體外沖擊波和髓芯減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死遠(yuǎn)期臨床療效的比較研究

武 政，馮陽(yáng)陽(yáng)，陰彥兵，高軍紅

·短篇論著·

體外沖擊波和髓芯減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死遠(yuǎn)期臨床療效的比較研究

武 政，馮陽(yáng)陽(yáng)，陰彥兵，高軍紅

目的 比較體外沖擊波和髓芯減壓術(shù)治療創(chuàng)傷等導(dǎo)致的早期股骨頭壞死的遠(yuǎn)期臨床療效。方法 選取2006年1月～2009年1月收治的132例早期股骨頭壞死患者，按治療方法不同分為體外沖擊波治療組和髓芯減壓術(shù)治療組，其中體外沖擊波治療組69例(79髖)，髓芯減壓術(shù)治療組63例(82髖)。觀察和比較兩組患者的臨床療效，記錄治療前、治療后3個(gè)月以及末次隨訪的VAS評(píng)分，利用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，記錄股骨頭生存時(shí)間。結(jié)果 所有患者均獲得80～113個(gè)月隨訪，平均96個(gè)月。兩組患者的年齡、隨訪時(shí)間及治療前VAS評(píng)分與Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。體外沖擊波治療組患者治療后3個(gè)月和末次隨訪的VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于髓芯減壓術(shù)治療組(P<0.05)；體外沖擊波治療組患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪的Harris評(píng)分均顯著高于髓芯減壓術(shù)治療組(P<0.05)；體外沖擊波治療組的總優(yōu)良率為82.28%，顯著高于髓芯減壓術(shù)治療組60.98%(P<0.05)；體外沖擊波治療組患者股骨頭平均生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于髓芯減壓術(shù)治療組(P<0.05)。結(jié)論 體外沖擊波和髓芯減壓術(shù)治療創(chuàng)傷等導(dǎo)致的早期股骨頭壞死均能取得一定的遠(yuǎn)期臨床療效。體外沖擊波能更好地改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)早期股骨頭壞死的臨床療效優(yōu)于髓芯減壓術(shù)療法。

股骨頭壞死； 體外沖擊波； 髓芯減壓術(shù)； 療效

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femeral head，ONFH)是骨科常見(jiàn)的髖部疾病，是一種多病理機(jī)制導(dǎo)致的股骨頭局部血運(yùn)不良，可引起骨細(xì)胞缺血與壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷。由于股骨頭壞死病理過(guò)程復(fù)雜，如果患者早期未得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)發(fā)生股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙狹窄等，髖關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙[1]。髓芯減壓術(shù)是治療早期股骨頭壞死的傳統(tǒng)方法，可延緩壞死的病程。近年來(lái)，體外沖擊波療法在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，具有無(wú)創(chuàng)、組織損傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)[2]。本次研究選取132例分別接受體外沖擊波和髓芯減壓術(shù)治療的早期股骨頭壞死患者，對(duì)其遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行綜合分析與比較，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

選取2006年1月～2009年1月治療的132例早期股骨頭壞死患者，平均病程為1.5年，左側(cè)壞死51例，右側(cè)壞死52例，雙側(cè)壞死29例；創(chuàng)傷型股骨頭壞死83 例，激素型股骨頭壞死 26 例，酒精型股骨頭壞死23例。69例(79髖)患者接受了體外沖擊波治療，其中男性47例(53髖)，女性22例(26髖)；年齡18～67歲，平均(43.5±12.7)歲。63例(82髖)患者接受了髓芯減壓術(shù)治療，其中男性42例(55髖)，女性21例(27髖)；年齡18～69歲，平均(44.8±14.4)歲。采用Steinberg分期法[3]對(duì)患者進(jìn)行分期，體外沖擊波治療組Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期患髖數(shù)分別為26、42、11髖；髓芯減壓術(shù)治療組Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期患髖數(shù)分別為24、45、13髖。所有患者均進(jìn)行X線、CT、MRI檢查。將兩組患者的年齡、病情等基本情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入研究的患者均告知本研究目的及方法，所有患者簽署知情同意書(shū)，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合早期股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)臨床診斷和雙髖關(guān)節(jié)X線及雙髖關(guān)節(jié)MRI檢查、CT掃描確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡<18歲或>70歲的患者；某些特殊人群如孕婦、病?；颊摺⑦^(guò)敏體質(zhì)者；合并有其他臟器嚴(yán)重病變，影響手術(shù)治療者；已接受過(guò)其他方法治療的患者。

3 治療方法

3.1 體外沖擊波治療 用專用電磁式?jīng)_擊波骨科治療儀(蘇州錫鑫醫(yī)療器械有限公司，CS-2012A-9型)進(jìn)行體外沖擊波治療。以股骨頭壞死區(qū)域及其周?chē)琴|(zhì)為靶點(diǎn)進(jìn)行沖擊治療。對(duì)患者治療前的患肢進(jìn)行透視定位，并做好體表標(biāo)記?；颊卟扇?cè)臥位，將肢體固定于患髖內(nèi)收、內(nèi)旋位。先用手指觸摸股動(dòng)脈，將高能震波的焦點(diǎn)避開(kāi)內(nèi)固定及大動(dòng)脈血管、神經(jīng)，避免治療過(guò)程中沖擊波對(duì)血管的直接損傷。將沖擊波焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)股骨頭壞死部位，股骨頭2個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn)，放大電壓最大為9kV，脈沖數(shù)為800次。每2～3d進(jìn)行1次治療，6～8次/月，3個(gè)月為1個(gè)療程。治療過(guò)程中，依據(jù)壞死部位軟組織厚度調(diào)整皮囊高度改變沖擊深度，改變患者肢體位置調(diào)整第二沖擊焦點(diǎn)，使壞死部位得到全方位的沖擊。治療后指導(dǎo)患者扶拐行走，患肢部分負(fù)重4～6周，3個(gè)月后逐漸棄拐行走。

3.2 髓芯減壓術(shù) 采用連續(xù)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。患者仰臥于手術(shù)床上，墊高患側(cè)臀部，碘伏消毒下肢手術(shù)區(qū)域，常規(guī)鋪巾。于大轉(zhuǎn)子處作一長(zhǎng)約3cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織與深筋膜，適度剝離骨膜，暴露股骨近端外側(cè)的骨皮質(zhì)。于轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下2cm處向股骨頸方向傳入1枚引導(dǎo)針，X線下定位，沿引導(dǎo)針用空心鉆鉆開(kāi)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，經(jīng)股骨頸繼續(xù)鉆入軟骨下骨約5mm處，連同導(dǎo)針一起取出，骨質(zhì)備用。用直徑約1cm的空心鉆進(jìn)行擴(kuò)髓，將1枚導(dǎo)針打入病區(qū)，空心鉆鉆一隧道，取出骨芯再繼續(xù)擴(kuò)大隧道。用長(zhǎng)柄刮匙將股骨頭軟骨下面病變組織刮除，然后將與骨髓充分拌勻的松質(zhì)骨(取自同側(cè)自體髂骨)送至病區(qū)，將異體腓骨條植入，送至股骨頭充滿填實(shí)。無(wú)菌生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。術(shù)后指導(dǎo)患者扶拐下地，患肢不負(fù)重3個(gè)月，隨后部分負(fù)重3個(gè)月。影像學(xué)證明移植物愈合后開(kāi)始負(fù)重行走。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者于治療后進(jìn)行定期隨訪：1年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)診，1年以上每半年進(jìn)行1次復(fù)診。根據(jù)隨訪內(nèi)容(疼痛程度、有無(wú)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走時(shí)輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車(chē)、跛行、行走距離及爬樓梯等)及X線對(duì)所有患者進(jìn)行Harris評(píng)分，并做進(jìn)一步評(píng)價(jià)，>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79為中，<70分為差，優(yōu)良率為評(píng)分優(yōu)與評(píng)分良的患者比例之和[4]。應(yīng)用VAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。記錄Kaplan-Meier生存曲線，計(jì)算股骨頭生存時(shí)間。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

不僅可對(duì)本項(xiàng)目的端子箱內(nèi)部溫濕度和抽濕機(jī)進(jìn)行監(jiān)控管理，還可以對(duì)站內(nèi)機(jī)房環(huán)境等其他設(shè)備進(jìn)行集中的監(jiān)控管理。如：站內(nèi)機(jī)房溫濕度、空調(diào)、消防、水浸、視頻等，滿足用戶未來(lái)大數(shù)據(jù)整合管理的需求。本系統(tǒng)采用無(wú)線網(wǎng)絡(luò)自組網(wǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)布線要求，施工簡(jiǎn)易，可操作性強(qiáng)，推廣簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛。使維護(hù)管理人員及時(shí)掌握端子箱運(yùn)行環(huán)境的溫濕度值以及抽濕機(jī)設(shè)備的工作狀態(tài)，從而顯著提高端子箱運(yùn)行的安全性和可靠性。

結(jié) 果

1 兩組治療前后VAS評(píng)分和Harris評(píng)分比較

所有入選患者均獲得80～113個(gè)月隨訪，平均96個(gè)月。MRI顯示：與治療前相比，治療后3個(gè)月隨訪時(shí)所有病例均有明顯改善，但沖擊波組患者明顯優(yōu)于髓芯減壓組患者(見(jiàn)圖1)。兩組患者治療前VAS評(píng)分與Harris評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。體外沖擊波治療組患者治療后3個(gè)月以及末次隨訪的VAS評(píng)分分別為(1.09±0.43)分、(0.96±0.32)分，進(jìn)行方差分析、F檢驗(yàn)，評(píng)分均顯著優(yōu)于髓芯減壓術(shù)治療組(P<0.05)。體外沖擊波治療組患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪的Harris評(píng)分分別為(89.32±10.86)分、(84.06±12.73)分，進(jìn)行方差分析、F檢驗(yàn)，評(píng)分均顯著高于髓芯減壓術(shù)治療組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

a b c d

圖1 兩組患者治療前及治療后3個(gè)月MRI結(jié)果。a.沖擊波組患者治療前(患者男性，44歲，創(chuàng)傷性股骨頭壞死)；b.沖擊波組患者治療3個(gè)月后(同a)；c.髓芯減壓組患者治療前(患者男性，43歲，創(chuàng)傷性股骨頭壞死)；d.髓芯減壓組患者治療3個(gè)月后(同c)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和Harris評(píng)分比較，分)

與治療前相比：*P<0.05；與減壓術(shù)組相比：#P<0.05

2 兩組治療效果的優(yōu)良率比較

表2 兩組治療后末期隨訪優(yōu)良率比較(髖)

3 兩組治療后不同Steinberg分期的股骨頭生存時(shí)間比較

采用Steinberg分期法對(duì)患者進(jìn)行分期，體外沖擊波治療組Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期患髖數(shù)分別為26、42、11髖；髓芯減壓術(shù)治療組Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期患髖數(shù)分別為24、45、13髖。根據(jù)Kaplan-Meier生存曲線分析，體外沖擊波治療組患者不同分期的股骨頭生平均生存時(shí)間分別為(68.2±10.7)、(61.8±11.6)、(58.0±13.9)個(gè)月，進(jìn)行方差分析、F檢驗(yàn)，生存時(shí)間均顯著大于髓芯減壓術(shù)治療組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同Steinberg分期治療后股骨頭生存時(shí)間比較±s，月)

與減壓術(shù)組相比：*P<0.05

討 論

根據(jù)不同分期，股骨頭壞死的治療選擇可分為非手術(shù)治療、保留性手術(shù)以及關(guān)節(jié)置換手術(shù)。保留性手術(shù)包括髓芯減壓、帶血管蒂游離腓骨移植、經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨以及髖關(guān)節(jié)融合等[5]。髓芯減壓術(shù)是外科治療早期股骨頭壞死的常用手段，然而許多研究表明，包括髓芯減壓術(shù)在內(nèi)的多種保留性手術(shù)的治療方法療效均不滿意。臨床采用髓芯減壓術(shù)治療股骨頭壞死已有40余年的歷史，其作用機(jī)制可能是通過(guò)降低股骨頭頸的骨內(nèi)壓，減輕股骨頭髓腔內(nèi)骨髓水腫、促進(jìn)靜脈回流，刺激骨道內(nèi)血管形成，解除滋養(yǎng)動(dòng)脈痙攣，增加病變區(qū)血供，排出部分壞死組織，增強(qiáng)壞死骨的爬行替代，使壞死灶得以消除，從而終止、延緩或逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死的進(jìn)展[6]。由于其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血量小、并發(fā)癥少，對(duì)股骨頭、頸骨結(jié)構(gòu)影響小，即使手術(shù)失敗也不會(huì)增加髖部其他手術(shù)的難度等特點(diǎn)，盡管其自出現(xiàn)以來(lái)一直頗受爭(zhēng)議，仍然受到人們的重視。

股骨頭壞死早期階段是治療的最佳時(shí)機(jī)，但目前尚無(wú)公認(rèn)的、療效確切的治療方案能夠治愈股骨頭壞死。對(duì)于早期股骨頭壞死，臨床以保髖治療為基本原則，非手術(shù)治療能取得較好的療效。體外沖擊波最早應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石，后經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)體外沖擊波對(duì)股骨頭缺血性壞死、骨不連、足跟痛、慢性肌腱炎等也有不錯(cuò)的療效。體外沖擊波作為一種微創(chuàng)治療，具有微創(chuàng)、組織損傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)[7]。20世紀(jì)90年代，體外沖擊波逐漸應(yīng)用于治療骨、肌系統(tǒng)疾病。通常認(rèn)為體外沖擊波對(duì)于骨、肌系統(tǒng)的作用機(jī)理目前主要有：壓力作用、張力作用、空化效應(yīng)等[8]。體外沖擊波能夠增加骨痂中細(xì)胞發(fā)生蛋白的表達(dá)，加速骨折愈合，促進(jìn)鈣鹽沉積；能最大限度誘導(dǎo)和激發(fā)肌腱組織和細(xì)胞的內(nèi)在愈合能力，抑制外在愈合，以減輕粘連。沖擊波可以促進(jìn)再血管化、局部生長(zhǎng)因子釋放、干細(xì)胞增殖和分化等。

本文選取了132例早期股骨頭壞死患者，69例(79髖)接受了體外沖擊波治療，63例(82髖)接受了髓芯減壓術(shù)治療。通過(guò)觀察和比較兩組患者的臨床療效，筆者發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療組患者治療后的VAS評(píng)分和Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于髓芯減壓術(shù)治療組，體外沖擊波治療的總優(yōu)良率也顯著高于髓芯減壓術(shù)治療組。同時(shí)，體外沖擊波治療組患者股骨頭平均生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于髓芯減壓術(shù)治療組。因此，對(duì)于早期股骨頭壞死的治療，體外沖擊波療法與髓芯減壓術(shù)相比具有更大的優(yōu)勢(shì)，能取得更好的遠(yuǎn)期療效。

[1] 趙德偉，胡永成．成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)[J].中華骨科雜志，2012,32(6)：606-610．

[2] Russo S,Sadile F,Esposito R,et al．Italian experience on use of E.S.W. therapy for avascular necrosis of femoral head [J].Int J Surg,2015,24(Pt B)：188-190．

[3] Zalavras CG,Lieberman JR．Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treatment [J].J Am Acad Orthop Surg,2014,22(7)：455-464.

[4] 何平，龔翰，陳子華．人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前測(cè)量健側(cè)股骨偏心距的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(33)：54-55．

[5] 石晶晟，夏軍，魏亦兵，等．多孔鉭金屬棒治療股骨頭壞死的短期臨床療效[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2012，6(1)：65-70．

[6] Radke S，Kimchner S，Seipel V，et al．Magnetic resonance imaging criteria of successful core decompression in avascular necrosis of the hip [J].Skeletal Radiol，2004，33(9)：519-523．

[7] 賈世孔，王泓．成人股骨頭缺血性壞死的治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2007，47(3)：77-78．

[8] 燕鐵斌，常華．體外沖擊波在骨關(guān)節(jié)疾病中應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，24(11)：699-700．

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Long-term curative effect of extracorposreal shock waves and core decompression for early-stage femoral head necrosis

WUZheng1，F(xiàn)ENGYang-yang1，YINYan-bing1，GAOJun-hong2

(1.Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Yan’an University，Yan’an,Shanxi 716000，China； 2.Department of Orthopedics,The First Hospital of Yulin,Yulin,Shanxi 719000,China)

Objective To study the comparison of extracorposreal shock waves with core decompression for early-stage trauma-induced femoral head necrosis. Methods Totally 132 cases of patients admitted in our hospital from Jan.2006 to Jan.2009 were randomly divided into extracorposreal shock waves group(69 cases,79 hips) and core decompression group(63 cases,82 hips). The clinical effect between the two groups was observed and compared. VAS score was recorded before treatment,3 months after treatment and at the last follow up. Harris scoring system was used to evaluate hip functions. The survival time of femoral head was recorded. Results The mean duration of follow up was 96 months,ranging from 80 to 113 months. There was no significant difference in age,duration of follow up,VAS and Harris scores between the two groups before treatment(P>0.05). The VAS scores in extracorposreal shock waves group 3 months after treatment and at the last follow up were significantly lower than those in the core decompression group(P<0.05). The Harris scores in extracorposreal shock waves group 3 months after treatment and at the last follow up were significantly higher than those in the core decompression group(P<0.05). The total excellent and good rate in extracorposreal shock waves group was 82.28%,which was significantly higher than that in the core decompression group(60.98%,P<0.05). The average survival time of femoral head in extracorposreal shock waves group was significantly longer than that in the core decompression group(P<0.05). Conclusion Long-term curative effect was good in both extracorposreal shock waves group and core decompression group. Extracorposreal shock waves improved the hip function better than core decompression. Clinical effect of extracorposreal shock waves treatment was better than core decompression in the treatment of early-stage trauma-induced femoral head necrosis.

femoral head necrosis; extracorposreal shock waves; core decompression; curative effect

716000 陜西，延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(武政，馮陽(yáng)陽(yáng)，陰彥兵)； 719000 陜西，榆林市第一醫(yī)院骨科(高軍紅)

1009-4237(2017)01-0048-04

R 681.8

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.013

2016-02-25；

2016-06-03)