膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的選擇

仵好金 趙慧慧(鄲城縣第二人民醫(yī)院 外一科 河南 周口 477150)

膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的選擇

仵好金 趙慧慧
(鄲城縣第二人民醫(yī)院 外一科 河南 周口 477150)

目的 探析膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除(LC)術(shù)的最佳手術(shù)時機。方法 回顧性分析鄲城縣第二人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎患者82例，其中急性胰腺炎重癥組(SAP)和輕癥組(MAP)各41例。根據(jù)行LC術(shù)時間的差異，SAP患者分為Ⅰ組(3周內(nèi)手術(shù)者，20例)和Ⅱ組(3周后手術(shù)者，21例)，MAP患者分為Ⅲ組(1周內(nèi)手術(shù)者，22例)和Ⅳ組(1周后手術(shù)者，19例)。比較SAP與MAP各組患者的手術(shù)參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 SAP患者中，Ⅱ組的中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、死亡例數(shù)、住院成本和住院時間均顯著優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05)，且并發(fā)癥例數(shù)少于Ⅰ組；MAP患者中，Ⅲ組的住院成本和住院時間均顯著優(yōu)于Ⅳ組(P<0.05)，且并發(fā)癥例數(shù)少于Ⅳ組。結(jié)論 對SAP患者和MAP患者分別于發(fā)病3周后和發(fā)病1周內(nèi)行LC術(shù)安全可靠。

膽囊結(jié)石；胰腺炎；膽囊切除術(shù)；手術(shù)時機

膽囊結(jié)石屬于消化系統(tǒng)的臨床常見病，其發(fā)病人群多以50～60歲的微胖女性為主。研究發(fā)現(xiàn)，我國約有2/3的膽囊結(jié)石患者伴有急性膽源性胰腺炎[1]。此類患者若不能予以及時有效治療，則易誘發(fā)假性囊腫胰腺壞死、腹水量大、十二指腸梗阻等一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic chplecystectomy，LC)是治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎的主要手段，因其具有組織損傷小、術(shù)后康復快、操作簡單等優(yōu)點，廣泛應用于臨床中。LC術(shù)的臨床效果與手術(shù)時機的選擇密切相關(guān)，因此選擇最佳的手術(shù)時機是治愈膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎的關(guān)鍵。為進一步探究膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最佳時機選擇，回顧性分析鄲城縣第二人民醫(yī)院收治的82例患者的臨床資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年5月鄲城縣第二人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎患者82例作為研究對象。按照疾病的嚴重程度將82例患者分為急性胰腺炎重癥組(SAP)和急性胰腺炎輕癥組(MAP)，其中SAP組41例，男22例，女19例，年齡為23～68歲，平均(49.2±2.4)歲，病程為6～82 h，平均(48.3±2.6)h；MAP組41例，男23例，女18例，年齡為24～65歲，平均(48.4±5.3)歲，病程為6～81 h，平均(47.4±2.2)h。所有患者均伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹脹等表現(xiàn)，均經(jīng)CT和B超檢查確診。兩組性別比例、平均年齡、平均病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均給予抗生素、胃腸持續(xù)減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、降低血胰屏障等支持對癥療法。用藥方面，SAP組和MAP組患者基本相同。所有患者待胰腺炎緩解后，采取LC術(shù)治療，同時根據(jù)手術(shù)時間設Ⅰ～Ⅳ 4組，其中Ⅰ組SAP患者在發(fā)病3周內(nèi)實施LC術(shù)，Ⅱ組SAP患者發(fā)病3周后實施LC術(shù)；Ⅲ組MAP患者在發(fā)病1周內(nèi)實施LC術(shù)，Ⅳ組MAP患者在發(fā)病1周后實施LC術(shù)。術(shù)前30 min給予抗生素，采用氣管插管全麻，傾斜體位頭部抬高。采用四孔法按照順、逆行結(jié)合方式切除膽囊，首先從右側(cè)肋緣下Trocar以無創(chuàng)傷鉗夾住膽囊壺腹部，向上、向外牽拉，顯露Calot三角和肝十二指腸韌帶，經(jīng)主操作孔解剖Calot三角，處理膽囊動脈和膽囊管。分離膽囊床，從主操作孔取出膽囊標本。膽囊切除完畢后將患者采用頭低足高位，并向左傾20°，充分顯露右髂窩。手術(shù)期間，應先夾閉膽囊管，必要時需放置引流管。若胰周有大量血性液體滲出，迅速打開胃結(jié)腸韌帶，吸出網(wǎng)膜囊滲液，切開胰被膜，清除壞死組織，隨后用生理鹽水沖洗。

2 結(jié)果

2.1 SAP患者手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 Ⅱ組中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、死亡例數(shù)、住院成本和住院時間顯著優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05)。Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于Ⅰ組。見表1、2。

表1 SAP患者兩組手術(shù)參數(shù)比較

注：和Ⅱ組比較，aP<0.05。

表2 SAP患者兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.2 MAP患者的手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 Ⅲ組住院成本和住院時間顯著優(yōu)于Ⅳ組(P<0.05)。Ⅲ組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于Ⅳ組。見表3、4。

表3 MAP患者兩組手術(shù)參數(shù)比較

注：和Ⅳ組比較，bP<0.05。

表4 MAP患者兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎屬于臨床常見病，據(jù)統(tǒng)計顯示，約有10%的膽囊結(jié)石患者均易誘發(fā)急性胰腺炎[3]。其發(fā)病機制可能有3種：共同通道學說，膽結(jié)石通過膽囊管進入膽總管，嵌頓于Vater壺腹部，造成膽道梗阻，阻礙胰液排出，引起膽汁返流，誘發(fā)急性胰腺炎；膽道系統(tǒng)感染，炎性感染液滲出，擴散至胰腺，激活胰酶原產(chǎn)生胰腺自身消化；膽結(jié)石排出過程造成十二指腸乳頭水腫，甚至胰管、膽管梗阻，引起十二指腸液、胰液返流至胰管，誘發(fā)急性胰腺炎[4-6]。

目前，對膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時機選擇仍然存在許多爭議，手術(shù)過早會加重胰腺的炎癥，過晚會增加復發(fā)的風險。因此，選擇最佳的手術(shù)時機至關(guān)重要。謝曉峰等[7]認為對急性膽源性胰腺炎患者先行保守治療，待急性胰腺炎癥狀治愈后再行LC術(shù)，時間在痊愈后3～4周。Willsher等[8]研究認為，早期手術(shù)和晚期手術(shù)在住院時間、病死率、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究回顧性分析82例膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，胰腺炎重癥患者(SAP)中，Ⅱ組的中轉(zhuǎn)開腹、死亡、住院成本和住院時間顯著優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于Ⅰ組；胰腺炎重癥患者(MAP)中，Ⅲ組住院成本和住院時間顯著優(yōu)于Ⅳ組(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于Ⅳ組。因此，SAP患者和MAP患者的最佳手術(shù)時機應分別為發(fā)病3周以后和發(fā)病1周內(nèi)。

LC術(shù)已成為減少膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎術(shù)后復發(fā)的金標準，但在實施手術(shù)過程中，仍需注意以下幾方面：①若手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)膽管梗阻，需行膽道造影或膽道鏡檢查，防治疾病復發(fā)；②為便于排出膽管梗阻，在手術(shù)前行MRCP檢查；③解剖Calot三角，處理膽囊動脈和膽囊管時切記，寧愿分破膽囊也不要損傷膽管[9]。

本研究對膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎患者采取LC術(shù)治療，不僅能降低中粒細胞的吞噬功能，而且可以降低腹內(nèi)紅細胞CR1黏附活性[10]。盡管LC術(shù)具有較高的微創(chuàng)度，但仍需避開高峰炎性期。SAP患者炎癥較重，在發(fā)病3周后炎癥緩解；MAP患者炎癥較輕，在發(fā)病1周內(nèi)炎癥即可緩解。因此，對SAP患者和MAP患者分別于發(fā)病3周后和發(fā)病1周內(nèi)行LC術(shù)安全可靠。

[1] 余碩,張陽德,張倫.不同手術(shù)時機治療老年膽源性急性胰腺炎的療效比較[J].中國老年學雜志,2013,33(8):1944.

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[3] Okuno M,Iwashita T,Yasuda I,et al.Percutaneous transgallbladder rendezvous for enteroscopic management of choledocholithiasis in patients with surgically altered anatomy[J].Scand J Gastroenterol,2013,48(8):974-978.

[4] 王召華,項和平.膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效分析[J].肝膽外科雜志,2014,22(6):417-419.

[5] 孫康,黨勝春,瞿建國,等.急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最佳時機探討[J].山東醫(yī)藥,2014,54(18):33-35.

[6] 李叔強,呂波,袁家天.膽囊結(jié)石引發(fā)的膽源性急性胰腺炎的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時機探討[J].臨床合理用藥,2015,8(1):24-26.

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[8] Willsher P C,Sanabria J R,Gallinger S,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a safe procedure[J]. J Gastrointest Surg,1999,3(1):50-53.

[9] 梁力建.膽道外科手術(shù)學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:50.

[10]高世平,李左軍,張琳,等.膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的探討[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(17):32-33.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.020

2016-11-14)