宮頸錐切術(shù)中快速冷凍檢查診斷宮頸炎性病變及鱗狀上皮內(nèi)病變的準(zhǔn)確性與局限性分析

王玉豪 王豐 嚴(yán)淑萍 張紅 陳奎生(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

·臨床研究·

宮頸錐切術(shù)中快速冷凍檢查診斷宮頸炎性病變及鱗狀上皮內(nèi)病變的準(zhǔn)確性與局限性分析

王玉豪 王豐 嚴(yán)淑萍 張紅 陳奎生
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

目的 探討宮頸錐切標(biāo)本行快速冷凍檢查(frozen section examination，F(xiàn)SE)在診斷宮頸炎性病變及鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)中的價(jià)值。方法 以術(shù)后常規(guī)診斷(paraffin section examination，PSE)作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估FSE診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果 FSE病理診斷與常規(guī)病理診斷總符合率為58.67%(880/1500)，診斷宮頸炎性病變、HSIL、LSIL時(shí)，F(xiàn)SE 的病變檢出率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 宮頸錐切FSE診斷雖有一定局限性，但在宮頸診治方面仍有不可替代的優(yōu)勢。病變程度較輕時(shí)，F(xiàn)SE診斷靈敏度高，有助于疾病的初篩；病變程度較重時(shí)特異度高，一定程度上避免發(fā)生過治療的醫(yī)療事故。改進(jìn)宮頸錐切取材及制片方式，有助于改善FSE診斷局限性。

冷凍診斷；常規(guī)診斷；宮頸炎性病變；宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變；準(zhǔn)確性；局限性

世界范圍內(nèi)宮頸癌的發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第2位，僅次于乳腺癌。我國宮頸癌每年約有13萬新發(fā)病例，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%，且宮頸癌發(fā)病趨于年輕化[1]。宮頸癌有較長的前驅(qū)病變期，只要在此期采用適當(dāng)?shù)脑\療措施，宮頸癌就是一個(gè)可以預(yù)防的疾病。雖然在輕度不典型增生(CIN 1)和中度不典型增生(CIN 2)中，分別有60%～90%和50%可自發(fā)轉(zhuǎn)歸，但在重度不典型增生(CIN 3)中有20%～50%將進(jìn)展為癌[2]。宮頸錐切術(shù)在宮頸病變的診斷與治療中是不可或缺的。為明確錐切標(biāo)本術(shù)中FSE診斷在宮頸炎性病變及鱗狀上皮內(nèi)病變中的診斷價(jià)值，本研究回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院3 084例患者的臨床病理資料，分析FSE診斷的準(zhǔn)確性和局限性。

1 資料和方法

1.1 病例資料 2012年9月至2015年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行FSE的宮頸錐切病例共3 084例。最終篩選出1 500例患者進(jìn)行回顧性分析。所有納入研究的患者均符合宮頸錐切術(shù)的適應(yīng)證，并均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 RM2235切片機(jī)(德國萊卡)；ST5020切片機(jī)(德國萊卡)；APS3000S全自動組織脫水機(jī)(德國萊卡)；HMS740+CTM6全自動染色機(jī)及蓋片機(jī)(德國美康)；蘇木素染液、伊紅染液；石蠟包埋機(jī)；LEICA CV5030封片機(jī)、BENCHMARK XT免疫組化機(jī)(羅氏)；顯微鏡(Olymps)。

1.3 檢查方法

1.3.1 術(shù)中冷凍病理制片 于宮頸錐切標(biāo)本12點(diǎn)處，沿順時(shí)針方向切矢狀面12片。取肉眼觀病變最重處(或臨床提示取材處)2片冷凍，余組織于術(shù)后常規(guī)制片。

1.3.2 術(shù)后常規(guī)病理制片 余宮頸錐切組織經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋并切片(切片厚2～3 μm)，并常規(guī)脫蠟、脫水、HE染色、透明。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 第4版《WHO女性生殖器官腫瘤學(xué)分類》中宮頸鱗狀細(xì)胞癌前驅(qū)病變分類 鱗狀上皮內(nèi)病變分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。LSIL的同義詞包括宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(CIN 1)、輕度非典型性增生、扁平濕疣以及挖空細(xì)胞病等；HSIL的同義詞包括宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(CIN 2)、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(CIN 3)、中度非典型性增生、重度非典型性增生及鱗狀上皮原位癌[3]。

1.4.2 宮頸病理診斷分類 根據(jù)新版女性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類，將病理診斷結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(CIN 1)、輕度非典型性增生、扁平濕疣及挖空細(xì)胞病等疾病歸入LSIL。將病理診斷結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(CIN 2)、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(CIN 3)、中度非典型性增生、重度非典型性增生及鱗狀上皮原位癌歸入HSIL。另將診斷結(jié)果為CIN 1～CIN 2及部分有疑問的CIN 2重新讀片或做免疫組化后歸入LSIL、HSIL或炎性病變。如圖1所示。

A：正常鱗狀上皮分化成熟，排列規(guī)則；B：上皮細(xì)胞上2/3分化較成熟，LSIL；C：細(xì)胞核極性消失，可見箭頭所指的異型細(xì)胞核，HSIL；D：病變累及宮頸表層上皮全層，HSIL。

圖1 宮頸病變過程病理表現(xiàn)

1.4.3 結(jié)果判定 參照2014版WHO宮頸癌前病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，以PSE診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將FSE診斷結(jié)果分別與宮頸炎性病變、LSIL、HSIL的PSE病理診斷結(jié)果相比較。分別將FSE或PSE診斷結(jié)果為炎性病變的病例定義為(+)，診斷為非炎性病變的病例定義為(-)；將FSE或PSE診斷結(jié)果為LSIL的病例定義為(+)，診斷為非LSIL的病例定義為(-)；將FSE或PSE診斷結(jié)果為HSIL的病例定義為(+)，診斷為非HSIL的病例定義為(-)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)，按α= 0.05水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 3 084例患者中篩選出至少有1個(gè)診斷為SIL或?qū)m頸炎性病變的病例共1 500例。患者年齡為18～90歲。對于宮頸炎性病變與鱗狀上皮內(nèi)病變患者，F(xiàn)SE與PSE病理診斷結(jié)果相比較，F(xiàn)SE診斷總符合率為58.67%(880/1 500) 。FSE檢出率較低，與PSE病理診斷準(zhǔn)確性存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后較術(shù)中病理診斷降級占0.87%(13/1 500)，其中術(shù)中HSIL術(shù)后降級為LSIL有5例，術(shù)中LSIL術(shù)后降級為宮頸炎有7例，術(shù)中HSIL術(shù)后降級為宮頸炎有1例。術(shù)后較術(shù)中病理診斷升級占40.47%(607/1 500)，其中術(shù)中LSIL術(shù)后升級為HSIL有105例，術(shù)中宮頸炎術(shù)后升級為LSIL有161例，術(shù)中宮頸炎術(shù)后升級為HSIL有341例。

2.2 兩種方法診斷結(jié)果的比較 當(dāng)FSE診斷為炎性病變時(shí)，與PSE相比，則陰性似然比為0.04，靈敏度為97.45%。當(dāng)FSE診斷為HSIL時(shí)，F(xiàn)SE與PSE相比，診斷優(yōu)勢比、陽性預(yù)測值、陽性似然比、特異度、誤診率分別為102.66、98.01%、48.29、98.94%、1.04%。當(dāng)FSE診斷為LSIL時(shí)，特異度為91.02%，較診斷為HSIL時(shí)特異度稍下降。

3 討論

從HPV感染到宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)逐漸衍變且連續(xù)的過程，部分宮頸鱗狀細(xì)胞癌前驅(qū)病變病情可逆轉(zhuǎn)或可持續(xù)存在。采用HPV檢測、細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及活檢、宮頸錐切等方法可盡早明確宮頸疾病進(jìn)展情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以達(dá)到預(yù)防宮頸癌的目的。這些診療方案對減少宮頸鱗癌的發(fā)病率及死亡率，并對早期Ia1期宮頸癌提升患者生存質(zhì)量有著重要意義。

宮頸錐切術(shù)現(xiàn)已顯示出獨(dú)特的診治價(jià)值，這是陰道鏡檢查不能取代的。作為診斷方法，宮頸錐切的手術(shù)指征為：①不滿意的陰道鏡檢查，指不能充分暴露原始鱗柱交界與新鱗柱交界，即轉(zhuǎn)化區(qū)，多見于年齡較大的患者，或病變位于宮頸管內(nèi)；②宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查與陰道鏡下活檢不符；③陰道鏡直視下或活檢可疑微小浸潤癌或?qū)m頸原位腺癌；④宮頸細(xì)胞學(xué)異常及陰道鏡多點(diǎn)活檢診斷為HSIL以上的患者[4]。

作為治療方法，宮頸錐切術(shù)的治療指征為：①HSIL；②宮頸原位腺癌；③宮頸原位鱗癌；④Ia期宮頸癌。有些學(xué)者認(rèn)為早期浸潤癌只要浸潤深度不超過3 mm，且無血管淋巴間隙受累，均可用宮頸錐切進(jìn)行治療并獲得較好的治療效果[5]。與行子宮切除術(shù)相比，宮頸錐切術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快且可保留生育功能等優(yōu)勢。行FSE時(shí)，送檢錐切標(biāo)本可以減少甚至避免患者二次手術(shù)，一定程度上加速患者機(jī)體恢復(fù)。

如采用行宮頸錐切術(shù)后等待常規(guī)診斷來判斷下一步術(shù)式，這一謹(jǐn)慎過程雖最終可得出正確診斷，但等待病理結(jié)果時(shí)間長，且存在二次手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，導(dǎo)致患者壓力增大等。將錐切標(biāo)本行術(shù)中FSE檢查則較好地解決了此問題。FSE已在宮頸錐切標(biāo)本中廣泛應(yīng)用，其診斷可以幫助臨床醫(yī)師初步了解患者病變程度及錐頂、切緣情況并直接影響到下一步手術(shù)方式的選擇。

本研究FSE診斷中有以下特點(diǎn)仍值得我們注意：①對診斷宮頸炎性病變，陰性似然比為0.04，F(xiàn)SE診斷有較高的靈敏度，漏診率低，有助于疾病的初篩。對于更嚴(yán)重的疾病如HSIL，陽性預(yù)測值為98.01%，陽性似然比為48.29，診斷優(yōu)勢比為102.66，F(xiàn)SE診斷誤診率低，特異度高，有助于臨床醫(yī)生正確了解病情，避免發(fā)生過治療等醫(yī)療事故。②PSE診斷較FSE診斷降級僅占0.8%(12/1 500)，究其降級原因，可能是因?yàn)閷m頸錐切病變嚴(yán)重處少，已在FSE切片和后續(xù)PSE常規(guī)切片制片時(shí)將病變削掉。③PSE診斷較FSE診斷升級占40.47%(607/1 500)。其原因可能是FSE診斷只針對1～2片宮頸錐切組織，不能全面反映病變，而PSE診斷則是全部錐切組織中最嚴(yán)重病變的診斷結(jié)果。本次研究僅收集了宮頸炎性病變和SIL，并沒有統(tǒng)計(jì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌的病例。眾所周知，鏡下觀察宮頸組織，病變越嚴(yán)重越不容易漏診或誤診。

在收集的1 500例病例中，F(xiàn)SE診斷與最終PSE診斷總符合率僅為58.67%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是由以下原因造成的。①FSE檢查時(shí)僅取材肉眼可疑病變的2片錐切標(biāo)本冷凍并診斷，但肉眼可疑病變可能并非是真正病變或病變最重組織，鱗狀上皮缺損、糜爛及出血也會造成病變嚴(yán)重的假象，所以取到病變最重組織是診斷的關(guān)鍵。②病理醫(yī)師要有效檢出宮頸病變。這不僅需要診斷醫(yī)師掌握正確的宮頸病變病理特點(diǎn)，有較強(qiáng)心理抗壓能力，而且還需了解快速冷凍時(shí)宮頸組織的變化。和常規(guī)石蠟組織相比，快速冷凍組織固定、脫水、染色、透明時(shí)間均縮短。因組織內(nèi)水變成冰，引起制片后細(xì)胞膨脹并在一定程度上變形；細(xì)胞染色、透明時(shí)間縮短，切片厚度增加，給FSE的正確診斷帶來難度。③冷凍時(shí)間不同會影響診斷準(zhǔn)確性。有學(xué)者認(rèn)為在確保冷凍切片質(zhì)量的前提下，應(yīng)盡可能縮短冷凍切片制片時(shí)間。因?qū)m頸組織久凍易造成過硬，切片會出現(xiàn)柵欄狀，影響診斷且不美觀[6]?？焖倮鋬鰰r(shí)，送檢標(biāo)本數(shù)量多，病理制片工作量大，往往沒有注意到這點(diǎn)。

綜上所述，如果取材時(shí)將宮頸鱗狀上皮用盧戈氏碘溶液染色，正常鱗狀上著色為深棕色，鱗狀上皮病變時(shí)著色變淺，為淺黃色，就會對防止漏取有很大幫助。定期對診斷醫(yī)師進(jìn)行宮頸病變病理診斷知識的鞏固和培訓(xùn)，以便了解快速冷凍時(shí)宮頸切片鏡下特點(diǎn)并適時(shí)質(zhì)控，就可以一定程度上提高診斷符合率。針對不同組織用不同的冷凍切片機(jī)，可因組織不同設(shè)定相應(yīng)的溫度和時(shí)間，這也有助于組織制片后的最佳診斷效果。

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陳奎生，E-mail：chenksh2002@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.013

2016-06-25)