代達(dá)到骨愈合。

目前，臨床應(yīng)用的植骨方法主要有自體骨、同種異體骨、異種骨、人工骨移植等。通常，對骨缺損手術(shù)植骨多采用自體髂骨移植和帶血管蒂自體骨移植。自體髂骨移植適用于骨缺損長度<6cm者，而帶血管蒂自體骨移植適用于>6cm的大段骨缺損。自體髂骨含豐富的紅骨髓，內(nèi)含原始的網(wǎng)狀細(xì)胞、未成熟的造血細(xì)胞以及骨髓血管的內(nèi)皮細(xì)胞等，對于骨不連等骨疾病的治療有很大優(yōu)勢。自體髂骨能提供血運(yùn)豐富的松質(zhì)骨，植入骨缺損部位可使骨折端較快獲得建立血液供應(yīng)的骨質(zhì)，有利于骨組織液擴(kuò)散和血管肉芽組織的長入，可以縮短骨折愈合時(shí)間。骨缺損斷端往往不整齊，自體髂骨可用修剪成條狀的髂骨填塞，或用全帶皮質(zhì)的髂骨嵌入骨缺損處植骨，起填充和支撐作用。自體髂骨沒有排斥反應(yīng)，既能填補(bǔ)缺損起到骨傳導(dǎo)作用，又包含自體骨細(xì)胞及促進(jìn)骨折愈合的因子，有骨誘導(dǎo)的作用，促進(jìn)骨折愈合，是行植骨治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[11]。

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)日益成熟，操作簡便，只需遠(yuǎn)、近瞄準(zhǔn)器設(shè)備，無需其他復(fù)雜設(shè)備輔助。它可有效地控制旋轉(zhuǎn)，中心固定，防止骨折端短縮移位，固定合理牢固，在治療脛骨骨折及骨缺損上有獨(dú)到優(yōu)越性。髂骨植骨具有成骨誘導(dǎo)性和傳導(dǎo)性，促進(jìn)骨折愈合，提高治愈率。因此交鎖髓內(nèi)釘加髂骨植骨是治療脛骨骨缺損的良好方法，值得在基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical application of interlocking intramedullary nail combined with iliac bone graft for tibial defects

YUBing-tian,ZHENGJi-nan,ZENGLi-ping

(Department of Orthopedics,the 180th Hospital of PLA,Quanzhou,Fujian 362000,China)

Objective To evaluate the application of interlocking intramedullary nail combined with iliac bone graft and its effect in the treatment of tibial bone defects. Methods A retrospective analysis was carried out on 18 patients admitted from Feb.2009 to Oct.2013 fixed by interlocking intramedullary nail combined with iliac bone grafting. All 18 patients with tibial defects were injured from trauma. Among them 12 were males and 6 were females with an average of 42(31-67) years. Surgeries were carried out 2-4(average,3) months after injury. Johner-Wruhs evaluation criteria was employed to assess the postoperative efficacy. Results After surgery,patients were followed up for 12 to 36(average,18) months. Incisions healed without infection or skin necrosis. All patients healed with no nonunion,infection,deformity or re-fracture. Bone healing time was 4 to 8 (average,6) months. According to Johner-Wruhs evaluation criteria,15 cases were excellent,2 cases were good and 1 case was poor. Conclusion Interlocking intramedullary nail combined with iliac bone graft for tibial defects is simple and effective with satisfactory clinical results.

tibia； bone defect； iliac bone graft； intramedullary nail

362000 福建 泉州,解放軍180醫(yī)院骨科

1009-4237(2017)01-0052-03

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.014

2016-01-27；

2016-06-03)