側(cè)臥位前方入路與后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果對(duì)比研究

段瑞行馮志強(qiáng)

側(cè)臥位前方入路與后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果對(duì)比研究

段瑞行1馮志強(qiáng)2

目的探討側(cè)臥位前方入路與后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床療效。方法選擇需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，隨機(jī)分為觀察組（n=60）與對(duì)照組（n=60），觀察組行側(cè)臥位前方入路手術(shù)，對(duì)照組行后外側(cè)入路手術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床行走時(shí)間、住院時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HHS）、平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角。結(jié)果觀察組患者切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組（P＜0.05），下床行走時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者HHS評(píng)分、平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者無(wú)脫位情況發(fā)生。對(duì)照組患者3例發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，占5%。結(jié)論直接前方入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換比較，具有出血少、疼痛輕、脫位發(fā)生率少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

直接前方入路；后外側(cè)入路；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplsty，THA）是治療老年髖部疾病主要方式[1-2]。THA術(shù)后假體脫位發(fā)生率較高，最高可達(dá)5%，二次手術(shù)后發(fā)生率更高，最高可達(dá)20%，THA術(shù)后發(fā)生的脫位主要為后脫位[3]，手術(shù)方法中后外側(cè)入路對(duì)軟組織、后方的肌肉造成的損傷可造成關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)，直接前方入路不切斷髖周?chē)∪饨M織，尤其后方軟組織無(wú)損傷，因此理論上脫位發(fā)生率較低。本研究中通過(guò)比較THA中實(shí)施前方入路與后外側(cè)入路兩種手術(shù)方式，旨在探討其對(duì)人工髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月-2016年10月我院收治需進(jìn)行THA患者120例，男56例，女64例，年齡48～81歲，平均年齡（59.1±2.9）歲。其中股骨頭缺血性壞死69例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎22例，股骨頸骨折21例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例。所有患者均未首次接受THA治療，且均未單側(cè)。BMI均低于30 kg/m2。排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、既往有腦梗死、腦血栓病史、感染性關(guān)節(jié)炎、Crow Ⅳ型脫位、需要使用特殊假體、強(qiáng)直髖等病史患者。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）疼痛評(píng)分超過(guò)3分。所有患者對(duì)手術(shù)方式均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例，兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用直接前方入路手術(shù)方式，術(shù)中取側(cè)臥位，自髂前上棘下及髂前上棘外2 cm處向遠(yuǎn)端做長(zhǎng)10 cm切口，中間切開(kāi)闊筋膜，與肌纖維分離，牽向外側(cè)，暴露Smith-peterson，切開(kāi)闊張肌、股直肌間筋膜，暴露股外側(cè)肌。將關(guān)節(jié)囊上方脂肪墊切除暴露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，分離內(nèi)側(cè)股骨頸，45°截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，去除周?chē)楣恰⒐晒菆A韌帶。暴露髖臼后用髖臼銼打磨至松質(zhì)骨面有血液滲出，試模后沖洗血液，以前傾角10°～15°、外展角40°～45°為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整角度合適后安裝臼杯，根據(jù)穩(wěn)定性選擇使用螺釘固定，安裝內(nèi)襯?；贾笊臁⑼庑?，單勾輔助，90°骨撬、直骨撬各一枚插入股骨近端。重復(fù)暴露股骨近端，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，擴(kuò)至合適大小，生理鹽水沖洗，股骨柄假體插入髓腔，壓配緊實(shí)后安裝股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)后檢查其穩(wěn)定性、屈伸活動(dòng)滿意度，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，經(jīng)引流管將20 ml的10%氨甲環(huán)酸注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔，逐層縫合。

1.2.2 對(duì)照組 采用后外側(cè)入路手術(shù)方式，術(shù)中取側(cè)臥位，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，長(zhǎng)約10 cm，切開(kāi)髂脛束，至大粗隆下方，鈍性剝離大粗隆，牽開(kāi)髂脛束、臀大肌，內(nèi)旋、屈曲下肢，暴露并切斷外旋肌群，操作注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。鈍性分離并暴露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)并切除部分后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，股骨頸截骨，取出股骨頭。髖臼打磨，至松質(zhì)骨滲血，選擇合適臼杯，以前傾角10°～15°、外展角40°～45°為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，安裝髖臼杯，根據(jù)穩(wěn)定性選擇使用螺釘固定，安裝內(nèi)襯?；贾珒?nèi)旋、屈曲，腳底向上，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，擴(kuò)至合適大小，用生理鹽水沖洗，股骨柄假體插入髓腔，壓配緊實(shí)后安裝股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)后檢查其穩(wěn)定性、屈伸活動(dòng)滿意度，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，經(jīng)引流管將20 ml的10%氨甲環(huán)酸注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 引流裝置術(shù)后48 h拔除，記錄引流量。術(shù)后預(yù)防感染，抗凝治療4周。術(shù)后指導(dǎo)行踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，拔管后使用助步器協(xié)助行走，并說(shuō)明鍛煉中需要注意的事項(xiàng)。術(shù)后2天髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。

1.3 療效評(píng)估

記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床行走時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后經(jīng)隨訪評(píng)定Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris Hip Score，HHS）評(píng)分、觀察平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較

觀察組患者切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組（P＜0.05），下次行走時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者隨訪資料比較

兩組患者HHS評(píng)分、平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者無(wú)脫位情況發(fā)生，對(duì)照組患者3例發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，占5%，經(jīng)二次手術(shù)后均復(fù)位；2例（3.3%）發(fā)生遲發(fā)型感染；1例（1.7%）發(fā)生假體周?chē)钦邸?/p>

3 討論

臨床應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)重建髖關(guān)節(jié)功能已超過(guò)40年，THA是治療老年股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖臼及股骨頭腫瘤、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的常用方法之一[4]。直接前方入路手術(shù)屬于髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路的一種，19世紀(jì)80年代即有學(xué)者提出髖關(guān)節(jié)手術(shù)前方入路術(shù)式，可稱(chēng)Hueter間隙入路[5]。直接前方入路是Sminthpeterson入路的改良術(shù)，由縫匠肌、闊筋膜張肌間的間隙進(jìn)入，對(duì)外展肌群不造成損害，較好地保留了髖臼后側(cè)的軟組織完整性。

脫位是THA術(shù)后的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能，對(duì)進(jìn)行二次手術(shù)造成一系列困難[6]。THA術(shù)后脫位的發(fā)生包括患者自身原因及醫(yī)源性因素導(dǎo)致。患者自身原因包括：高齡、肥胖、既往髖部疾病病史、接受過(guò)髖部手術(shù)等；醫(yī)源性因素包括：股骨頭假體直徑、手術(shù)入路、假體安放位置、外旋肌群破壞、周?chē)浗M織張力等。THA手術(shù)并發(fā)癥中脫位發(fā)生率較高，主要為后脫位，主要在患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收及內(nèi)旋動(dòng)作時(shí)發(fā)生，因此髖關(guān)節(jié)后方如果遭到破壞，可增大后脫位發(fā)生的危險(xiǎn)[7]。后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)需切除短外旋肌群中的梨狀肌、上孖肌、下孖肌等，使后方軟組織變薄，易發(fā)生THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)加固、修復(fù)，可大大降低后脫位的發(fā)生率。本研究中，觀察組患者無(wú)脫位情況發(fā)生，提示前方入路手術(shù)方式在早期預(yù)防脫位方面具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者可早期進(jìn)行較大程度髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋等動(dòng)作。同時(shí)前方入路對(duì)外展肌群中臀中肌等不造成破壞，對(duì)術(shù)后步態(tài)影響小。

直接前入路由肌間隙進(jìn)入，對(duì)肌肉、組織等損傷小，不破壞前方穩(wěn)定性，同時(shí)可減少術(shù)中出血量。觀察組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少，術(shù)后下次行走時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組。髖臼假體的理想位置為前傾角（15±10）°、外展角（45±10）°，該角度范圍內(nèi)脫位發(fā)生率較低。與后外側(cè)入路比較，前方入路髖臼假體植入時(shí)，可更加直觀、準(zhǔn)確的控制前傾角、外展角，因此發(fā)生脫位的幾率也較低[8]。本研究中，兩組患者平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角、HHS評(píng)分比較無(wú)明顯差異，因此，對(duì)于沒(méi)有后外側(cè)入路，前方入路可更加精準(zhǔn)安放假體。

表1 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 下床行走時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 60 120.4±9.8 11.6±3.0 202.1±53.2 89.6±21.2 2.3±0.8 4.6±1.7對(duì)照組 60 119.9±9.7 21.5±3.1 410.1±54.2 115.2±21.1 3.9±0.7 5.7±1.8t0.280 9 17.776 1 21.214 4 6.629 6 11.658 9 3.441 4P0.779 3 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 8

表2 兩組患者隨訪資料比較（±s）

表2 兩組患者隨訪資料比較（±s）

組別 例數(shù) HHS評(píng)分（分） 平均股骨頭假體直徑（mm） 髖臼前傾角（°） 髖臼外展角（°）觀察組 60 92.7±5.8 31.9±2.5 21.3±5.0 38.0±4.1對(duì)照組 60 91.8±5.7 32.1±2.4 20.7±5.1 37.9±5.2t0.857 3 0.447 0 0.650 7 0.117 0P9.393 0 0.655 7 0.516 5 0.907 1

綜上所述，THA術(shù)應(yīng)用前方入路具有出血少、切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可有效預(yù)防術(shù)后脫位的發(fā)生，同時(shí)需要注意的是，術(shù)者應(yīng)充分掌握手術(shù)技術(shù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

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Comparison of Direct Anterior Approach and Posterolateral Approach in Total Hip Arthroplasty

DUAN Ruihang1FENG Zhiqiang21 Department of Orthopedics, Pingyi County People’s Hospital, Pingyi Shandong 273399, China; 2 Department of Ultrasound

ObjectiveCompare the effect of direct anterior approach and posterolateral approach in total hip arthroplasty.Methods120 cases of primary THA were divided into the observation group (n=60) and the control group (n=60), the observation group were treated with direct anterior approach, the control group were treated with posterolateral approach, then the operation time, length of incision, amount of bleeding during operation, volume of drainage after the operation, time to get out of bed, the hospitalization time, HHS, femoral head prosthesis diameter, acetabular anteversion angle, abduction angle of acetabulum were contrasted between the two groups.ResultsThe length of incision, amount of bleeding during operation, volume of drainage after the operation, time to get out of bed, the hospitalization time in the observation group were lower than the control group (P＜0.05); There was no significantly difference in the operation time, HHS, femoral head prosthesis diameter, acetabular anteversion angle, abduction angle of acetabulum between two groups (P＞0.05). The observation group have no dislocation, the control group have 3 dislocation, accounted for 5%.ConclusionCompared with the posterolateral approach,the direct anterior approach in total hip arthroplasty had the advantages of less bleeding, less pain, anti dislocation ability and faster postoperative recovery.

direct anterior approach; posterolateral approach; total hip arthroplasty

R68

A

1674-9308（2017）03-0115-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.064

1 山東省平邑縣人民醫(yī)院骨科，山東 平邑 273399；2 超聲科